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    不同疾病中“陽(yáng)不入陰”的涵義辨析

    2023-01-02 01:08:30楊磊岳廣欣樊新榮
    環(huán)球中醫(yī)藥 2022年3期
    關(guān)鍵詞:循行腎陰涵義

    楊磊 岳廣欣 樊新榮

    “陽(yáng)不入陰”涵義現(xiàn)今不詳,目前尚缺乏關(guān)于其內(nèi)涵的系統(tǒng)研究,這在一定程度上限制了該理論的臨床應(yīng)用?!瓣?yáng)不入陰”自明清開始被廣泛使用,但多用來(lái)解釋不寐病機(jī),其與其他疾病的內(nèi)在聯(lián)系鮮少論及。通過(guò)在《中華醫(yī)典》檢索查閱,發(fā)現(xiàn)“陽(yáng)不入陰”除論述不寐外,還與厥逆、發(fā)熱、老人病等病癥密切相關(guān)。通過(guò)辨析“陽(yáng)不入陰”在上述疾病中的不同涵義,可進(jìn)一步明確“陽(yáng)不入陰”內(nèi)涵,正本清源;通過(guò)分析“陽(yáng)不入陰”在不同疾病中的涵義,可補(bǔ)充完善“陽(yáng)不入陰”的理論實(shí)質(zhì),拓寬“陽(yáng)不入陰”的臨床應(yīng)用。

    1 “陽(yáng)不入陰”在不寐中的涵義

    在中醫(yī)理論體系中,“陽(yáng)不入陰”多用來(lái)解釋不寐病機(jī)。《靈樞·大惑論》曰:“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽(yáng),留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿,陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹻盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣?!盵1]353“衛(wèi)氣不得入于陰”是“陽(yáng)不入陰”不寐病機(jī)涵義的最早表述。衛(wèi)氣在邪氣作用下,出入循行節(jié)律紊亂,于夜晚入陰之時(shí)不能入陰,衛(wèi)氣沒(méi)有按時(shí)入陰,獨(dú)留陽(yáng)分過(guò)久,因此陽(yáng)蹺脈脈氣充盛,陽(yáng)氣有余,陰氣不足,陰陽(yáng)不交,故而不寐。因此,《醫(yī)燈緒焰》總結(jié)道:“陰陽(yáng)之氣偏盛,不相和諧,陽(yáng)不得入陰,故不暝不寐。服此(內(nèi)經(jīng)半夏湯)陰陽(yáng)通,臥可立至……亦治痰氣阻塞,陽(yáng)不入陰,成上證?!盵2]自此,“陽(yáng)不入陰”多用來(lái)概括不寐病機(jī)。如《和緩遺風(fēng)》云:“少寐者,陽(yáng)不入陰之朕兆?!盵3]《醫(yī)宗金鑒》曰:“不得臥者,陽(yáng)不入陰?!盵4]

    吳鞠通《溫病條辨》中曰:“衛(wèi)氣留于陽(yáng)……不得入于陰……可為一切不寐之總綱?!盵5]基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“衛(wèi)氣不得入于陰”的相關(guān)論述,可將“陽(yáng)不入陰”在不寐中的涵義分營(yíng)衛(wèi)循行節(jié)律紊亂、陽(yáng)蹺脈盛和陰虛陽(yáng)越三個(gè)方面。

    1.1 營(yíng)衛(wèi)循行節(jié)律紊亂

    “陽(yáng)不入陰”在不寐中的涵義之一為營(yíng)衛(wèi)循行節(jié)律紊亂?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“衛(wèi)氣不得入于陰”的不寐論述直接反映著營(yíng)衛(wèi)循行對(duì)睡眠的重要作用?!靶l(wèi)氣出入于經(jīng)絡(luò)則寤寐分”,衛(wèi)氣白天行于陽(yáng)經(jīng),夜晚入循陰經(jīng),營(yíng)衛(wèi)循行不失其常,則晝精夜暝,寤寐有司。當(dāng)衛(wèi)氣在邪氣作用下夜晚不能入陰,獨(dú)留于陽(yáng)時(shí),營(yíng)衛(wèi)循行節(jié)律紊亂,衛(wèi)陽(yáng)浮越在外,不入營(yíng)陰,陽(yáng)不入陰,則導(dǎo)致不寐。故《和緩遺風(fēng)》總結(jié)道:“少寐者,責(zé)之營(yíng)衛(wèi)循環(huán)有偏?!盵3]

    1.2 陽(yáng)蹺脈盛

    “陽(yáng)不入陰”在不寐中的涵義之一為陽(yáng)蹺脈盛?!睹}簡(jiǎn)補(bǔ)義》云:“觀《內(nèi)經(jīng)》論夜不能寐,陽(yáng)不入陰必歸于二蹺。”[6]陽(yáng)蹺、陰蹺脈參與著人體的睡眠—覺(jué)醒機(jī)制。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》相關(guān)蹺脈論述[1]109,328-330,122,陰、陽(yáng)蹺脈是衛(wèi)氣由陽(yáng)入陰,由陰出陽(yáng)的關(guān)鍵。覺(jué)醒時(shí)衛(wèi)氣由陰蹺脈由陰出陽(yáng),進(jìn)入足太陽(yáng)經(jīng)開始循手、足三陽(yáng)經(jīng)循環(huán),睡眠時(shí)衛(wèi)氣由陽(yáng)蹺脈由陽(yáng)入陰,進(jìn)入足少陰腎經(jīng)開始循五臟循行。且陰蹺、陽(yáng)蹺脈交會(huì)在目?jī)?nèi)眥,因此蹺脈的盛衰決定著眼目的開闔。當(dāng)營(yíng)衛(wèi)循行紊亂,衛(wèi)氣獨(dú)行在外,滯留于陽(yáng)時(shí),進(jìn)而會(huì)影響陽(yáng)蹺脈的盛衰,陽(yáng)蹺脈盛,衛(wèi)氣不能入陰,陽(yáng)不入陰,故目不合則不寐。故《靈樞·大惑論》曰:“陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹻盛……故目不瞑。”[1]353

    1.3 陰虛陽(yáng)越

    “陽(yáng)不入陰”在不寐中的涵義之一為陰虛陽(yáng)越?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》中諸多寤寐論述均不越陰陽(yáng)。如《靈樞·寒熱病》曰:“陽(yáng)氣盛則瞋目,陰氣盛則瞑目。”[1]122《靈樞·口問(wèn)》曰:“陽(yáng)氣盡,陰氣盛,則目暝;陰氣盡,而陽(yáng)氣盛,則寤矣?!盵1]149《靈樞·邪客》更是詳細(xì)論述不寐的陰陽(yáng)虛實(shí),“衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外……不得入于陰,陰虛,故目不瞑”[1]297。可見陰虛是“陽(yáng)不入陰”導(dǎo)致不寐的主要病機(jī)。

    清代葉天士基于此認(rèn)識(shí)進(jìn)行發(fā)揮,認(rèn)為人到中年,腎元先損,若操持太過(guò),一可煩勞則張,陽(yáng)上升動(dòng);二可肝血暗耗,肝腎同源,腎陰不足,虛陽(yáng)上越,均可導(dǎo)致腎中陰陽(yáng)失衡,陰虛陽(yáng)越,陽(yáng)不入陰,引起不寐。故治療不寐在養(yǎng)陰益腎的同時(shí),要注意引陽(yáng)入陰,可在養(yǎng)陰藥中佐以苦降,引陽(yáng)下歸[7]。對(duì)于產(chǎn)后不寐,葉氏認(rèn)為產(chǎn)后大量失血,陰傷無(wú)力系陽(yáng),陰虛陽(yáng)浮,陽(yáng)不入陰,故睡臥不安[8]。

    值得一提的是,《黃帝內(nèi)經(jīng)》與葉天士的“陽(yáng)不入陰”陰虛涵義存在著相反的因果關(guān)系?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》中的“陰虛”重在果,是以“衛(wèi)氣行于陽(yáng),不得入于陰”為前提,所導(dǎo)致的陰臟、陰經(jīng)和陰蹺脈的虧虛;而葉天士認(rèn)為的“陰虛”重在因,是由亡血或精損引起的陰虛,進(jìn)而陰陽(yáng)互根,使得無(wú)根之陽(yáng)不能內(nèi)返,浮越于外,陽(yáng)不入陰,引起不寐。

    1.4 心腎不交

    “陽(yáng)不入陰”在臟腑辨證中,逐漸延伸出了心腎不交的涵義。《程杏軒醫(yī)案》曰:“請(qǐng)以不寐言之,人知其為心病,而不知其為腎病也。心雖為神舍,而坎離尤貴交通。越人以陽(yáng)不入陰,令人不寐,豈非水火未濟(jì),坎離失交之故乎?!盵9]一般認(rèn)為,陽(yáng)為火,陰為水,心屬火,腎屬水,故“陽(yáng)不入陰”意為水火失濟(jì),坎離不通,心腎不交。心腎為水火根基,陰陽(yáng)窟宅,《馮氏錦囊秘錄》曰:“人之神,寤則棲心,寐則歸腎,故寐者,心神棲歸于腎舍也?!盵10]夜晚入睡時(shí),神由心入腎,心腎交通,陰陽(yáng)和合,故以成寐。若心腎不交,陽(yáng)不入陰,則不能成寐,故《辨證錄》曰:“心氣入腎……不敢入,故不寐?!盵11]張仲景在《傷寒雜病論》中首載治療心腎不交的黃連阿膠湯證,成為臨床不寐診治的經(jīng)典方。張仲景認(rèn)為心火不能下入腎水,腎水不能上濟(jì)心火,水火不濟(jì),陰陽(yáng)不交,少陰熱化,故用黃連、黃芩苦寒直折,芍藥苦平降之,又添雞子黃補(bǔ)離中之氣,阿膠益坎中之精,諸藥配伍可使血肉有情之品交媾其水火,則水火既濟(jì),陰陽(yáng)相交。

    2 “陽(yáng)不入陰”在厥逆中的涵義為陰陽(yáng)二氣不相順接

    “陽(yáng)不入陰”在厥逆中的涵義為陰陽(yáng)二氣不相順接?!额惤?jīng)》曰:“陰不入陽(yáng),故其盛在胃。陽(yáng)不入陰,故太陰細(xì)微。病名曰厥者,陰陽(yáng)皆逆也?!盵12]444厥,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有系統(tǒng)論述。有學(xué)者認(rèn)為,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“厥”的涵義為因氣虛,衛(wèi)氣無(wú)法循常道循行,衛(wèi)氣發(fā)生逆亂部位的不同,會(huì)導(dǎo)致癥狀的不同[13]。陽(yáng)氣虛于下,衛(wèi)氣不能滲營(yíng)于相應(yīng)經(jīng)絡(luò),故手足皆寒;醉酒傷陰,精竭陰損,陰氣衰于下,四肢經(jīng)絡(luò)不能濡養(yǎng),故手足皆熱。因此《素問(wèn)·厥論篇》曰:“陽(yáng)氣衰于下,則為寒厥;陰氣衰于下,則為熱厥。”對(duì)于十二經(jīng)脈之厥而言,衛(wèi)氣行于陽(yáng)分不得入陰,足三陽(yáng)經(jīng)脈循行部位發(fā)生病變,會(huì)導(dǎo)致三陽(yáng)之厥;衛(wèi)氣行于陰分不出,臟腑之氣郁積不舒,相應(yīng)經(jīng)脈發(fā)生病變,會(huì)導(dǎo)致三陰之厥[13]。因此《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“厥”的涵義蘊(yùn)含著氣虛,衛(wèi)氣循行失常,陰陽(yáng)二氣逆亂,不相順接之意。張仲景因此總結(jié)道:“凡厥者,陰陽(yáng)氣不相順接,便為厥。”[14]

    《類經(jīng)》中厥逆之證表現(xiàn)為“五有余,二不足”癥候?!拔逵杏唷奔瓷頍崛缣俊㈩i膺如格、人迎躁盛、喘息、氣逆等癥;“二不足”即癃而一日數(shù)十溲、太陰脈細(xì)微如發(fā)[12]443-444。因胃主肌肉,故身熱如炭;因足陽(yáng)明胃經(jīng)循行沿喉嚨入缺盆下膈,故頸膺部位上下不通;人迎穴為胃經(jīng)主穴,足陽(yáng)明動(dòng)脈在結(jié)喉兩側(cè),故人迎躁盛。此三癥為熱邪熾盛陽(yáng)明(胃)之候,故曰:“其盛在胃。”喘息、氣逆為邪犯肺之癥,熱邪壅塞在胃,而癥狀卻在肺,故曰:“其盛在胃,頗在肺。”以上五癥為邪氣有余之故;而癃病一日數(shù)次、太陰脈(兩手寸口之脈)微,為正氣不足表現(xiàn)。因此厥證為外見邪氣有余,內(nèi)屬正氣不足的“陽(yáng)證陰脈”之候,陰陽(yáng)不相順接,二者皆逆,陰不入陽(yáng),陽(yáng)盛,多“盛在胃,頗在肺”;陽(yáng)不入陰,陰虛,故“病在太陰”“太陰細(xì)微”。治療上不可只瀉邪治表,也不可只補(bǔ)虛救里。

    綜上,“陽(yáng)不入陰”與厥逆病證內(nèi)在相關(guān)。其一蘊(yùn)含著陰陽(yáng)二氣的不相順接,會(huì)導(dǎo)致厥逆的發(fā)生;其二引發(fā)“五有余,二不足”的厥逆癥狀,陽(yáng)不入陰,陰虛,故“病在太陰”。

    3 “陽(yáng)不入陰”在發(fā)熱中的涵義

    傷寒大家李克紹先生認(rèn)為,“陽(yáng)不入陰”必有身熱特征,“發(fā)熱就是陽(yáng)不歸陰”[15]?!瓣?yáng)不入陰”在發(fā)熱中的涵義,古代醫(yī)家多從氣血角度和臟腑角度進(jìn)行認(rèn)識(shí)。

    3.1 氣浮蒸血

    在氣血角度,“陽(yáng)不入陰”在發(fā)熱中的涵義為氣浮蒸血?!夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩唬骸叭松黻庩?yáng)和則無(wú)熱,陰陽(yáng)不和則發(fā)熱?!盵16]陰陽(yáng)在發(fā)熱中可具體為氣與血?!侗静輪?wèn)答》云:“夫氣屬陽(yáng),血屬陰,瘀血阻氣則陽(yáng)不入陰……宜破其血,使氣得入于血中則不壅熱?!盵17]氣血是人身根本,《血證論》云:“人之一身,不外陰陽(yáng),而陰陽(yáng)二字,即是水火,水火二字,即是氣血?!盵18]73氣為陽(yáng),血為陰,陰陽(yáng)和合的關(guān)鍵在于氣血的調(diào)和。當(dāng)瘀血作為病理因素影響了氣血之間的平衡關(guān)系,瘀血阻氣,氣血不和,氣不入血,陽(yáng)不入陰,陰陽(yáng)失衡,氣浮在外蒸騰血液,故壅熱汗出,熱勢(shì)不退。治療可用桃仁、丹皮或大黃蟄蟲丸、溫經(jīng)湯破血通氣,祛除瘀血,則壅熱自解[17]。

    3.2 腎陰不足,真陽(yáng)外浮

    在臟腑角度,“陽(yáng)不入陰”在發(fā)熱中的涵義為腎陰不足,真陽(yáng)外浮?!堆C論·發(fā)熱》云:“若腎陰不足,真陽(yáng)外浮,發(fā)熱喘促者,是為陰不戀陽(yáng),陽(yáng)不入陰。”[18]128發(fā)熱分虛實(shí),虛證除血虛、水虛發(fā)熱外,尚有腎陰虧損于內(nèi),腎陽(yáng)浮越于外的發(fā)熱。腎為水火之宅,內(nèi)寓真陰真陽(yáng)。當(dāng)腎陰不足,無(wú)力制陽(yáng)時(shí),陰虛不能戀陽(yáng),真陽(yáng)無(wú)所依附,浮越于外,陰陽(yáng)不相維系,陽(yáng)不入陰,機(jī)體一派熱象,可用二加龍骨湯加五味子、麥冬、阿膠滋陰潛陽(yáng),從陰引陽(yáng)[18]128。

    4 “陽(yáng)不入陰”在老人病中的涵義為腎水虧損,真火裸露

    “陽(yáng)不入陰”在老人病中的涵義為腎水虧損,真火裸露?!睹}義簡(jiǎn)摩》曰:“高年之人,腎水已虧,真火易露……故收攝腎氣者,老人之先務(wù)也。用藥須知引陰引陽(yáng)之法。陽(yáng)不入陰者,用七分陽(yáng)藥,三分陰藥,而夜服,從陰以引其陽(yáng)?!盵19]腎中之火是老人的性命之根。“高年人惟恐無(wú)火,無(wú)火則運(yùn)化艱而易老”“有火則精神健而難老”,腎中之火維系著人體的生長(zhǎng)壯老已,為真火元陽(yáng),故不可輕易裸露。葉天士云:“腎為根本……水中有火,為生生化育。惟藏蓄不露,斯永年無(wú)病。”[20]真火蓄藏于腎中,本于其位,是疾病不生的根本。而年老之人,腎精漸衰,陰氣自半,腎陰虧損,水淺不養(yǎng)龍,陰不斂陽(yáng),腎陽(yáng)浮越,顯露于外,真火裸露,難以蓄藏,一旦遇邪,則較為危急。故治老人病尤要治腎,收攝腎氣,引火歸原。具體可調(diào)和腎中陰陽(yáng),夜服三分陰藥,七分陽(yáng)藥,引陽(yáng)入陰。

    “陽(yáng)不入陰”與老人病的內(nèi)在聯(lián)系,固然在于腎陰虧損,真火裸露,陽(yáng)不入陰。但其中更具臨床意義的是周學(xué)海重視氣機(jī)升降,主張引陽(yáng)引陰(或引陽(yáng)入陰,或引陰至陽(yáng)),且晝夜分方。如楊栗山的升降散,吳鞠通的宣清導(dǎo)濁湯,均受周啟發(fā)[21]。梁君昭[22]遵晝夜分方原則治療頑固性失眠,晝服升麻、茶葉助陽(yáng)出陰,夜服六味地黃丸配伍安神之品引陽(yáng)入陰,體現(xiàn)晝夜分方之則對(duì)疾病的具體指導(dǎo)。

    5 小結(jié)

    綜上所述,與“陽(yáng)不入陰”相關(guān)的疾病有不寐、厥逆、發(fā)熱、老人病,引申出的治法為引陽(yáng)引陰,重視升降。在不寐中,“陽(yáng)不入陰”基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》所延伸出的涵義為營(yíng)衛(wèi)循行節(jié)律紊亂、陽(yáng)蹺脈盛和陰虛陽(yáng)越,在臟腑辨證中為心腎不交;在厥逆中,“陽(yáng)不入陰”涵義為陰陽(yáng)二氣不相順接,并引發(fā)“五有余,二不足”的厥逆癥狀;在發(fā)熱中,“陽(yáng)不入陰”從氣血角度涵義為氣浮蒸血,從臟腑角度涵義為腎陰不足,真陽(yáng)外??;在老人病中,“陽(yáng)不入陰”涵義為腎水虧損,真火裸露,并引申出引陽(yáng)引陰,重視氣機(jī)升降的治則。

    縱觀“陽(yáng)不入陰”的臨床應(yīng)用,古今較多論及的是其與不寐病證的聯(lián)系,“陽(yáng)不入陰”對(duì)其他疾病的影響作用鮮少涉及。理論的完整性更有助于繼承與發(fā)揚(yáng),“陽(yáng)不入陰”的系統(tǒng)研究還需進(jìn)一步建立與完善。本研究立足于《中華醫(yī)典》中“陽(yáng)不入陰”在不同疾病中的涵義辨析,得出“陽(yáng)不入陰”除指不寐外,還與厥逆、發(fā)熱、老人病等病癥密切相關(guān),且其中涵義各不相同。希望通過(guò)本文視角,“陽(yáng)不入陰”的涵義闡發(fā)可以得到進(jìn)一步研究。

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