周平安教授以平為期治療婦女更年期綜合征經(jīng)驗

李陽 劉肇恒 吳志松 郝慶勛 王域辰 焦揚

更年期綜合征是指婦女在絕經(jīng)前后由于卵巢功能衰退引起的一系列以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主，伴有神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群，又稱“圍絕經(jīng)期綜合征”“絕經(jīng)期綜合征”，一般見于 45～55歲的女性[1]。臨床以月經(jīng)改變、潮熱、汗出為特征性表現(xiàn)，若不及時干預(yù)，日久易引發(fā)心腦血管病、骨質(zhì)疏松、阿爾茨海默病等疾病，嚴(yán)重影響著女性身心健康及生活質(zhì)量。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以激素替代療法為主，補充外源性雌孕激素以改善臨床癥狀，但長期使用有增加子宮內(nèi)膜癌和乳腺癌發(fā)生的風(fēng)險，故臨床應(yīng)用多有局限性[2]。

周平安教授(1939-2017)是我國著名呼吸、熱病、疑難病專家，首都國醫(yī)名師，從醫(yī)50余載，對更年期綜合征及其他婦科疾病的治療有著獨到的見解和豐富的臨床經(jīng)驗，在臨床上取得顯著療效。現(xiàn)將周教授治療更年期綜合征的經(jīng)驗總結(jié)如下，為臨床治療提供參考。

1 腎精虧虛，陰陽失衡，五臟不安為主要病機(jī)

受限于人類平均壽命的不足，20世紀(jì)30年代之前，婦女絕經(jīng)現(xiàn)象處于被忽略的狀態(tài)，絕經(jīng)相關(guān)問題也并不普遍[3]，并且由于更年期綜合征癥狀復(fù)雜多樣，古代中醫(yī)典籍對該病并無明確認(rèn)識，常依據(jù)癥狀散在見于“老年血崩”“崩漏”“不寐”“郁證”“心悸”等病證中。至近代隨著人類壽命的延長，中西方醫(yī)學(xué)才開始認(rèn)識到更年期婦女的身心健康問題。西醫(yī)學(xué)先后提出“更年期”“圍絕經(jīng)期”“絕經(jīng)期”的認(rèn)識觀點，中醫(yī)方面由成都中醫(yī)藥大學(xué)于1964年首次提出“經(jīng)斷前后諸癥”[4]，后于1980年更名“絕經(jīng)前后諸癥”，該病病名才得以統(tǒng)一。由于發(fā)病機(jī)制不詳，命名也僅局限于對該病發(fā)生的特殊年齡段的認(rèn)識，中醫(yī)各家在辨證用藥上仍是“證出多門”。肖承悰從婦女的生理病理特點出發(fā)，認(rèn)為該病主要病機(jī)是肝腎陰虛、心腎不交，自擬經(jīng)驗方強調(diào)心肝腎三臟同治，并且重視心理疏導(dǎo)與藥物治療的結(jié)合[5]。史大卓認(rèn)識到本病發(fā)展后期最常見肝郁、肝陽上亢的情志諸癥，認(rèn)為本病“腎虛為本，其標(biāo)在肝”，重視疏肝之法，善用小柴胡湯[6]。柴松巖注重女性妊娠生育及經(jīng)血對陰血的耗損，治療上以滋養(yǎng)腎陰為主[7]。王小云認(rèn)為婦女更年期情志異常是造成臟傷形傷的重要因素，臨床主張“以情勝情”的心理療法[8]。綜觀各醫(yī)家對該病病機(jī)及治法的認(rèn)識，結(jié)合《素問·上古天真論篇》所述女子“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，該病“腎虛為本”的病機(jī)認(rèn)識已達(dá)成一致，且都重視解決婦女更年期前后的情志癥狀，只是治法各有不同。

周平安教授認(rèn)為更年期前后突出的情志失調(diào)癥狀，如情緒波動大或不能自我控制、激動易怒、焦慮不安，或情緒低落、抑郁、記憶力下降[9]，同仲景于《金匱要略》中所述“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作”不謀而合，結(jié)合該病發(fā)生特有的年齡特點，主張以“更年期臟躁”為名認(rèn)識更年期綜合征。仲景原文只描述了婦女情志為病的相關(guān)癥狀，并未對此病的病因病機(jī)進(jìn)行闡述，現(xiàn)代醫(yī)家因心具有主神明之功，多認(rèn)為情志病主因心的功能失常引起。而周老依《靈樞·衛(wèi)氣》所述“神生于五臟，舍于五臟”的觀點，認(rèn)為五臟分主五志，各臟在生理、病理上既然相互聯(lián)系、相互影響，那所主之情志也必然相互影響。因此，任何一個或多個臟腑功能失常都會導(dǎo)致五臟俱病，而生“臟躁”，在臨床診療中需抓住疾病的主要矛盾以分臟論治，靈活用藥。

在對更年期臟躁的病機(jī)認(rèn)識上，周老主張需首先把握疾病的本質(zhì)，基于疾病的主要矛盾來看待證的變動[10]。七七之年腎精漸虛是婦人正常的生理改變，而腎在諸臟中又具有主導(dǎo)地位。腎藏生殖之精，主骨生髓，髓化生血濡養(yǎng)五臟；腎藏五臟六腑之精而化生腎氣，腎氣化生腎陰腎陽以主一身之陰陽。更年期前后腎精漸衰，化血乏源，腎陰腎陽虧虛，陰陽易于失衡為病。若腎之精血虧虛，陰陽失調(diào)，并累及其余諸臟，致使五臟失濡，陰陽不平，各臟所主之情志躁動不安，則發(fā)為本病。如腎水不足，心神失養(yǎng)常致抑郁、情緒低落、悲傷欲哭等；心腎不交，心火偏亢則致焦慮不安、心悸心煩、失眠多夢等；水不涵木，腎虛肝郁見兩脅不舒、胸悶善太息、煩躁易怒等。

2 辨病為綱以認(rèn)識諸癥

除外情志不舒見癥，臨床上本病還常見多變的軀體癥狀，如月經(jīng)期量色質(zhì)異常、頭痛、眩暈、失眠、耳鳴、心悸等，這些使得本病在辨證用藥上頗有困難。而周老以辨病為綱，基于對疾病整體發(fā)病規(guī)律的認(rèn)識，靈活詮釋本病復(fù)雜的個體性、階段性癥狀。本病既以腎精虧虛、陰陽失衡、病及五臟為基本病機(jī)，則其余諸癥的發(fā)生、發(fā)展、變化必受這一病理改變的制約和影響。

2.1 陰陽不平，百癥肇始

由于腎精漸虛，腎主一身陰陽之功漸弱，致使更年期婦女五臟陰陽不平，情志難安。人體是以五臟為中心的統(tǒng)一整體，五臟生克制化若處于“陰平陽秘”的有序狀態(tài)，人體即可在動態(tài)平衡中維護(hù)正常的生命活動。五臟既已陰陽失平，則百癥肇始。受內(nèi)外環(huán)境的影響，個體體質(zhì)陰陽偏勝偏衰的不同，諸癥表現(xiàn)或陰虛火旺，或陽虛內(nèi)寒，變化不一。

由于婦女一生中所經(jīng)歷之經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理過程都是以陰血為物質(zhì)基礎(chǔ)，易損陰血，加之更年期腎精不足生理改變，故最常見陰虛諸癥。腎本屬水，虛則熱矣，若陰虛火旺，虛陽外浮則見五心煩熱、潮熱、汗出等，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的血管舒縮癥狀相符，是雌激素減低的特征性癥狀。陰血虧虛，在上不能濡養(yǎng)清竅頭目則見頭暈頭痛、眩暈耳鳴等，在下不能充盈沖任胞宮，則見月經(jīng)后期、量少色暗，甚則閉經(jīng)。若素體陽虛，復(fù)加七七之年的虛損改變，則見腎陽虛諸癥如腰膝冷痛、畏寒肢冷、五更泄瀉等。若調(diào)攝不當(dāng)，病程遷延日久，陰損及陽，陽損及陰，腎陰陽俱虛，則見時而畏寒怕冷、時而煩熱汗出等寒熱交錯之癥。

2.2 氣血不和，變化百癥

依唐容川《血證論》所述：“人之一身，不外陰陽，而陰陽二字即是水火，水火二字即是氣血?！标庩柌黄匠Ｖ職庋Ш停侔Y乃變化而生。

腎精漸衰，陰血暗耗使得婦女在更年期常見血虛諸癥，而氣隨血生，虛損甚者或氣血俱虛發(fā)病。此外，因女性在絕經(jīng)前后特殊的生理心理特點，臨床還常見本虛標(biāo)實的證候，主要為氣滯和血瘀。女性多怯懦好靜，易傷于七情，而絕經(jīng)前后精血虧虛，血不養(yǎng)神，神失所主，更易出現(xiàn)情志異常。七情所傷，首為氣病，氣機(jī)不通，氣滯為病，沖任不暢，可見月經(jīng)后期、痛經(jīng)、閉經(jīng)、胸脅、乳房脹痛，痛無定處等癥。氣為血帥，血賴氣行，氣機(jī)不暢，或氣虛無力行血而瘀，或氣滯血行不暢而瘀。若瘀阻沖任，經(jīng)隧不通則見痛經(jīng)，色黯有塊，月經(jīng)后期，月經(jīng)量少，甚則閉經(jīng)；若血不循經(jīng)則見崩漏；若瘀血與痰濕互結(jié)則成癥瘕。瘀血這一病理因素的產(chǎn)生，常使更年期綜合征病情呈逐漸加重趨勢。

3 調(diào)整陰陽，以平為期為主要治法

更年期綜合征的發(fā)生總是基于女子七七之年腎精漸衰這一無法避免的生理變化，腎虛陰陽失衡，病及五臟，五臟情志不安發(fā)為更年期臟躁，若一身陰陽氣血失衡，則見百癥。依“虛則補之”的治療原則，“補腎”之法已是更年期綜合征公認(rèn)的治療大法。在補腎之法的應(yīng)用上，周老認(rèn)為機(jī)體腎衰的病理改變是不可逆轉(zhuǎn)的，補益之法的使用應(yīng)著重于改善患者因腎虛陰陽失調(diào)而產(chǎn)生的一系列精神及軀體癥狀，使患者平穩(wěn)度過這一生理轉(zhuǎn)型期。且“至虛有盛候”，本病在臨床上常見氣滯、血瘀等標(biāo)實證候，過用補益之品會滋膩礙邪，加重病情。周老主張依《黃帝內(nèi)經(jīng)》“以平為期”的治療理念，斟酌陰陽之虛實，以平補之法糾腎陰腎陽的偏衰，調(diào)平為要，恢復(fù)機(jī)體功能的正常。

周老依癥狀借鑒仲景“臟躁”的病名認(rèn)識，而仲景用藥主要是考慮到當(dāng)時低下的生產(chǎn)力水平，脾胃生化乏源致使五臟失濡，情志不安，故用甘麥大棗湯補益心脾氣血。而今社會環(huán)境及飲食營養(yǎng)已改變，更年期臟躁亦發(fā)病在腎，此方顯然已不對證?；趯Ρ静〔C(jī)的認(rèn)識及多年臨床經(jīng)驗總結(jié)，周老善合用二仙湯與四物湯為基礎(chǔ)方加減用藥，寓調(diào)平陰陽于補益之法中，并調(diào)養(yǎng)氣血使其條達(dá)，共致平和，安臟除躁。

周老借鑒張伯訥教授所創(chuàng)二仙湯的制方理念，取仙茅壯腎中之陽，仙靈脾滋腎中之陰，巴戟天強陰益精，壯陽與滋陰并舉，共補腎精不足。針對絕經(jīng)前后臨床最常見的陰虛內(nèi)熱諸癥，亦遵二仙湯制方選藥知母、黃柏，但為了引藥入腎，增強藥性作用，周老常用鹽制知、柏以滋陰降火。此外，根據(jù)個體陰陽盛衰不同，周老常酌情使用女貞子、菟絲子、旱蓮草、桑寄生、枸杞子、杜仲、川斷、鹿角膠等補腎填精之品，進(jìn)一步調(diào)平腎中陰陽的偏衰，以期恢復(fù)全身臟腑的陰陽平衡。

而在溫養(yǎng)腎精、苦泄相火的基礎(chǔ)上，基于對疾病血虛為主，氣血失和的病機(jī)認(rèn)識，周老亦配伍“婦科養(yǎng)血第一方”四物湯以養(yǎng)血補虛、調(diào)和氣血，組成了治療更年期綜合征的經(jīng)驗方：仙茅10 g、仙靈脾10 g、巴戟天10 g、鹽黃柏10 g、鹽知母10 g、熟地15 g、生地15 g、當(dāng)歸10 g、白芍15 g、川芎15 g。方中熟地味厚滋膩，益精生血，常與等量生地合用以防滋膩；當(dāng)歸有“補血圣藥”之稱，亦可和血調(diào)經(jīng)；白芍酸甘，養(yǎng)血斂陰；川芎辛散溫通，乃“血中氣藥”，佐之使氣血補而不滯?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明，二仙湯可通過促進(jìn)自身性腺分泌性激素[11]，四物湯可通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸以有效改善更年期諸多不適癥狀[12]。

在調(diào)整氣血盛衰方面，若血虛及氣、氣血兩虛，周老善用黃芪以補氣，與當(dāng)歸相配取當(dāng)歸補血湯之意。此外常酌情使用黨參、炒白術(shù)、炙甘草、大棗等補氣之品。若見氣機(jī)郁滯，周老常用香附合川芎，取六郁散之意以調(diào)氣血。若氣病及血，郁滯甚者，常加用郁金。瘀血作為疾病進(jìn)展的影響因素，周老主張常規(guī)使用活血之品，但為防耗氣動血，需取作用柔和的活血藥，如赤芍、丹參、益母草、澤蘭、牛膝、桃仁、紅花、生蒲黃、五靈脂等。其中常選赤芍、白芍等量合用，白芍補而收，赤芍散而瀉，斂散結(jié)合，使得化瘀不傷正?！秼D人明理論》中稱“一味丹參，功同四物”，丹參作為經(jīng)產(chǎn)病要藥，祛瘀生新之力顯著，常選之與赤芍合用以活血調(diào)經(jīng)。若瘀滯較重，則選功效較強的桃仁、紅花，合桃紅四物湯之意，以祛瘀血、生新血、調(diào)暢氣機(jī)。此外，若血瘀不通致痛經(jīng)，周老選用失笑散以活血化瘀止痛。若痰瘀互結(jié)見癥瘕，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說子宮肌瘤、乳腺增生等病，選用桂枝茯苓丸以活血消癥。

4 驗案舉隅

案一：患者，女，43歲，2011年3月4日初診。患者訴月經(jīng)不調(diào)2年余，月經(jīng)后期，2～3月一行，經(jīng)量少，色淡，情志抑郁，失眠，醒后入睡困難，時有烘熱汗出。半月前受情志刺激后出現(xiàn)斑禿，失眠加重，烘熱汗出頻發(fā)。面色萎黃，舌淡苔白，脈細(xì)數(shù)。處方：當(dāng)歸15 g、白芍15 g、赤芍15 g、川芎15 g、柴胡10 g、茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、仙茅10 g、仙靈脾10 g、巴戟天10 g、女貞子15 g、菟絲子10 g、香附10 g、郁金10 g、鹽知母10 g、鹽黃柏10 g、酸棗仁30 g、合歡皮30 g，14劑，水煎服，日1劑?；颊咭员痉郊訙p治療3月后，病情緩解明顯。

按 患者更年期女性，腎精虧虛，平衡陰陽之功漸弱，病及五臟，故見情志異常、月經(jīng)改變及一系列陰陽失調(diào)見癥，受情志刺激，肝氣郁結(jié)，氣血陰陽失衡加劇?；颊呱嗟Π祝}細(xì)數(shù)，辨證為精虧血少，陰虛火旺，治當(dāng)以二仙湯合四物湯補腎養(yǎng)血，滋陰清熱，平調(diào)陰陽，安臟除躁。配伍女貞子、菟絲子糾腎陰之偏衰，茯苓、炒白術(shù)補氣以養(yǎng)血。因氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，精血不能上濡頭皮所致的斑禿，需加用理氣活血之品。柴胡、香附取柴胡疏肝散之意以疏肝理氣，郁金行氣活血，赤白芍?jǐn)可⑾嗪匣鰷?，諸藥相合共調(diào)陰陽，以平為期。并佐酸棗仁、合歡皮養(yǎng)心解郁安神。

案二：患者，女，50歲，2011年1月4日初診。患者訴月經(jīng)不調(diào)5年余，既往子宮肌瘤、宮頸囊腫病史，現(xiàn)月經(jīng)后期，2～4月1行，月經(jīng)量少色暗，有血塊，行經(jīng)前小腹疼痛。雙下肢輕度水腫，平素情緒波動大，或悲傷欲哭，或急躁易怒，時有烘熱汗出，口干眼干，晨起口苦。舌淡暗，苔白膩，脈沉細(xì)。處方：生黃芪30 g、當(dāng)歸15 g、熟地15 g、川芎15 g、赤芍15 g、仙靈脾10 g、仙茅10 g、巴戟天10 g、益母草20 g、澤蘭15 g、桂枝10 g、茯苓15 g、女貞子15 g、菟絲子15 g、生甘草5 g、鹽知母6 g、鹽黃柏6 g，14劑，水煎服，日1劑。患者以本方加減治療1月后水腫消退，連服4月，諸癥好轉(zhuǎn)。

按 患者七七之年，腎精漸衰，陰血暗耗，五臟失濡，情志不安，血虛及氣，無力行血而瘀阻胞宮，故見月經(jīng)后期、情志異常及癥瘕征象。經(jīng)水閉阻日久則必氣滯，氣滯則水停，故見雙下肢水腫。結(jié)合舌脈，患者本虛為主，精虧血少，伴見血瘀水停的標(biāo)實證候，治療需在補腎養(yǎng)血、調(diào)平陰陽的基礎(chǔ)上加以活血利水。以二仙湯合四物湯為基礎(chǔ)方，加生黃芪補氣利水消腫，益母草、澤蘭、赤芍活血利水，桂枝、茯苓活血消癥。

5 小結(jié)

周平安教授以“更年期臟躁”為名認(rèn)識更年期綜合征，認(rèn)為腎虛為本，陰陽失衡，病及五臟，情志躁動，而陰陽氣血失調(diào)也導(dǎo)致該病見癥復(fù)雜多樣。依“以平為期”的治療理念，認(rèn)為更年期綜合征的論治應(yīng)在補腎的基礎(chǔ)上，著重斟酌陰陽之虛實，調(diào)平為要，以恢復(fù)機(jī)體的正常功能。選方以二仙湯合四物湯為主方，寓調(diào)平陰陽于補益之法中，共致平和，安臟除躁，其治療思路和方法值得臨床借鑒和學(xué)習(xí)。