經(jīng)纖維支氣管鏡治療支氣管炎的研究進(jìn)展

莫秀苓 天津市武清區(qū)人民醫(yī)院感染性疾病科 （天津 301700）

內(nèi)容提要： 纖維支氣管鏡是可彎曲支氣管鏡，隨著器械的不斷改進(jìn)和配件的完善，在呼吸系統(tǒng)疾病的治療和診斷上獲得了更大的拓展和安全性。且我國(guó)纖維支氣管鏡介入技術(shù)經(jīng)20年的發(fā)展，近年來(lái)在支氣管、肺疾病和胸外科術(shù)前檢查等方面起著重要的作用，是目前臨床上不可缺少的重要診斷和治療工具之一。本研究則是總結(jié)近年來(lái)經(jīng)纖維支氣管鏡治療支氣管炎及其相關(guān)疾病的研究進(jìn)展予以綜述，以令人們對(duì)纖維支氣管鏡治療支氣管炎等疾病能夠獲得更為全面的認(rèn)識(shí)。

德國(guó)學(xué)者Killian于1897年應(yīng)用食管鏡為某位患者從呼吸道中取出了骨性異物，導(dǎo)致了一部分學(xué)者開始探索呼吸道應(yīng)用內(nèi)窺鏡的研究，也致使了支氣管鏡的發(fā)展。而在支氣管臨床應(yīng)用和研究上，較長(zhǎng)的一段時(shí)間均是以硬質(zhì)支氣管鏡為主，直到20世紀(jì)60年代，日本學(xué)者Ikeda發(fā)明的纖維支氣管鏡，與過(guò)往的硬質(zhì)支氣管鏡相比較，新發(fā)明的纖維支氣管鏡具備質(zhì)地軟，可進(jìn)行多角度的彎曲和旋轉(zhuǎn)，更為方便的探入肺上葉，同時(shí)也具備管徑小，可深入遠(yuǎn)端支氣管和具備導(dǎo)光性能更優(yōu)越的特點(diǎn)，可觀察到局部的微小病變、氣道結(jié)構(gòu)和動(dòng)力學(xué)狀況[1,2]。而我國(guó)支氣管鏡技術(shù)檢查和診斷于1954年開始，并在近些年，我國(guó)支氣管介入治療技術(shù)飛速發(fā)展，從1992年就已經(jīng)在纖維支氣管鏡檢查應(yīng)用上進(jìn)行了廣泛的研究。并在近些年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)揮，大致有80%以上的醫(yī)院可以開展經(jīng)纖維支氣管鏡進(jìn)行球囊導(dǎo)管擴(kuò)張、冷凍、鏡下藥物注射、內(nèi)支架植入和高頻電刀等纖維支氣管鏡下介入治療[3]。而支氣管炎通常指以生物因素或非生物因素而引起的支氣管黏膜及其周圍組織的急性或慢性非特異性炎癥[4]。目前纖維支氣管鏡下治療支氣管炎已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外存在了諸多研究結(jié)果，而本研究則是從多個(gè)方面對(duì)上述研究結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，予以綜述，以供其他研究者參考和借鑒。

1.支氣管炎臨床特征及好發(fā)人群

支氣管炎是一種由微生物感染、物理或化學(xué)刺激，而導(dǎo)致支氣管黏膜及其周圍組織發(fā)生急性或慢性非特異性炎癥疾病，具體表現(xiàn)為咳嗽、咳痰等不適癥狀，并在氣溫下降、煙霧、粉塵、污染大氣、吸煙和過(guò)敏因素下誘發(fā)，且一般無(wú)流行傾向，易發(fā)生于年幼、年老或體弱者[5,6]。除病毒感染導(dǎo)致的支氣管炎，絕大多數(shù)的支氣管炎不具備傳染性。而支氣管炎根據(jù)病情的長(zhǎng)短，一般可以分為急性支氣管炎和慢性支氣管炎。而根據(jù)病因，又可以分為細(xì)菌性、病毒性支氣管炎以過(guò)敏性支氣管炎等，根據(jù)臨床癥狀，又可以分為喘息性支氣管炎、塑型性支氣管炎和閉塞性細(xì)支氣管炎等[7,8]。目前針對(duì)上述支氣管炎均存在流行病學(xué)特征調(diào)查的相關(guān)研究，如高月茹等[9]研究結(jié)果表示。男童小兒急性毛細(xì)支氣管炎發(fā)病率高于女童，發(fā)病年齡集中于3～8個(gè)月齡，發(fā)病季節(jié)多為冬季和春季，并發(fā)癥以胃腸道功能紊亂為主。近5年來(lái)因毛細(xì)支氣管炎住院的患兒中女童逐漸增多，且1歲以內(nèi)的住院患兒增多。Mejza等[10]表示慢性支氣管炎癥狀被定義為在≥2年的時(shí)間里，在大多數(shù)日子里出現(xiàn)慢性咳嗽和咳痰≥3個(gè)月，在對(duì)來(lái)自29個(gè)國(guó)家33個(gè)地點(diǎn)的24855名受試者的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示年齡較大、受教育程度較低、目前吸煙、職業(yè)接觸煙霧、自我報(bào)告的哮喘或肺癌診斷以及慢性肺病家族史都與慢性支氣管炎風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。慢性支氣管炎癥狀與更差的肺功能、更多的呼吸困難、呼吸惡化風(fēng)險(xiǎn)增加和生活質(zhì)量降低相關(guān)，與其他肺部疾病的存在無(wú)關(guān)。

總之，就針對(duì)不同病因、癥狀、病情的支氣管炎均存在相應(yīng)的流行病學(xué)研究，且均證實(shí)了在年幼和年長(zhǎng)者中發(fā)病率升高的情況，以及對(duì)患者造成的具體影響。但也有研究[11]表示多數(shù)患者給予抗生素和對(duì)癥治療預(yù)后良好，但存在部分患者可進(jìn)展為慢性阻塞性肺疾病。

2.纖維支氣管鏡應(yīng)用于支氣管炎的診斷作用

支氣管鏡的發(fā)明、發(fā)展已有百年歷史，人們對(duì)支氣管、肺組織的探索最早由咽喉部檢查開始，由世界第一臺(tái)“通用電內(nèi)窺鏡”發(fā)展至改良食管鏡行氣管切開后氣管檢查，再由可彎曲式纖維支氣管鏡發(fā)展至第一臺(tái)電子支氣管鏡。如今的纖維支氣管鏡以電子支氣管鏡為主，既具備了可彎曲的優(yōu)點(diǎn)，又具備了成像清晰、圖像儲(chǔ)存、圖像歸檔等優(yōu)點(diǎn)，在臨床領(lǐng)域發(fā)揮著不可忽視的作用。目前纖維支氣管鏡在診斷領(lǐng)域上大致可以分為形態(tài)學(xué)檢查、病原學(xué)檢查和肺部活檢。

首先在形態(tài)學(xué)檢查上，因?yàn)樵缙诘睦w維支氣管鏡較粗，插入氣管部位僅為6mm，故也只能適用于成人和年齡較大的兒童，而小兒的氣道與成人存在明顯的不同，即是喉和氣管管腔的內(nèi)徑比成人更為狹窄，如小兒出生氣管直徑僅為6mm，而內(nèi)腔直徑僅為4mm，故早期的纖維支氣管鏡過(guò)大以導(dǎo)致兒童在術(shù)中發(fā)生窒息的危險(xiǎn)并損傷兒童的氣道，而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，纖維支氣管鏡更為纖細(xì)，比如外徑僅為1.3mm超細(xì)支氣管的出現(xiàn)，更加方便對(duì)小氣道區(qū)域的檢查，可用于兒童呼吸系統(tǒng)疾病的診治。醫(yī)師可通過(guò)纖維支氣管直觀診斷兒童的呼吸道形態(tài)、呼吸道結(jié)構(gòu)異常、內(nèi)膜病變等多種病變形態(tài)，發(fā)現(xiàn)1.3mm超細(xì)支氣管的應(yīng)用比其他影像學(xué)檢查更具應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。且隨著成像技術(shù)的提高，對(duì)病變氣道的評(píng)估可得到更為清晰的資料，使得纖維支氣管診斷更具準(zhǔn)確性、直觀性、安全性及可重復(fù)性。1.3mm超細(xì)支氣管的出現(xiàn)，不僅減小了常規(guī)支氣管鏡的管經(jīng)，還能配以1.2mm鏡檢孔道，對(duì)氣道內(nèi)肉芽組織、纖維組織機(jī)化、干酪樣病變、腫瘤等占位性病變進(jìn)行鉗夾、冷凍、氬氣及激光處理。因其可視化優(yōu)點(diǎn)，也致使了纖維支氣管鏡在喘息性支氣管炎和支氣管炎并發(fā)咳血以及慢性咳嗽上具備較高的意義。如孟燕妮等[12]研究結(jié)果表示對(duì)臨床上喘息病因診斷困難、治療效果不佳者，早期進(jìn)行纖支鏡術(shù)，往往可以獲得滿意的結(jié)果；纖支鏡術(shù)可以作為先天性氣道軟化、氣道結(jié)構(gòu)異常診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以作為支氣管內(nèi)膜結(jié)核診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

其次在病原學(xué)檢查上，在呼吸道病原體檢測(cè)上，有多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為口咽部原本存在正常菌群定植，致使應(yīng)用痰培養(yǎng)和咽拭子診斷呼吸道感染并不可靠，存在標(biāo)本污染的可能。而應(yīng)用纖維支氣管鏡可直接進(jìn)入病變肺葉或進(jìn)行灌洗，并回收灌洗液進(jìn)行病原體培養(yǎng)，可明顯減少口咽部對(duì)病原體的污染，對(duì)肺部感染性疾病的診斷存在重要的意義。此外，利用纖維支氣管鏡可收集痰液進(jìn)行痰液細(xì)菌培養(yǎng)，與傳統(tǒng)痰液收集方法相比，此方法具備更強(qiáng)的針對(duì)性，可促進(jìn)痰培養(yǎng)質(zhì)量的提高。一般情況下，小兒患者由于年齡尚小、配合度低，導(dǎo)致痰液收集難度較大，容易影響痰液質(zhì)量，故使用纖維支氣管鏡收集痰液，可收集到合格痰液，可為臨床準(zhǔn)確判斷小兒患者的痰液性質(zhì)提供保證。如陳余思等[13]研究結(jié)果表示快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)技術(shù)可提供明確的細(xì)胞學(xué)背景，利于肺部感染的病原學(xué)分類，與單純纖維支氣管鏡技術(shù)相比，纖維支氣管鏡聯(lián)合快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)技術(shù)具有更高的診斷效能，可有效減少二次檢查，值得在臨床上廣泛推廣。

最后在活檢技術(shù)上，大致可以分為經(jīng)纖維支氣管鏡行肺泡灌洗和支氣管針吸活檢，前者可用于特發(fā)性纖維化、肺泡蛋白沉積等，后者可應(yīng)予以良惡性腫瘤和肺周圍型腫塊等疾病。目前，臨床已證實(shí)，纖維支氣管鏡活檢是臨床診斷肺腫瘤的一項(xiàng)最可靠的診斷方法，尤其是對(duì)中央型肺癌的確診率較高。纖維支氣管鏡活檢具有簡(jiǎn)便易行的突出優(yōu)點(diǎn)，臨床診斷醫(yī)師可根據(jù)活檢部位，準(zhǔn)確定位癌瘤。但該方法對(duì)年老體弱者有著一定的診斷難度。而在支氣管疾病的診斷上，也有耿海峰等[14]研究結(jié)果表示需行纖支鏡檢查的52例3月齡內(nèi)小兒臨床表現(xiàn)缺乏特異性；呼吸道解剖異常為纖支鏡檢查的主要發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌感染為支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)的常見病原學(xué)。王傲杰等[15]研究結(jié)果表示對(duì)于兒童慢性咳嗽，纖維支氣管鏡檢查方式是一種具備高效、安全等優(yōu)勢(shì)的檢查技術(shù)，臨床應(yīng)用價(jià)值較為理想。

3.纖維支氣管鏡對(duì)支氣管炎的治療作用

近幾年，國(guó)內(nèi)有關(guān)纖維支氣管鏡在支氣管炎的治療探究上，主要是以兒童塑形性支氣管炎、閉塞性支氣管炎為主，其中兒童塑形性支氣管炎是指支氣管內(nèi)因?yàn)楦鞣N病原體的感染而導(dǎo)致炎性滲出，進(jìn)而產(chǎn)生的內(nèi)源性異物而導(dǎo)致的廣泛性支氣管堵塞。多見于支原體感染、腺病毒感染和流感病毒感染，該疾病發(fā)生后往往可導(dǎo)致氣道堵塞而引發(fā)肺變實(shí)和肺不張，小兒主要表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難以及咳嗽嚴(yán)重。故也致使塑型性支氣管炎均為重癥肺炎，需要在肺部影像的指導(dǎo)下尋找病變位置，應(yīng)用支氣管鏡進(jìn)行異物清除，現(xiàn)在疾病在臨床上較為少見，目前有耿剛等[16]研究結(jié)果表示塑型性支氣管炎是甲型流感的合并癥之一，病情危重，臨床上一旦考慮該病，應(yīng)在布地奈德混懸液霧化治療基礎(chǔ)上盡快行纖支鏡檢查，以明確診斷并及時(shí)治療。張偉鋒等[17]研究結(jié)果表示在兒童塑型性支氣管炎診治中，使用纖維支氣管鏡治療，可以顯著提升在病原學(xué)檢測(cè)、CT與胸片相同性等方面的診斷準(zhǔn)確率，同時(shí)也能夠使更多的患兒病情治愈或得到改善，提高整體臨床療效，值得推廣應(yīng)用。彭小銅等[18]研究結(jié)果表示兒童重癥塑型性支氣管炎病情重，常需輔助通氣支持，盡早行乙酰半胱氨酸霧化及局部用藥聯(lián)合纖支鏡治療安全有效，復(fù)發(fā)率低。張潔妍等[19]研究結(jié)果表示纖維支氣管鏡治療兒童重癥塑型性支氣管炎療效顯著，對(duì)改善血?dú)夥治鲅鹾现笖?shù)及患兒轉(zhuǎn)歸均有積極意義。Cao等[20]研究結(jié)果表示纖維支氣管鏡早期治療可縮短氣道粘液阻塞小兒肺炎支原體肺炎患兒的病程，減少并發(fā)癥和后遺癥。

閉塞性支氣管肺炎又被稱為縮窄性細(xì)支氣管炎，是一種罕見、致命性且不可逆的阻塞性肺疾病，主要表現(xiàn)為炎癥或纖維化導(dǎo)致細(xì)支氣管狹窄或阻塞。在我國(guó)，有翟奕庶等[21]研究結(jié)果表示纖維支氣管鏡聯(lián)合小劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物、甲潑尼龍治療閉塞性支氣管肺炎患兒，可促進(jìn)康復(fù)，降低血清TIMP-1、MMP-9水平，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。丁淑玉等[22]研究結(jié)果表示小兒纖維支氣管鏡聯(lián)合小劑量紅霉素和糖皮質(zhì)激素治療小兒閉塞性細(xì)支氣管炎可通過(guò)作用于其病因、病理機(jī)制而達(dá)到治療的目的，因此其療效較好，可明顯改善患兒的肺功能，降低炎癥反應(yīng)。但是因?yàn)殚]塞性支氣管炎較為少見，故在國(guó)外，近些年有關(guān)纖維支氣管鏡治療閉塞性支氣管炎的研究結(jié)果也是較少，也有可能是因?yàn)殡娮又夤茜R的應(yīng)用而導(dǎo)致的。但是也有Zhu等[23]研究結(jié)果表示良性聲門下和氣管狹窄可在柔性支氣管鏡引導(dǎo)下實(shí)施手術(shù)切除；Li等[24]研究結(jié)果表示內(nèi)鏡治療氣道狹窄病變后，使用柔性支氣管鏡向病灶內(nèi)注射絲裂霉素C可降低隨后肉芽組織和瘢痕形成的速度，且無(wú)副作用。纖維支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)附著在氣管或支氣管的管型，筆者認(rèn)為利用該檢查有助于判斷支氣管炎是否為某一疾病的并發(fā)癥或?yàn)楠?dú)立性疾病，以便及時(shí)查找出病因，消除管型產(chǎn)生的原因，這對(duì)臨床明確診斷、消除管型和局部止血治療有著重要的指導(dǎo)意義。

4.總結(jié)

總之，從國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果來(lái)看，有關(guān)支氣管鏡治療支氣管炎的研究較多，但是在多數(shù)文獻(xiàn)上，摘要和文章未對(duì)支氣管鏡的類型進(jìn)行標(biāo)注，也無(wú)法分辨是硬質(zhì)支氣管鏡、纖維支氣管鏡和電子支氣管鏡，故也難以確定是否與纖維支氣管的研究相關(guān)，且因?yàn)殡娮又夤茜R具備更加清晰的成像技術(shù)，故近些年有關(guān)支氣管鏡的研究主要是以電子支氣管鏡的研究結(jié)果居多，而筆者通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)萬(wàn)方、知網(wǎng)，以纖維支氣管鏡、支氣管炎為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，有關(guān)纖維支氣管鏡治療支氣管炎的研究主要集中在兒童閉塞性支氣管炎和塑型性支氣管炎的研究中，即是集中在氣道異物取出和氣道狹窄的治療上，而以fiber bronchoscope、bronchitis進(jìn)行檢索，有關(guān)纖維支氣管鏡的研究多數(shù)集中在輔助氣道治療狹窄、輔助困難氣道插管等方面，故針對(duì)纖維支氣管鏡治療支氣管炎還需要研究者進(jìn)行進(jìn)一步的研究，探究纖維支氣管鏡治療支氣管炎的安全性和療效。