加速康復(fù)外科聯(lián)合達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在頭頸外科治療中的應(yīng)用進(jìn)展

曾敏 姚麗鳳 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護(hù)理部，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系 （上海 200032）

內(nèi)容提要： 近年來(lái)加速康復(fù)外科的理念及治療方案在我國(guó)得到普及應(yīng)用。在頭頸外科手術(shù)人群中實(shí)施加速康復(fù)方案可以縮短住院時(shí)間、降低成本并提高患者滿意度。與此同時(shí)，達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)的使用在耳鼻喉-頭頸外科微創(chuàng)手術(shù)中開(kāi)創(chuàng)了新時(shí)代。伴隨機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的不斷改進(jìn)和發(fā)展，二者被用于頭頸外科手術(shù)，最大化的減少患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及并發(fā)癥的產(chǎn)生。

加速康復(fù)外科方案是由結(jié)腸直腸癌和胸外科醫(yī)生在20世紀(jì)90年代末開(kāi)創(chuàng)的，旨在尋找加速患者恢復(fù)的方法。傳統(tǒng)的術(shù)前對(duì)患者的教育僅限于術(shù)前門診就診、手術(shù)同意過(guò)程或術(shù)前與麻醉師討論時(shí)對(duì)治療方案的解釋。而頭頸部加速康復(fù)的基本原則是：圍繞患者工作的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、術(shù)前碳水化合物負(fù)荷、多模式鎮(zhèn)痛、早期活動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)支持，通過(guò)不斷重新評(píng)估患者狀況和改變治療方案以改善患者預(yù)后。在手術(shù)人群中實(shí)施加速康復(fù)外科方案似乎可以縮短住院時(shí)間、降低成本并提高患者滿意度，而不會(huì)犧牲患者的護(hù)理質(zhì)量或改變?cè)偃朐郝蔥1]。過(guò)去15年里，機(jī)器人技術(shù)在頭頸外科的出現(xiàn)，徹底改變了頭頸部惡性腫瘤等疾病的治療方法。到目前為止，機(jī)器人手術(shù)已經(jīng)為外科醫(yī)生提供了通過(guò)口腔的自然開(kāi)口進(jìn)入頭部和頸部深部結(jié)構(gòu)的途徑，以便使用傳播最廣泛的達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)進(jìn)行治療。與傳統(tǒng)治療相比，為外科醫(yī)生提供了一種既能改善功能保存又能降低發(fā)病率的工具。同時(shí)，達(dá)芬奇機(jī)器人的廣泛使用能夠縮短手術(shù)時(shí)間及減少手術(shù)并發(fā)癥，這與加速康復(fù)外科的理念不謀而合。本文目的是在采用加速康復(fù)外科治療理念下，就達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在頭頸外科中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1.達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的發(fā)展

達(dá)芬奇機(jī)器人成立于1989年，Computer Motion是外科手術(shù)機(jī)器人的領(lǐng)先供應(yīng)商。該公司用于輔助腹腔鏡手術(shù)的機(jī)械臂“自動(dòng)內(nèi)窺鏡系統(tǒng)最佳定位”是1994年[2]第一個(gè)獲得美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)的遠(yuǎn)程臨場(chǎng)手術(shù)機(jī)器人。自2000年以來(lái)，達(dá)芬奇系統(tǒng)獲得FDA的批準(zhǔn)，應(yīng)用于泌尿外科、普通和婦科腹腔鏡手術(shù)以及普通非心血管胸腔鏡手術(shù)中的成人和小兒機(jī)器人手術(shù)程序，逐漸被批準(zhǔn)用于胸腔鏡輔助心臟切開(kāi)術(shù)和經(jīng)口手術(shù)。

在20世紀(jì)90年代以前，開(kāi)放手術(shù)是頭頸部惡性腫瘤的主要治療方法。由于這種根治性開(kāi)放手術(shù)的效果不佳，后來(lái)人們發(fā)現(xiàn)放化療對(duì)區(qū)域腫瘤控制和預(yù)后具有更好的治療結(jié)果，且相關(guān)的預(yù)后發(fā)病率更低，因而根治性開(kāi)放手術(shù)逐漸被放化療所取代。而近年來(lái)，人們開(kāi)始擔(dān)心放化療相關(guān)毒性以及對(duì)患者言語(yǔ)和吞咽功能造成的巨大影響，這一情況因此引發(fā)了治療降級(jí)的概念。治療降級(jí)的目的是將治療強(qiáng)度降到最低，從而降低治療相關(guān)的毒性及其對(duì)言語(yǔ)和吞咽的影響。因此，將手術(shù)作為一線治療的興趣被重新激發(fā)。由于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)不斷發(fā)展，被逐漸用于頭頸外科手術(shù)中，機(jī)器人手術(shù)用于頭頸外科開(kāi)始流行。

2.經(jīng)口內(nèi)窺鏡頭頸部手術(shù)的發(fā)展

外科手術(shù)的創(chuàng)新和對(duì)放射治療影響的認(rèn)知日益增長(zhǎng)，導(dǎo)致經(jīng)口內(nèi)窺鏡頭頸手術(shù)在多學(xué)科治療中的作用增加[3]。經(jīng)口激光顯微手術(shù)是一種經(jīng)過(guò)充分研究的有效微創(chuàng)手術(shù)，可用于治療口咽癌和喉咽癌[4]。但該技術(shù)的手術(shù)總體效果跟執(zhí)行手術(shù)操作的外科醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)水平關(guān)聯(lián)性較大，手術(shù)機(jī)器人的使用有望緩解外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線，從而為部分患者發(fā)生的不良事件帶來(lái)最佳結(jié)果。促進(jìn)對(duì)微創(chuàng)手術(shù)需求的另一個(gè)重要事實(shí)是最近與人乳頭瘤病毒相關(guān)的口咽癌的流行病學(xué)不斷增加。努力避免發(fā)音困難，通常與開(kāi)放式入路和同步放化療相關(guān)，加速了經(jīng)口機(jī)器人入路的發(fā)展。

經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)于2004～2005年由Weinstein和O’Malley首次開(kāi)發(fā)，利用達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人作為微創(chuàng)手術(shù)的新方法[5]。隨后，他們進(jìn)行了相關(guān)研究以證明該技術(shù)的可行性和有效性[6]。根據(jù)這些數(shù)據(jù)，F(xiàn)DA于2009年批準(zhǔn)了達(dá)芬奇系統(tǒng)進(jìn)行經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)。經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)的一個(gè)顯著優(yōu)點(diǎn)是可以整塊切除原發(fā)腫瘤，而經(jīng)口激光顯微手術(shù)通常需要對(duì)標(biāo)本進(jìn)行分割。

3.經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)的臨床應(yīng)用

口咽癌是頭頸部最常見(jiàn)的適合于經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)的病變。Almeida的報(bào)道指出在410例接受經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)治療的頭頸部癌癥患者中，有88.8%的患者來(lái)自口咽[7]。另一項(xiàng)多中心研究報(bào)告了177例接受經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)的患者，其中78.5%為口咽癌；扁桃體和舌根是兩個(gè)最常見(jiàn)的亞部位[8]。在這兩份報(bào)告中，超過(guò)80%的患者患有T1-T2早期癌癥。經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)對(duì)于腫瘤的切除和功能的恢復(fù)是很有希望的。Almeida的報(bào)道同時(shí)指出經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)術(shù)后患者2年局部地區(qū)控制率為91.8%，疾病特異性生存率為94.5%，總生存率為91%[7]。Weinstein的報(bào)道指出患者長(zhǎng)期氣管切開(kāi)率為2.3%，長(zhǎng)期胃的造口率為5%，平均住院時(shí)間為4.2d[8]。經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)一般用于初級(jí)治療，但也可用于救助干預(yù)[9]。

經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)還可用于聲門上喉切除術(shù)。雖然更容易進(jìn)入口咽部，聲門上的經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)需要非常精細(xì)的技術(shù)才能獲得足夠的暴露和可視化，因而優(yōu)化30?面朝上內(nèi)窺鏡和器械臂配置勢(shì)在必行。Park等[10]要求所有經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)聲門上喉切除術(shù)患者通過(guò)計(jì)劃的氣管切開(kāi)術(shù)以更好地觀察手術(shù)視野并防止術(shù)后氣道阻塞，平均11.2d后進(jìn)行拔管。相反，Ozer等[11]通過(guò)將導(dǎo)管保持在口咽部后方并在手術(shù)室中拔管所有患者，通過(guò)經(jīng)鼻插管執(zhí)行經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)聲門上喉切除術(shù)。這說(shuō)明經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)聲門上喉切除術(shù)的圍手術(shù)期氣道管理很重要，通過(guò)采用加速康復(fù)外科理念，有利于減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。

4.經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)的擴(kuò)展應(yīng)用

除了上述兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用程序外，經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)已被用于涉及下咽、鼻咽、顱底和咽旁等的手術(shù)。最近，經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)更進(jìn)一步應(yīng)用于全喉切除術(shù)，甲狀腺切除術(shù)[12]和舌根探查原發(fā)性腫瘤[13]。

經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)下的咽切除術(shù)的暴露具有挑戰(zhàn)性，并且需要精細(xì)的技術(shù)，因?yàn)樗诮馄蕦W(xué)上比聲門上更深更窄。Park等[14]報(bào)道了10名T1-T2梨狀竇和咽后壁癌患者接受經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)，結(jié)果可以接受。在這些情況下，適當(dāng)?shù)臍獾绹中g(shù)期管理、采用加速康復(fù)外科理念尤為重要。

經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)的鼻咽切除術(shù)僅適用于搶救，因?yàn)楸茄拾┑闹饕委熯x擇是同步放化療。與標(biāo)準(zhǔn)的開(kāi)放式上頜擺動(dòng)入路相比，經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)入路在外觀和功能上都具有優(yōu)勢(shì)。Tsang等[15]

報(bào)道了12例經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)的復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者，其功能和腫瘤切除情況令人滿意；對(duì)于暴露，該過(guò)程需要中線軟腭分裂，使用達(dá)芬奇儀器時(shí)沒(méi)有觸覺(jué)可能會(huì)給控制臺(tái)操作員帶來(lái)技術(shù)挑戰(zhàn)，因?yàn)橥ㄟ^(guò)觸診識(shí)別骨斜坡和頸內(nèi)動(dòng)脈對(duì)于挽救鼻咽切除術(shù)至關(guān)重要。

顱底經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)可用于有癥狀的鞍區(qū)腫瘤，方法是經(jīng)鼻咽腔進(jìn)入，然后鉆穿蝶骨；盡管這僅適用于選定的蝶竇型腫瘤，但與傳統(tǒng)的經(jīng)鼻入路相比，經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)入路的侵入性微乎其微[16]。對(duì)于顱內(nèi)實(shí)性垂體腺瘤的完全機(jī)器人切除術(shù)，需要進(jìn)一步完善機(jī)器人儀器。

咽旁間隙腫瘤可通過(guò)經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)或經(jīng)頸內(nèi)鏡和經(jīng)口機(jī)器人聯(lián)合入路切除，以避免經(jīng)典的下頜骨切開(kāi)術(shù)進(jìn)入。雖然這種聯(lián)合入路可以避免傳統(tǒng)的鈍指和盲指切除，但需要采取額外的預(yù)防措施，以避免由于使用觸覺(jué)較弱的腹腔鏡和機(jī)器人器械導(dǎo)致腫瘤包膜意外破裂[17]。

2013年，多位作者報(bào)告了經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)進(jìn)行喉全切術(shù)[18,19]。手術(shù)方法為：①4～5cm的水平下頸部切口，然后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)氣管切開(kāi)術(shù)；②將帶狀肌肉與氣管和環(huán)狀軟骨分離；③氣管后切術(shù)甲狀腺峽部切除術(shù)。該過(guò)程繼續(xù)進(jìn)行經(jīng)口機(jī)器人治療：①切開(kāi)喉咽黏膜；②將梨狀竇黏膜從甲狀腺外側(cè)軟骨中分離出來(lái)；③將外部甲狀腺軟骨膜與上覆的帶狀肌肉分離。舌骨留在原位用于支架植入目的，以增加咽腔的直徑。分離完成后，經(jīng)口輸送喉部。內(nèi)窺鏡下水平方向縫合咽部黏膜。經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)保留的咽部黏膜和帶狀肌肉的最大完整性可能有利于傷口愈合，特別是在搶救狀態(tài)下。實(shí)現(xiàn)足夠的曝光和可視化對(duì)于經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)進(jìn)行喉全切術(shù)至關(guān)重要；狹窄的下頜弓、前移的喉和完整的牙列被認(rèn)為會(huì)影響暴露。經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)進(jìn)行喉全切術(shù)需要進(jìn)一步的臨床研究，以考慮可行性、適用性和患者利益。

微創(chuàng)內(nèi)窺鏡甲狀腺切除術(shù)最初是為了美容目的而開(kāi)發(fā)的，并且已經(jīng)描述了多種途徑，包括鎖骨下、乳房和腋窩。此外，經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)的甲狀腺切除術(shù)是基于經(jīng)口內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)前庭入路的手術(shù)進(jìn)展而開(kāi)發(fā)的[12]。盡管它是一種半絕育手術(shù)，但人們認(rèn)為經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)甲狀腺切除術(shù)在美容方面比傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。

不明原發(fā)性頸部轉(zhuǎn)移的患者通常會(huì)接受一系列的醫(yī)學(xué)檢查，例如靈活的內(nèi)窺鏡評(píng)估、扁桃體和舌根的觸診以及PET-CT。據(jù)報(bào)道，經(jīng)口機(jī)器人手術(shù)通過(guò)與其他可用的診斷選項(xiàng)相結(jié)合，可以識(shí)別出77.3%的患者先前未知的原發(fā)部位[20]。

盡管上述大多數(shù)手術(shù)都是達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)外使用，但它們代表了未來(lái)機(jī)器人在應(yīng)用上的巧妙潛力?；诟鞣N努力的使用嘗試，相應(yīng)的各種技術(shù)問(wèn)題和局限性雖然已經(jīng)暴露出來(lái)，但這其中的大多數(shù)將在今后適當(dāng)?shù)臅r(shí)候可以通過(guò)技術(shù)解決。最重要的是，通過(guò)手術(shù)機(jī)器人的這種創(chuàng)新應(yīng)用，與傳統(tǒng)方法相比，必須公正地正確告知患者由此可能存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)和益處。

5.小結(jié)與展望

當(dāng)前機(jī)器人系統(tǒng)以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)在外科領(lǐng)域已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，在加速康復(fù)外科理念的支持下，該項(xiàng)技術(shù)進(jìn)一步提升醫(yī)生技術(shù)水平的同時(shí)極大地增進(jìn)了醫(yī)療效率、強(qiáng)化了護(hù)理質(zhì)量，使各相關(guān)科室的病患獲得切實(shí)的益處。在外科機(jī)器人的使用下，以及信息系統(tǒng)時(shí)代的來(lái)臨，外科醫(yī)護(hù)人員正在超越人手的生理限制，以更大的精準(zhǔn)度到達(dá)更細(xì)微的手術(shù)區(qū)間，盡管技術(shù)上會(huì)有大幅度的飛升，但在正常與病變的組織結(jié)構(gòu)上，還是要醫(yī)護(hù)人員依靠人類的視角來(lái)完成區(qū)分，隨著計(jì)算機(jī)輔助視覺(jué)集成到增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)和虛擬現(xiàn)實(shí)環(huán)境中的工具出現(xiàn)，工作人員也可以在一定程度上超越人眼的視角。機(jī)器人技術(shù)未來(lái)勢(shì)必會(huì)有一個(gè)更加長(zhǎng)足的發(fā)展，進(jìn)一步加強(qiáng)國(guó)與國(guó)之間的無(wú)國(guó)界合作也會(huì)進(jìn)一步造?；颊撸湮磥?lái)的應(yīng)用將充滿驚喜。