電針對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕的調(diào)節(jié)機(jī)制研究

彭 靜，蘇同生

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046; 2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710000)

子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis，EMs)是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)在子宮腔外的婦科良性疾病，但異位組織種植特點(diǎn)和腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)相似，且受損的在位內(nèi)膜和異位病灶微環(huán)境與胚胎的著床失敗相關(guān)，是EMS相關(guān)性不孕的重要病因。EMS患者的不孕率高達(dá)40%～50%，隨著三胎政策的放開，該病成為影響懷孕率的重要因素，越來越受到臨床重視。EMS相關(guān)性不孕屬于中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“不孕”“痛經(jīng)”等范疇，《諸病源候論》指出:“令人腰痛,不可以俯仰;橫骨下有積氣,牢如石,小腹里急苦痛,深達(dá)腰腹,下攣陰里,若生風(fēng)冷,子門癖,月水不時(shí),乍來乍不來,此病令人無子”。其病機(jī)為瘀血內(nèi)阻，可因寒凝、濕熱、氣滯與氣虛等因素引發(fā)瘀血阻滯沖任、胞宮與胞脈，從而引發(fā)本病。

目前EMS相關(guān)性不孕主要的治療方式是手術(shù)和體外受精-胚胎移植術(shù)(IVF-ET)，臨床研究表明手術(shù)可能會(huì)降低并影響卵巢儲(chǔ)備功能，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高；EMS相關(guān)性不孕患者IVF-ET的成功率明顯低于其他不孕患者。近年來，越來越多的證據(jù)[1-3]表明電針對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的治療具有較好的臨床療效，被廣泛地應(yīng)用于臨床以及實(shí)驗(yàn)研究，然而其中的作用機(jī)制尚未完全闡明，故本研究就電針對(duì)EMS相關(guān)性不孕的調(diào)節(jié)機(jī)制做以闡述，以期為臨床應(yīng)用提供更多的依據(jù)，為患者的治療提供更多的選擇。

1 電針調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激

當(dāng)活性氧(ROS)的生成和抗氧化酶的抵抗失去平衡后即發(fā)生氧化應(yīng)激，ROS可以激活吞噬細(xì)胞促進(jìn)子宮內(nèi)膜異位組織進(jìn)一步黏附、生長(zhǎng)與浸潤(rùn)，從而加劇EMS的發(fā)生發(fā)展，加劇氧化應(yīng)激的過程導(dǎo)致ROS在機(jī)體累積，進(jìn)一步促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)增加炎性因子釋放，進(jìn)而導(dǎo)致EMS患者的痛經(jīng)及不孕癥狀[4]。和儒林等[5]研究發(fā)現(xiàn)EMS患者氧化應(yīng)激反應(yīng)較正常人升高，氧化損傷導(dǎo)致卵巢微環(huán)境發(fā)生改變，致使卵子質(zhì)量、胚胎生長(zhǎng)發(fā)育受損。韓彥潔等[6]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)EMS合并不孕的患者ROS蓄積導(dǎo)致氧化應(yīng)激紊亂與IVF-ET中成熟卵率、受精率以及妊娠結(jié)局不良具有顯著相關(guān)性。

有研究[7]顯示電針預(yù)處理大椎、百會(huì)可降低氧化應(yīng)激反應(yīng)水平、增強(qiáng)海馬組織抗氧化能力。電針還可以通過調(diào)節(jié)與線粒體動(dòng)力學(xué)相關(guān)的蛋白質(zhì)來增加線粒體融合并減少線粒體分裂，從而減少胰島素抵抗導(dǎo)致的線粒體的形態(tài)結(jié)構(gòu)改變和功能損傷。因此，電針可以通過緩解氧化應(yīng)激，保護(hù)線粒體的正常形態(tài)結(jié)構(gòu)，增加線粒體的穩(wěn)定性，同時(shí)調(diào)節(jié)線粒體的動(dòng)力學(xué)，減少線粒體的破損，這兩者共同作用，減少線粒體的功能障礙[8]。

2 電針調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)

2.1 前列腺素(PG)

EMS的主要癥狀是盆腔疼痛，疼痛的特點(diǎn)呈進(jìn)行性加重，疼痛隨月經(jīng)周期變化，程度與PG的含量、異位內(nèi)膜組織浸潤(rùn)深度和程度密切相關(guān)[9-10]。PG由子宮內(nèi)膜分泌，其含量隨月經(jīng)周期變化而變化，PG主要通過PGF2α引起痛經(jīng)，刺激血管過度收縮引起子宮缺血缺氧，增強(qiáng)了痛覺感受器的敏感性，導(dǎo)致痛覺過敏，或直接刺激子宮傳入神經(jīng)引起痛經(jīng)[11]。電針合谷穴可降低大鼠子宮內(nèi)PGF2α的含量,達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[12]。電針在經(jīng)前刺激可以調(diào)節(jié)血漿中的TXB2/6-酮-PGF1α比值失衡，從而起到緩解痛經(jīng)的目的[13],說明電針可以通過調(diào)節(jié)PGF的含量從而緩解痛經(jīng)。

2.2 泌乳素(PRL)

泌乳素(PRL)主要由垂體前葉泌乳素細(xì)胞分泌，其中妊娠期子宮內(nèi)膜蛻膜組織、分泌晚期的子宮內(nèi)膜細(xì)胞及部分腫瘤組織細(xì)胞也可以分泌，具有催乳、調(diào)控卵巢黃體功能及免疫調(diào)節(jié)作用。異位內(nèi)膜組織也可以產(chǎn)生PRL，當(dāng)血清中PRL水平過高會(huì)抑制促性腺激素釋放激素(Gn)分泌，從而導(dǎo)致排卵異常并導(dǎo)致不孕[14]。血清中PRL過高不僅影響下丘腦-垂體-卵巢軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，而且降低卵母細(xì)胞對(duì)黃體生成素(LH)的敏感性，導(dǎo)致無排卵或黃體期缺陷；血清中PRL含量升高會(huì)反饋抑制相應(yīng)受體，導(dǎo)致垂體分泌Gn減少，卵泡刺激素(FSH)和LH也減少，從而導(dǎo)致月經(jīng)周期紊亂和不孕；在子宮肌層分泌的PRL，作用于子宮平滑肌細(xì)胞促進(jìn)其生長(zhǎng)增生，PRL含量過高會(huì)導(dǎo)致內(nèi)膜增厚，影響內(nèi)膜容受性。冀萍等[15]研究報(bào)道，電針能有效調(diào)節(jié)和增強(qiáng)內(nèi)分泌功能，電針刺激特定的穴區(qū)可以調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)，使下丘腦分泌的Gn增加，同時(shí)加強(qiáng)垂體對(duì)Gn的敏感性，從而抑制PRL的合成與分泌，促進(jìn)FSH、LH的分泌，調(diào)節(jié)卵巢功能。

3 電針調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)

3.1 調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞活性和數(shù)量

自然殺傷細(xì)胞(NK)是機(jī)體免疫的第一道防線，是先天免疫和免疫應(yīng)答效應(yīng)啟動(dòng)的主要細(xì)胞，子宮NK細(xì)胞主要是uNK、CD56brightCD16-，在建立妊娠、維持和促進(jìn)胚胎發(fā)育等方面發(fā)揮重要作用，uNK細(xì)胞能夠分泌血管生成相關(guān)因子會(huì)促進(jìn)異位內(nèi)膜細(xì)胞的侵襲和種植[16]。Wu等[17]研究發(fā)現(xiàn)異位子宮內(nèi)膜的CD8+T細(xì)胞和CD56+NK細(xì)胞高于正常對(duì)照組，CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞升高會(huì)增加不孕的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)有研究表明NK細(xì)胞表面的各種細(xì)胞因子和抑制受體(如高細(xì)胞毒性、細(xì)胞因子產(chǎn)生異常和表面抗原表達(dá)異常等)在異位內(nèi)膜病灶、腹腔液和外周血異常表達(dá)，從而導(dǎo)致NK細(xì)胞殺傷活性降低，促進(jìn)EMS的發(fā)生發(fā)展，并且參與形成的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)也不利于正常妊娠的建立[18-19]。Kim SK等[20]研究報(bào)道電針刺激“足三里”可以使正常大鼠脾臟的NK細(xì)胞活性增強(qiáng)，但數(shù)量無明顯變化，其機(jī)理可能是電針刺激后增加了對(duì)干擾素-γ水平的介導(dǎo)，從而影響了NK細(xì)胞的活性。Chen W等[21]實(shí)驗(yàn)研究表明卵巢過度刺激的大鼠經(jīng)過電針干預(yù)后，子宮NK細(xì)胞的數(shù)量顯著上升，進(jìn)而調(diào)節(jié)蛻膜和胎盤的生長(zhǎng)發(fā)育，提高胚胎著床率。因此，電針通過上調(diào)NK細(xì)胞的活性及數(shù)量增強(qiáng)盆腔微環(huán)境免疫系統(tǒng)對(duì)異位組織的清除和監(jiān)控從而產(chǎn)生有利影響。

3.2 調(diào)節(jié)免疫炎性因子水平

目前多項(xiàng)研究表明免疫細(xì)胞分泌的免疫炎性因子的表達(dá)以及活性增強(qiáng)會(huì)加劇子宮內(nèi)膜異位組織的附著、黏連、入侵以及血管的生成。Velho RV等[22]分析了EMS患者腹膜液中細(xì)胞因子的含量結(jié)果顯示與健康人相比，IL-1β、IL-1RN、IL-2、IL-4、IL-8、IL-10、IL-12(p70)、IL-17α、FGF2、G-CSF、MCP-1、MIP-1α、TNF-α和新翅素均顯著升高，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)IL-2、MCP-1、MIP-1α、TNF-α與EMS的嚴(yán)重程度存在相關(guān)性，嚴(yán)重EMS患者中，TNF-α和IL-2含量增加導(dǎo)致TH1-TH2比值增加。Alfonso F等[23]采用電針處理開胸術(shù)患者的圍術(shù)期，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者的IL-6、IL-10和TNF-α水平明顯降低，提示電針可以減少免疫炎性因子的分泌來減輕術(shù)中創(chuàng)傷帶來的炎性反應(yīng)。電針對(duì)免疫炎性因子的調(diào)控在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也得到了驗(yàn)證，電針干預(yù)炎性疼痛模型大鼠、血管性癡呆大鼠、脊髓損傷大鼠后TNF-α、IL-1β mRNA和IL-6表達(dá)的水平均低于處理前[24-26]。因此，電針通過調(diào)節(jié)免疫炎性因子的水平來降低炎性反應(yīng)，從而降低異位內(nèi)膜的種植、侵襲與黏附作用。

4 電針調(diào)控自噬水平

目前大量的臨床和實(shí)驗(yàn)資料均認(rèn)為EMS的發(fā)病前提是“經(jīng)血逆流”，而異位組織細(xì)胞能否侵襲、黏附、種植與細(xì)胞的生存能力有關(guān)，細(xì)胞的生存能力受自噬水平和凋亡調(diào)控，故目前大量的研究發(fā)現(xiàn)自噬水平異常是內(nèi)異癥發(fā)生的重要原因。Zhan L等[27]檢測(cè)子宮內(nèi)膜組織相關(guān)自噬蛋白，內(nèi)膜在位組織及異位組織中的LC3和Beclin1的含量均下降，異位病灶組織下降更加明顯，故表明異位組織的侵襲、黏附、種植與自噬相關(guān)蛋白含量下降有關(guān)。Ruiz A等[28]在動(dòng)物研究中發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥小鼠模型的自噬水平表達(dá)明顯高于正常小鼠，給自噬通量抑制劑羥基氯喹(HCQ)后異位內(nèi)膜組織明顯減小，說明自噬通量抑制劑通過抑制自噬水平的表達(dá)以降低內(nèi)異病灶組織的生長(zhǎng)種植，從而緩解內(nèi)異癥小鼠的癥狀。自噬蛋白ATG5是自噬的重點(diǎn)基因，其表達(dá)水平與自噬水平明顯相關(guān)，ATG5的缺乏會(huì)明顯抑制自噬的形成[29]。此外，自噬相關(guān)基因LC3是一種可溶性蛋白，有研究發(fā)現(xiàn)[30]子宮內(nèi)膜周期不同，則LC3表達(dá)水平不同，分泌期早、中和晚3期的LC3表達(dá)明顯高于早增殖期,而晚增殖期的LC3蛋白表達(dá)明顯高于早增殖期,這表明在不同的子宮內(nèi)膜周期,子宮內(nèi)膜細(xì)胞表達(dá)不同的自噬水平[31]。

電針通過調(diào)節(jié)相關(guān)自噬蛋白的表達(dá)來調(diào)節(jié)細(xì)胞自噬水平。有研究顯示電針可能通過調(diào)節(jié)自噬相關(guān)蛋白LC3-Ⅱ和Beclin1的表達(dá)調(diào)控自噬的發(fā)生[32]。黃金等[33]研究報(bào)道電針雙側(cè)三陰交、太沖穴可以明顯降低多囊卵巢綜合征(PCOS)小鼠卵巢細(xì)胞中LC3Ⅱ/Ⅰ的比值，從而減少閉鎖卵泡細(xì)胞，且電針治療后PCOS大鼠血清中TSH、LH及AMH水平較對(duì)照組明顯提高，說明電針可以有效降低PCOS卵巢組織的自噬水平，從而促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，同時(shí)改善內(nèi)分泌激素水平。楊波等[34]發(fā)現(xiàn)2 Hz的電針刺激大鼠命門、大椎可以下調(diào)脊髓LC3-Ⅱ的含量，從而降低自噬水平保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞。杜琳等[35]用電針刺激心肌缺血大鼠的雙側(cè)內(nèi)關(guān)LC3-Ⅰ、LC3-Ⅱ的表達(dá)及LC3-Ⅱ/Ⅰ比值均降低，說明電針能有效降低細(xì)胞自噬水平。

5 電針調(diào)節(jié)腸道菌群

EMS導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)在多種動(dòng)物模型[36-37]得到證實(shí)，EMS患者腸道菌群失調(diào)會(huì)引起盆腔炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)啟動(dòng)，引發(fā)巨噬細(xì)胞數(shù)量增加，釋放大量TGF-β，TGF-β具有促進(jìn)成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育以及纖維連接素和膠原蛋白的分泌，從而引發(fā)盆腔黏連[38]。研究發(fā)現(xiàn)[39]EMS相關(guān)性不孕患者腸道菌群紊亂會(huì)引起TNF-α的含量上升，TNF-α?xí)茐木有螒B(tài)、影響精子活力，并且會(huì)促進(jìn)PGE2的生成；高濃度還會(huì)破壞蛻膜血管，干擾胚胎血供。腸道菌群失調(diào)會(huì)影響雌激素的代謝水平，這類細(xì)菌可以產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸酶將雌激素降解成具有活性的雌激素，細(xì)菌的種群密度及飲食種類會(huì)影響β-葡萄糖醛酸酶的活性，腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致體內(nèi)雌激素水平升高[40]。因此，腸道菌群失調(diào)從多因素影響子宮內(nèi)膜異位癥的進(jìn)展，干預(yù)盆腔環(huán)境、精卵結(jié)合、雌激素水平和胚胎血供等多環(huán)節(jié)影響生育過程。

Si YC等[41]在研究電針對(duì)肥胖患者腸道菌群的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，電針刺激腹部穴位后乳酸桿菌和雙歧桿菌增加，但細(xì)菌和產(chǎn)氣莢膜梭菌減少。周莉萍等[42]針刺中脘、水分、氣海、天樞、大橫、水道、腎俞與脾俞等穴后需氧菌總數(shù)、腸球菌、厭氧菌總數(shù)均顯著減少，類桿菌明顯增加。Jana SK等[43]通過電針刺激肥胖大鼠的天樞、關(guān)元、足三里與三陰交后細(xì)菌種類和功能基因數(shù)量顯著改善，經(jīng)過電針治療后肥胖小鼠的菌群豐度和正常小鼠同一水平，腸道菌群結(jié)構(gòu)組成隨相對(duì)豐度的變化顯著改善，且規(guī)律性的變化與針刺治療時(shí)間有關(guān)。表明電針可以調(diào)節(jié)肥胖小鼠腸道菌群的組成和代謝功能。因此，電針可通過調(diào)節(jié)腸道菌群，修復(fù)子宮機(jī)能，減輕EMS患者疼痛癥狀。

6 電針調(diào)節(jié)生殖系統(tǒng)

研究發(fā)現(xiàn)，下丘腦-垂體-卵巢負(fù)反饋影響激素水平，與卵泡生長(zhǎng)、排卵、胚胎發(fā)育生長(zhǎng)和胚胎著床的全過程密切相關(guān)。①垂體-卵巢反饋：EMS相關(guān)性不孕患者垂體-卵巢軸的正、負(fù)反饋軸功能異常，導(dǎo)致卵巢的生理周期紊亂,相比正常的卵泡期延長(zhǎng)[44],同時(shí)，F(xiàn)SH、LH水平、LH峰值以及分泌模式異?？赡軙?huì)影響卵泡成熟和排卵、卵巢黃體的生成；②卵泡形成：激素水平異常影響卵母細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育；③胚胎發(fā)育：異位病灶引起炎性細(xì)胞因子水平升高、ROS水平失衡等都會(huì)導(dǎo)致胚胎發(fā)生細(xì)胞凋亡或者細(xì)胞程序性死亡[45]；④胚胎著床：EMS患者的著床率相比于正常人顯著下降，著床率低可能與胚胎異常、激素水平異常和內(nèi)膜容受性異常等相關(guān)。

電針調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸可以對(duì)生殖系統(tǒng)起到雙向調(diào)節(jié)作用，林秋平等[46]在月經(jīng)的不同時(shí)期對(duì)多囊卵巢綜合征不孕患者以電針及隔姜灸治療，結(jié)果顯示電針結(jié)合隔姜灸及西藥可以改善內(nèi)膜厚度、盆腔血流以提高內(nèi)膜容受性以及臨床妊娠率。尹德輝等[47]在經(jīng)凈第1天電針干預(yù)命門、關(guān)元、三陰交、子宮與足三里,結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針可以有效改善排卵障礙性不孕患者血清中LH、FSH、E2及P水平，從而影響卵泡發(fā)育促進(jìn)排卵。崔薇等[48-49]在促排卵前電針刺激關(guān)元、子宮及三陰交后，卵泡質(zhì)量明顯提高，治療后不孕患者IVF-ET過程中的優(yōu)質(zhì)胚胎、妊娠率明顯高于非電針組，同時(shí)電針刺激后促排卵過程中使用促性腺激素釋放激素類藥物顯著減少。董紀(jì)翠[50]在月經(jīng)前電針關(guān)元、中極、子宮、歸來與三陰交后，電針組排卵率和克羅米芬組相同，但在改善妊娠率和子宮內(nèi)膜厚度上電針組明顯優(yōu)于克羅米芬組。

7 小結(jié)

電針可以通過調(diào)控氧化應(yīng)激、內(nèi)分泌、免疫、自噬水平、腸道菌群與生殖等多水平、多層次和多靶點(diǎn)對(duì)EMS相關(guān)性不孕產(chǎn)生影響，多種機(jī)制形成的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)之間相互影響，實(shí)現(xiàn)對(duì)機(jī)體“正”“負(fù)”平衡的整體調(diào)控起到治療EMS相關(guān)性不孕的效果。同時(shí)，電針安全性高、經(jīng)濟(jì)和無副作用受到患者廣泛接受，很好地提高患者的依從性，且療效顯著，可以對(duì)EMS相關(guān)性不孕產(chǎn)生積極的治療作用，具有臨床價(jià)值和前景，值得進(jìn)一步研究和推廣。

雖然電針治療EMS相關(guān)性不孕的作用機(jī)制研究取得了一定進(jìn)展。但仍存在諸多問題:①研究中針刺選穴、電針頻率、時(shí)間和刺激方式等具體方案差別較大，尚不明確同一穴位不同的電針頻率或不同穴位刺激產(chǎn)生同樣機(jī)制作用的差異,后續(xù)的研究值得更全面地研究對(duì)不同的電針頻率、波形產(chǎn)生的相關(guān)機(jī)制進(jìn)行比較;②筆者認(rèn)為電針干預(yù)EMS相關(guān)性不孕可能不是單一靶點(diǎn)，可能啟動(dòng)了復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)機(jī)制，將來的研究可以從多角度探討不同靶點(diǎn)之間的相關(guān)性研究，以期為臨床電針施治提供更加前瞻性的理論依據(jù)，從而最大程度發(fā)揮電針治療EMS相關(guān)性不孕的優(yōu)勢(shì)。