COVID-19疫情對注意缺陷多動障礙兒童治療的影響

張一凡，張 功

內(nèi)蒙古師范大學(xué)心理學(xué)院 內(nèi)蒙古高等學(xué)校人文社科重點研究基地心理教育研究中心內(nèi)蒙古自治區(qū)心理學(xué)重點實驗室（中國呼和浩特 010022）

注意缺陷多動障礙（attention-deficit/hyperactivity disorder, ADHD）是一種常見的于兒童期起病的神經(jīng)精神疾病，主要癥狀為注意力不集中、注意集中困難、過度活動或沖動。本文就新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）流行期間國內(nèi)外關(guān)于疫情對ADHD患者影響的相關(guān)研究進(jìn)行分析，并對未來使用遠(yuǎn)程治療的方法治療ADHD進(jìn)行展望。

1 概述

1.1 COVID-19

2019年年末，世界各國開始逐漸出現(xiàn)病因不明的肺炎患者。這種肺炎是由一種新型冠狀病毒引起，被命名為新型冠狀病毒肺炎［1］。COVID-19在世界各國迅速傳播，傳染率極高，其主要傳播途徑是呼吸道飛沫以及與受污染的物體和表面的直接接觸，易感人群包含各個年齡階段［2-3］。

1.2 ADHD

ADHD主要特征為注意力集中困難、注意持續(xù)時間短暫、活動過度或沖動［4］。世界范圍內(nèi)兒童ADHD患病率約為5%［5］，國內(nèi)兒童ADHD的患病率為5.5%［6］。ADHD曾被認(rèn)為是一種局限于兒童期的疾病。研究［7］發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，ADHD患者的癥狀并未得到完全緩解，其中30%～80%的癥狀會持續(xù)到青春期，50%～60%會持續(xù)到成年期。全球成人ADHD的患病率為0.1%～8.1%，平均為2.5%［8］。青春期之后，ADHD的臨床表現(xiàn)形式發(fā)生了變化，伴隨著更多共患病和社會問題，對患者的學(xué)業(yè)、職業(yè)和社會生活等方面產(chǎn)生了廣泛而消極的影響。ADHD的核心缺陷為執(zhí)行功能缺陷［9］。執(zhí)行功能一般包含5種過程: 注意和抑制、任務(wù)管理、計劃、監(jiān)控和編碼。注意和抑制被認(rèn)為可能是最基本的加工要素［10］。執(zhí)行功能方面的缺陷導(dǎo)致ADHD患者不能選擇恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，也不能抑制接收信息后的不恰當(dāng)反應(yīng)，表現(xiàn)為ADHD患者的多動、沖動等癥狀。

2 COVID-19疫情對ADHD患者的影響

2.1 ADHD患者感染COVID-19的風(fēng)險

ADHD的主要癥狀中，注意力不集中指注意力不能集中于一個重要的感覺信號；多動指動作行為過多；沖動指在沒有適當(dāng)考慮或計劃的情況下就行動［11］。相較于正常兒童，ADHD兒童更難遵循COVID-19疫情期間的隔離管控要求（如居家隔離、出門戴口罩、減少或避免直接接觸等）。Merzon等［2］對接受過COVID-19檢測的受試者進(jìn)行了研究，他們將被試分為非ADHD、治療過的ADHD和未經(jīng)治療的ADHD 3個層次，統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過治療的ADHD患者感染COVID-19的風(fēng)險顯著低于未經(jīng)治療的ADHD患者。

在COVID-19感染者中，ADHD患者占比顯著高于其他精神疾病患者［2,12］。精神分裂癥與ADHD有一些相同的臨床特征，如注意力不集中、多動等，這些不會顯著提高精神分裂癥患者的COVID-19感染風(fēng)險；相較于精神分裂癥，ADHD患者難以聽從指揮和命令，這是他們對隔離措施的遵守程度較低的重要原因，也是他們感染COVID-19可能性增加的原因［2,13］。研究發(fā)現(xiàn)，接受藥物治療的ADHD患者感染COVID-19的可能性較未接受治療的ADHD患者明顯降低［14］，可能由于ADHD癥狀好轉(zhuǎn)，減少了他們接觸病毒的可能；而在未得到治療的條件下，ADHD癥狀可能會增大感染COVID-19的風(fēng)險。

COVID-19在ADHD患者中感染率的研究結(jié)果大多來自國外，ADHD患者如何感染以及是否進(jìn)行了隔離措施，研究人員并沒有對此做出解釋。而在中國，疫情一經(jīng)傳播便受到了極大關(guān)注，國家迅速實施了極為嚴(yán)格的隔離防疫措施以阻斷病毒的傳播，民眾感染率顯著降低，ADHD患者感染COVID-19的可能性是否會與上述研究的結(jié)果一致，還需要進(jìn)一步探索。

2.2 ADHD患者受到的影響

2.2.1 情緒和行為 長時間的強(qiáng)制居家隔離減少了人們感染COVID-19的風(fēng)險，也會使得人們正常的社會關(guān)系、身體活動、工作和學(xué)習(xí)被中斷，這是出現(xiàn)精神健康問題的危險因素［12,15-16］。疫情期間，患有神經(jīng)發(fā)育障礙的人極易受到影響［17-18］。ADHD患者存在執(zhí)行功能方面的缺陷，心理健康狀況更容易惡化［13］。長時間居家可能對ADHD患者產(chǎn)生很多負(fù)面影響，也有一些患者的情緒和行為問題有所好轉(zhuǎn)，這可能與自身情緒調(diào)節(jié)能力有關(guān)［19］。Melegari等［20］從意大利版兒童行為檢查 表［21］中選擇了11個問題（負(fù)面情緒: 悲傷、無聊、沒有興趣、易怒、爭吵和焦慮；破壞性行為:言語攻擊、身體攻擊、爭論、對立和不安）發(fā)放給ADHD患兒的父母，調(diào)查結(jié)果顯示，嚴(yán)重程度較低的ADHD兒童和青少年在隔離期間的情緒最不穩(wěn)定，在所有情緒維度上都明顯呈現(xiàn)出惡化趨勢，主要表現(xiàn)在無聊、脾氣暴躁、缺乏興趣、爭吵、不安、易怒和悲傷等方面；嚴(yán)重程度中等的ADHD兒童和青少年在情緒和行為層面更加穩(wěn)定一些，除了無聊外，其他情緒問題都有所好轉(zhuǎn)；嚴(yán)重程度高的ADHD兒童和青少年在言語攻擊以及身體和言語攻擊行為這兩個方面的情緒最穩(wěn)定，穩(wěn)定性分別是52%和72%，除無聊、缺乏興趣以及僅在兒童被試中的悲傷外，所有情緒都表現(xiàn)出好轉(zhuǎn)的趨勢。研究人員對這個調(diào)查結(jié)果做出的解釋是：對于ADHD嚴(yán)重程度較低的患者，與他人的友好關(guān)系或快樂的活動機(jī)會突然中斷使他們產(chǎn)生嚴(yán)重的適應(yīng)問題，引起情緒狀態(tài)和行為的爆發(fā)；部分嚴(yán)重程度為高和中等的ADHD患者，在此次疫情的隔離措施中得以免受社會壓力的影響（如被排擠、被霸凌），使得他們獲得了較平時更好的情緒體驗，調(diào)查結(jié)果也更穩(wěn)定。

2.2.2 睡眠 睡眠的影響因素有很多，主要與光照強(qiáng)度和人體活動水平有關(guān): 光照強(qiáng)度影響人體的晝夜節(jié)律和褪黑激素水平，使個體在特定時間犯困；人體活動水平直接與睡眠質(zhì)量有關(guān)，活動水平過高或過低都會對睡眠產(chǎn)生負(fù)面影響［22-23］。大約70%的ADHD患兒有不同程度的睡眠問題和睡眠障礙［24］。不良睡眠情況可能會使ADHD患者病情惡化，睡眠情況越差，ADHD癥狀就越明 顯［25-26］。李偉等［27］對COVID-19疫情暴發(fā)后不同人群（一線醫(yī)務(wù)人員、患者、隔離人群和普通人群）心理狀態(tài)異常進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示睡眠問題的檢出率高達(dá)49.8%。異常心理狀態(tài)會造成壓力積聚，致使活動水平過高，對睡眠產(chǎn)生負(fù)面影響。長時間待在室內(nèi)，破壞了人們以往的日程表，延長了休息時間，正常的作息時間被改變，線上學(xué)習(xí)或工作延長了人們暴露在“藍(lán)光”下的時間，破壞褪黑激素的產(chǎn)生，也會影響睡眠［28］。睡眠類型為E型（“E型”人在一天中晚些時候更加活躍，入睡和起床都晚一些［29］）的ADHD患者，這一問題最為顯著［29-31］。

2.2.3 家庭關(guān)系 COVID-19疫情易使ADHD患者家庭關(guān)系出現(xiàn)問題，ADHD產(chǎn)生的情緒和行為問題給患者自身和其他家庭成員都造成了困擾，其他家庭成員的狀態(tài)也會影響患者的ADHD癥狀，疫情期間尤為明顯［32］。Coghill等［33］對ADHD兒童父母和正常兒童父母進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果顯示：ADHD兒童在一天中的所有日?；顒佣际艿紸DHD的影響，家庭關(guān)系在下午或傍晚受到的影響最顯著，此時患者的ADHD相關(guān)行為最多。家庭中有癥狀惡化的ADHD患者，容易激發(fā)更多家庭矛盾，家庭關(guān)系不和諧會加劇患者的ADHD癥狀。正常父母與ADHD患兒長時間待在一起，父母很容易感到疲憊，負(fù)面情緒增多，對孩子的態(tài)度變得消極，甚至出現(xiàn)吼叫、毆打和虐待孩子等行為［34-36］。 Wendel等［37］對疫情期間4～5歲兒童及其父母因COVID-19而導(dǎo)致的行為變化進(jìn)行了研究，父母普遍報告孩子的ADHD癥狀在疫情期間有所加重；父母表示疫情期間受到的壓力增大對他們的育兒方式產(chǎn)生了消極影響；兒童的ADHD癥狀水平與父母的參與信念呈負(fù)相關(guān)。家庭成員應(yīng)改變與ADHD患者的相處方式。歐洲ADHD指導(dǎo)小組（European ADHD Guidelines Group, EAGG）制定了COVID-19大流行期間ADHD的評估和管理指南，家長可以對ADHD患者的情況進(jìn)行評估后采取合適的相處辦法。這對家長的要求很高，大多數(shù)家長難以具備采取正確措施的能力，仍然需要科學(xué)的、可以在疫情中施行的ADHD治療方法。

3 ADHD的治療方法

3.1 現(xiàn)有的ADHD治療方法及其困境

ADHD的傳統(tǒng)治療方法主要包括藥物療法、神經(jīng)反饋療法和教育干預(yù)療法［38］。藥物干預(yù)見效相對較快，也存在一定的問題：ADHD病因復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣，不能使用單一的藥物進(jìn)行治療；藥物療法療效短暫易反復(fù)，不良反應(yīng)較多，不宜長期用藥。神經(jīng)反饋療法是一種對大腦活動進(jìn)行操作性調(diào)節(jié)的技術(shù)，將生物指標(biāo)轉(zhuǎn)變成直觀的視覺或聽覺信息，讓患者通過訓(xùn)練有意識地改變心理和行為，從而改善生物指標(biāo)和臨床癥狀［39］。神經(jīng)反饋療法包括的種類有很多，不同種類的方法對ADHD的不同癥狀具有不同的效果，這種療法并不是對每個患者都有效，不能成功調(diào)節(jié)的被試通常被稱為無反應(yīng)者，占30%～50%［40］。教育干預(yù)療法包括認(rèn)知行為干預(yù)、行為矯正療法和自我管控訓(xùn)練［38］。教育干預(yù)療法無不良反應(yīng)，可以有效改善患者的社會技能，但這種療法需要投入大量人力、物力，耗時長，療效難保持，易反復(fù)［41］。

這些傳統(tǒng)治療方法都存在局限性，治療停止后很容易復(fù)發(fā)。一種新興的治療方法——運動干預(yù)療法，逐漸引起了人們的關(guān)注。注意力系統(tǒng)與運動緊密相連［42］。慢性有氧運動可能有助于提高兒童的智力、認(rèn)知能力和學(xué)習(xí)成績［43］。運動干預(yù)治療ADHD的機(jī)制與興奮劑藥物相似［44］，可以促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)（如多巴胺、去甲腎上腺素）和神經(jīng)營養(yǎng)因子水平提高，達(dá)到改善患兒的認(rèn)知和行為的目的［45］。

疫情期間每一種治療方法都遇到了困境。COVID-19傳播迅速，醫(yī)療資源供不應(yīng)求；市民在家進(jìn)行自我隔離，患有各種疾病的患者就醫(yī)困難，包括ADHD患者。在ADHD患者采取以上任何一種治療方法進(jìn)行治療之前或治療過程中，醫(yī)生需要了解ADHD患者日常行為的基線報告。特別是對ADHD兒童來說，學(xué)校在他們的治療中扮演著重要角色，患者的日常行為在疫情期間得不到持續(xù)關(guān)注和比較，醫(yī)生得不到所需的基線報告，無法對患者進(jìn)行充分觀察以完成ADHD評估［46］，無法對患者進(jìn)行各種形式的干預(yù)。

3.2 COVID-19疫情中ADHD的治療

針對疫情期間無法面診的情況，研究者們對ADHD患者的治療方式提出了新方案。EAGG建議對滿足條件的ADHD患者采取遠(yuǎn)程藥物治 療［47］。遠(yuǎn)程醫(yī)療能夠在疫情期間為患者提供更及時、更靈活的給藥方式，以免患者因為得不到藥物治療而出現(xiàn)癥狀惡化的情況，可以作為輔助手段對ADHD患兒進(jìn)行常規(guī)治療［18］，且與醫(yī)生進(jìn)行視頻連線要比去醫(yī)院就醫(yī)更節(jié)省時間和成本。

研究者還提出了新的遠(yuǎn)程教育干預(yù)療法方案。Al Sehli等［48］在一項研究中介紹了2名兒童的親子互動療法治療過程。一名兒童患有ADHD，一名兒童患有額葉癲癇伴有行為問題，親子互動療法對2名兒童的外在行為都產(chǎn)生了積極作用，親子關(guān)系也得到了改善，即使是疫情期間，這種療法也是有效的。具體療法由親子互動療法認(rèn)證的心理學(xué)家提供。第一階段是基于兒童指導(dǎo)的互動：在此期間父母在互動過程中學(xué)習(xí)積極的育兒技巧；第二階段是基于家長指導(dǎo)的交互：父母接受培訓(xùn)后可以發(fā)出有效的命令。疫情期間的專家指導(dǎo)大多通過視頻會議進(jìn)行，治療效果基本沒有受到影響［47］。疫情期間ADHD患者無法進(jìn)行正常的人際接觸，并且存在注意力不集中、多動等癥狀，難以保持長時間的線上學(xué)習(xí)或工作［49-51］。Zhang等［16］在研究中指出，學(xué)習(xí)時間的延長能夠改善ADHD兒童的癥狀，如果能有效地進(jìn)行在線學(xué)習(xí)或工作，對改善ADHD癥狀有積極作用。

為改善ADHD學(xué)生在疫情期間的癥狀，Oddo等［52］與SUCCEEDS管 理 團(tuán) 隊（Students Understanding College Choices: Encouraging & Executing Decisions for Success）合作，對參與計劃的學(xué)生進(jìn)行了針對性訓(xùn)練，訓(xùn)練過程包括：模擬“日常通勤”，根據(jù)“每日清單”進(jìn)行每天的任務(wù)，每周進(jìn)行簽到會議，SUCCEEDS教練指導(dǎo)注意力不集中的學(xué)生練習(xí)各種技能，家長與孩子的定期溝通以及虛擬小組會議。結(jié)果顯示，受試學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)和心理健康狀況有了明顯改善。疫情期間，人們的活動范圍有限，能夠進(jìn)行的活動有限，易使ADHD患者產(chǎn)生無聊、抗拒的情緒狀態(tài)，教育干預(yù)療法的治療效果受到一定影響。每種治療方案，家長的配合都尤為重要。醫(yī)生與患者通過視頻連線遠(yuǎn)程交流，無法對患者的錯誤行為進(jìn)行有效阻止，這一點只有家長能夠做到。視頻連線的視野范圍有限，只有家長能夠時刻觀察患者的每一個細(xì)節(jié)行為。

根據(jù)以往的研究，相較于單一治療方法，多種治療方法結(jié)合使用的療效更加顯著。疫情期間，若將遠(yuǎn)程藥物療法與教育干預(yù)療法相結(jié)合，ADHD的治療效果可能會比單一的治療方案更加有效。

4 展望

COVID-19疫情限制了ADHD常規(guī)治療方式的施行，很多ADHD患者的癥狀在此期間惡化，甚至影響到了其他家庭成員的正常生活。應(yīng)當(dāng)重視對ADHD患者家屬（特別是父母）的培訓(xùn)，他們與患者相處的時間最多，與患者之間的相互影響也最大，家屬掌握正確的應(yīng)對方法對ADHD患者的病情控制將有很大益處。

如何使醫(yī)生對患者的診治可以無障礙進(jìn)行也應(yīng)得到重視。遠(yuǎn)程醫(yī)療的運用解決了疫情期間醫(yī)生與患者無法見面的問題，這種方法突破了距離的限制，醫(yī)生和患者的見面更加方便，有助于醫(yī)生隨時隨地觀察患者的情況，第一時間掌握患者資料。研究證明，遠(yuǎn)程醫(yī)療對治療ADHD有效，具體效果和有效程度還需要更多研究來驗證［18］。遠(yuǎn)程醫(yī)療全面推廣之前，還要解決三個問題。

一是什么樣的患者可以進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療。很多ADHD患者還患有其他生理或心理疾病，在進(jìn)行ADHD遠(yuǎn)程藥物治療時還需要考慮這些疾病對患者的影響［53］。

二是進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療所需要的技術(shù)支持和網(wǎng)絡(luò)條件。5G技術(shù)具有大寬帶、低時延的能力，具有非常廣泛的發(fā)展空間，對監(jiān)護(hù)患者、共享患者信息以及遠(yuǎn)程會診具有積極作用［54］。對于沒有普及5G技術(shù)的地區(qū)，遠(yuǎn)程醫(yī)療的開展仍存在一定難度。

三是遠(yuǎn)程醫(yī)療實施的具體方案。醫(yī)生可與患者通過視頻通話的方式進(jìn)行會談，采用多Agent系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與協(xié)作模型對患者的癥狀進(jìn)行評估，并結(jié)合腦電反饋儀對患者進(jìn)行治療［52］。對于沒有條件配備腦電反饋儀的家庭，這一方案的實施存在一定困難。

遠(yuǎn)程醫(yī)療自20世紀(jì)50年代末出現(xiàn)到現(xiàn)在，已經(jīng)取得了很大進(jìn)展，涵蓋了多個領(lǐng)域，在我國只在近些年才得到重視和發(fā)展。各地醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的信息化發(fā)展不平衡，部分地區(qū)難以有效進(jìn)行信息交互，落后地區(qū)網(wǎng)速偏慢、相關(guān)基礎(chǔ)設(shè)備不足，適應(yīng)新型醫(yī)療方式的人才不足以及普及度不足等，都是我國目前遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展方面存在的問 題［55］。遠(yuǎn)程醫(yī)療的最大優(yōu)勢在于對患者進(jìn)行無障礙診療，突破時間和空間的限制。在此期間，醫(yī)生可以對患者進(jìn)行觀察、提出建議。由于無法對患者的行為進(jìn)行有效的實際矯正和阻止，遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用應(yīng)伴隨對ADHD患者家屬或當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的專業(yè)培訓(xùn)；專家進(jìn)行遠(yuǎn)程診療后，由可以直接接觸患者的人對患者進(jìn)行實際的干預(yù)，有利于發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療的作用。將遠(yuǎn)程醫(yī)療融入現(xiàn)有的ADHD治療方式中去，給患者的診斷、干預(yù)和觀察都帶來了極大的便利，特別是對于ADHD兒童和偏遠(yuǎn)地區(qū)的ADHD患者［56］，遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的介入是一個值得嘗試的選擇。