在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生高等學歷教育提升策略研究

孫 茜，項 鑫

（長春中醫(yī)藥大學 繼續(xù)教育學院，吉林 長春 130117）

在鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略背景下，衛(wèi)生服務的供給側結構性改革亟須加快農(nóng)村衛(wèi)生服務基礎建設，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的健康服務能力[1]。鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國基層醫(yī)療衛(wèi)生工作實施的主要執(zhí)行者，他們承擔著農(nóng)民基本醫(yī)療、預防保健、健康教育等網(wǎng)格化服務工作，在農(nóng)村衛(wèi)生工作中起著舉足輕重的作用。鄉(xiāng)村醫(yī)生作為農(nóng)村衛(wèi)生服務的最基層砥柱，其能力的提升和轉(zhuǎn)型過渡是基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要保障，對農(nóng)村衛(wèi)生改革實施和小康社會建設具有重要的現(xiàn)實意義。

一、鄉(xiāng)村醫(yī)生基本現(xiàn)狀與問題

(一）鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍整體結構不均衡

隨著國家醫(yī)療改革的推進、疾病公共衛(wèi)生服務均等化深入和基本醫(yī)療制度的推進，鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務的主要提供者和踐行者，也是提供農(nóng)村基本醫(yī)療服務的重要角色[1]。但鄉(xiāng)村醫(yī)生已經(jīng)不能適應現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進程發(fā)展需要，其中隊伍結構不平衡是制約鄉(xiāng)村醫(yī)生向全科醫(yī)生轉(zhuǎn)型的主要因素。各項研究顯示，鄉(xiāng)村醫(yī)生在性別、年齡、學歷、執(zhí)業(yè)資質(zhì)等方面均結構不均衡，年齡結構呈現(xiàn)中間大、兩頭小的趨勢，經(jīng)驗豐富的高齡組和小于30歲的低齡組占據(jù)多數(shù)；學歷層次和執(zhí)業(yè)資質(zhì)普遍偏低，以中專學歷和注冊鄉(xiāng)村醫(yī)生為主，中專學歷以上人員僅占18%左右。隨著醫(yī)療技術發(fā)展的日新月異，低學歷化知識儲備鄉(xiāng)村醫(yī)生具有明顯的局限性，與衛(wèi)生服務發(fā)展需求嚴重不符，與城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員學歷相比存在較大差距，因此，學習能力強、行醫(yī)經(jīng)驗不足的低年齡組鄉(xiāng)村醫(yī)生，應是今后學歷提升教育的重點對象。

（二）能力現(xiàn)狀與需求不匹配

在邊遠貧困地區(qū)，鄉(xiāng)村醫(yī)生對緩解當?shù)厝贬t(yī)少藥現(xiàn)象起到了重要作用，農(nóng)民的常見病、多發(fā)病的診治，以及初級衛(wèi)生保健和預防保健等疾病預防工作都離不開鄉(xiāng)村醫(yī)生[2]。鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)民健康的守門人，尤其在當前新冠肺炎疫情常態(tài)化背景下，鄉(xiāng)村醫(yī)生在排查外來人員、篩查發(fā)熱患者方面發(fā)揮了重要作用，但鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療技術能力特別是疫情防控經(jīng)驗相對不足。在當今醫(yī)療知識更新迭代加快的時代，交叉學科的應用屢見不鮮，因此，要求鄉(xiāng)村醫(yī)生要不斷開啟醫(yī)學寶庫的大門，能跟得上知識的更迭和時代的進步。特別是對農(nóng)村常見病、多發(fā)病、急慢性病的診治，對鄉(xiāng)村醫(yī)生處理問題的挑戰(zhàn)要求越來越高，現(xiàn)有業(yè)務能力和診治水平已不能適應農(nóng)村居民不斷增長的衛(wèi)生服務需求，亟須提高鄉(xiāng)村醫(yī)生全科醫(yī)生能力。

（三）鄉(xiāng)村醫(yī)生的工學矛盾

鄉(xiāng)村醫(yī)生作為鄉(xiāng)、村一級衛(wèi)生醫(yī)療機構的服務人員，在為廣大農(nóng)民提供方便快捷的診治服務的同時，承擔了公共衛(wèi)生宣教、計劃免疫、預防保健等農(nóng)村公共衛(wèi)生服務職能，為農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)做出了重要的貢獻。鄉(xiāng)村醫(yī)生具有一定的醫(yī)療經(jīng)驗，具備一定的臨床工作能力，能處理一些常見的疾病，但是普遍學歷不高，為了適應經(jīng)濟社會的發(fā)展轉(zhuǎn)型，他們需要接受學歷提升教育，增強自己的專業(yè)知識能力和職業(yè)能力[3]。但由于工作、時間等壓力，沒有辦法用大塊時間進行系統(tǒng)知識學習，存在工學矛盾的現(xiàn)實問題。

二、鄉(xiāng)村醫(yī)生高等學歷教育提升實施背景與意義

從2004年國家開始實施《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》起，要求地方各級政府加強鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓工作，鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生學習中醫(yī)藥基本知識，運用中醫(yī)藥技術防治疾病[3]。2020年10月，《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于認真貫徹落實國務院辦公廳加快醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展指導意見的通知》指出，逐步停止中職農(nóng)村醫(yī)學專業(yè)招生[4]。《中華人民共和國醫(yī)師法（草案）》公開征求意見顯示，參加執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格考試需要具有高等學校醫(yī)學專業(yè)本科以上學歷，取消了中專學歷的報名資格。因此，基層醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展將逐步減少中專學歷的村醫(yī)，引進更高學歷的村醫(yī)去服務基層勢在必行。調(diào)查顯示，80%以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生認為提高學歷是必要的，大部分鄉(xiāng)醫(yī)對提升學歷層次的愿望強烈。

隨著醫(yī)療科技的日新月異，醫(yī)學終身教育已成必然，隨著廣大農(nóng)民對醫(yī)療服務質(zhì)量的要求日益提高，鄉(xiāng)村醫(yī)生作為農(nóng)村初級衛(wèi)生保健任務的執(zhí)行者，有義務、有責任提高自己的施治技能和水平，現(xiàn)在農(nóng)村地區(qū)高學歷、高技能、高素質(zhì)的醫(yī)療人員相對缺乏，學歷水平普遍偏低，自身醫(yī)學知識匱乏，環(huán)境相對封閉，信息交流不暢，缺乏上級指導，學習機會少，導致臨床實踐技能水平較低下，與城市醫(yī)務工作者相比，更需要提高自身素養(yǎng)。因此，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷再教育，開展更多專業(yè)技能培訓，培養(yǎng)一支“學歷層次高、文化素養(yǎng)好、技術水平過硬、能中能西、能防能治”的鄉(xiāng)村骨干醫(yī)生隊伍是切實提高鄉(xiāng)村醫(yī)療服務水平的基本保證[5]，這既是構建學習型社會的重要傳承，也是滿足農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要需求。

三、鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷提升教育實施措施

根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生地域不同的特殊性，鄉(xiāng)村醫(yī)生具有基礎知識薄弱、臨床技能差、工學矛盾突出的特點，傳統(tǒng)教育模式難以與現(xiàn)狀相適應，因此，需緊密結合衛(wèi)生改革與基層發(fā)展的實際，深化鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷提升教育改革，量身定制鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷提升人才培養(yǎng)方案，探索新的教學模式，為他們提供更加高效、自主的學習環(huán)境，培養(yǎng)高質(zhì)量的基層醫(yī)藥衛(wèi)生人才。

（一）優(yōu)化課程機構

鄉(xiāng)村醫(yī)生都是基層衛(wèi)生機構在崗人員，集中學習的時間有限，所以在課程機構上，應進行優(yōu)化調(diào)整，壓縮課程，更突出教學內(nèi)容的實用性，使教學內(nèi)容既貼近工作實際，又能對工作起到有效的指導作用，提高他們的學習興趣。

（二）改變教學方式

由于所處位置分散、偏僻，學歷提升教育受到時間和空間的限制，鄉(xiāng)村醫(yī)生難以做到全脫產(chǎn)學習，且傳統(tǒng)的面授課程難以適應他們的實際情況，因此，應實行以能力為本的彈性學歷教育。隨著網(wǎng)絡技術的發(fā)展，遠程教學成為鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷教育和在職培訓方便、快捷的模式和途徑，網(wǎng)絡平臺的應用大大解決了工學矛盾，其靈活多樣的授課方式也受到了各類學員的好評。針對人文社科類課程，以慕課形式進行網(wǎng)上授課，通過我校專有學習平臺，實現(xiàn)在線往復學習，新的教學形式使學員不受時間和空間的限制，隨時隨地進行靈活學習，有效緩解了工學矛盾，大大提高了學習效率。

1.學歷層次多元化。鄉(xiāng)村醫(yī)生中具有高中文化程度或中專學歷的在職從業(yè)人員可以選擇專科學歷就讀，學制2.5年；鄉(xiāng)村醫(yī)生中已具有?？茖W歷的執(zhí)業(yè)人員可以進行專升本學歷就讀，學制2.5年。在全國各地已開設函授站20家，使學生既可以在校本部進行業(yè)余形式學習，也可以在全國其他函授站以函授形式進行學習。

2.課程模式的多樣化。根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生實踐操作水平較低的情況，采取線上線下結合的方式，除線上學習慕課和錄播課之外，根據(jù)當前疫情形勢，全部采用線上直播課形式，教師進行隨堂授課、互動、答疑，并通過線上視頻演示臨床實踐操作技巧，結合圖片案例進行講解。在這種課程模式下，時間受限的學員可以觀看重播，學習時間更加靈活，極大地緩解了鄉(xiāng)村醫(yī)生工學矛盾的困難，提升實操能力，受到學生一致好評。

3.課程內(nèi)容實用化。培訓內(nèi)容多為臨床經(jīng)驗，內(nèi)容應貼合實際，符合鄉(xiāng)村醫(yī)生的能力水平，且多為實用的專業(yè)知識、急救知識及如何正確用藥等，在一定程度上提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的專業(yè)素質(zhì)和實際操作能力。現(xiàn)在的農(nóng)村，青壯年進城務工，留守人員老齡化嚴重，隨著老齡化社會問題的凸顯，應當加強對老年護理學和老年保健學的課程設置。鄉(xiāng)村醫(yī)生日常診療提供了內(nèi)、外、婦、兒各科整合的綜合性服務，還需初步處理多發(fā)病和急、難、重癥及突發(fā)衛(wèi)生事件，需要具備全科醫(yī)生的基本素質(zhì)和技能，因此，要求課程內(nèi)容多元化、實用性強，重點加強急救醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學、社區(qū)醫(yī)學、心理學和常見臨床健康問題的處理技能內(nèi)容。畢業(yè)實習采取臨床進修等方式，通過選派鄉(xiāng)村醫(yī)生到省、市級醫(yī)院針對性培訓和醫(yī)療救助，提升他們的臨床實踐能力。

4.學習時長強制化。以我校本、專科學歷提升為例，2.5年的總課時數(shù)為1280學時，其中核心課860學時，基礎課372學時，實驗（含見習）48學時。短期集中學習與中長期省市醫(yī)院進修學習相結合，市縣一級衛(wèi)生管理部門每年至少組織2次不少于2周的短期培訓，按時參與培訓的鄉(xiāng)村醫(yī)生當?shù)乜h一級主管部門可給予相應補助，未按時按量完成培訓的人員可相應降低補助金額，長短培訓結合，有效提升鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)學素養(yǎng)與實操能力。

5.實習環(huán)節(jié)靈活化。畢業(yè)實習分為集中實習和自主實習，現(xiàn)學院有全國各地實習基地10家，學員可選擇就近自行安排二甲醫(yī)院以上實習地點，也可以由學校在實習基地統(tǒng)一安排完成畢業(yè)實習，畢業(yè)實習共分20周實習科目：中醫(yī)內(nèi)科5周，針灸推拿科4周，西醫(yī)內(nèi)科（含急診）4周，急診3周，中醫(yī)外、婦、兒科任選一科4周。

6.學習目標明確化。通過中西醫(yī)結合的專業(yè)學習，一是掌握一定的自然科學和現(xiàn)代醫(yī)學的基本知識，系統(tǒng)掌握中醫(yī)基礎理論和臨床醫(yī)學理論；二是熟練地運用四診八綱、理法方藥進行辨證論治的基本能力和對常見病、多發(fā)病進行辨證施治與臨床技能；三是具有對常見急、重癥的初步診斷和處理能力；四是具有參與和管理社區(qū)衛(wèi)生保健工作的能力，具有促進健康、預防疾病和康復服務的技能；五是掌握基本的中藥基礎理論，熟悉臨床用藥的基本知識；六是掌握針灸、推拿的基本理論和操作技能，具有運用針灸、推拿處理臨床各科疾病的能力[6]；七是能夠順利閱讀古典醫(yī)籍，比較熟練地運用外語進行本專業(yè)科技文獻和相關資料的閱讀、翻譯和初步交流的能力；八是掌握文獻檢索、資料查詢的基本方法，了解中醫(yī)藥學科和現(xiàn)代醫(yī)學學科的發(fā)展方向；九是具有自主獲取知識和初步創(chuàng)新的能力；十是熟悉國家衛(wèi)生工作方針、政策和法規(guī)；十一是具有健康的體魄、良好的心理素質(zhì)和人際交往能力。

7.課程內(nèi)容多元化。針對基層鄉(xiāng)村衛(wèi)生條件，醫(yī)療費用的攀升已經(jīng)成為農(nóng)民沉重的經(jīng)濟負擔，相比西藥，中醫(yī)藥以其簡便、廉價、有效且毒副作用小的優(yōu)勢深受農(nóng)民喜愛。傳承中醫(yī)藥文化瑰寶，加強鄉(xiāng)村醫(yī)生開具中藥處方和針灸能力培訓，適時提升中醫(yī)適宜技術推廣，具有現(xiàn)實意義。充分發(fā)揮中醫(yī)藥適宜技術在新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中的優(yōu)勢，有效防治常見病、多發(fā)病。在課程設置上，把“針灸學”“溫病學”“中醫(yī)學概論”“中醫(yī)內(nèi)科學”（含“中醫(yī)急癥學”）、“全科醫(yī)學概論”“流行病學”“中醫(yī)外科學”“中醫(yī)婦科學”“中醫(yī)兒科學”“中醫(yī)傷科學”“中醫(yī)適宜技術”等基礎課程納入其中，通過規(guī)范學習中醫(yī)藥文化基礎，大大提升了中醫(yī)適宜技術應用能力。加強中醫(yī)適宜技術知識能力培養(yǎng)，既能發(fā)揮中醫(yī)藥適宜技術“簡、便、效、廉”的優(yōu)勢，又能保障農(nóng)民群眾的身體健康，在促進農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的同時，做好中醫(yī)傳承工作。通過夯實中西醫(yī)基礎理論知識，進行合理、規(guī)范用藥以提高自己的專業(yè)能力和素質(zhì)。

（三）加強師資建設

鄉(xiāng)村醫(yī)生雖有一定的臨床工作經(jīng)驗，但最缺乏的就是理論知識，因此，在師資上要選擇責任心強、理論知識扎實和臨床經(jīng)驗豐富的“雙師型”教師承擔教學工作[3]，只有充分了解鄉(xiāng)村醫(yī)生的知識水平和心態(tài)的教師進行授課，才能確保教學質(zhì)量；教學管理部門要加強課程內(nèi)容的審核把關，并掌握慕課、微課等制作技術，充分利用網(wǎng)絡資源，對教學方式進行改革和創(chuàng)新，使網(wǎng)絡授課占比達到80%以上。

（四）完善考評機制

針對鄉(xiāng)村醫(yī)生的實際情況，采取靈活機動的學分制考評機制，既要保證學員的學習質(zhì)量，又要充分考慮學員個體發(fā)展的差異性?？荚噧?nèi)容要重點突出學員實際應用能力的考查，根據(jù)平時視頻學習獲得的基礎學分、每年臨床實踐的學分、作業(yè)完成學分及論文完成情況，進行綜合學業(yè)評價機制，最終形成學員的學業(yè)成績評價。考核分為考試課和考查課兩種，考試課按百分制評分，考查課根據(jù)平時測試、練習、課堂討論、實習見習等成績進行綜合評定，成績分五級分制，即優(yōu)、良、中等、及格、不及格；畢業(yè)實習考核成績按五級分制，即優(yōu)、良、中等、及格、不及格。

四、鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷提升的目標

在我國經(jīng)濟由高速增長階段轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展的特殊歷史時期，在醫(yī)療衛(wèi)生改革一直在路上的發(fā)展理念下，對在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生學歷提升教育項目的推進與吉林省中醫(yī)藥培訓產(chǎn)業(yè)發(fā)展的內(nèi)在邏輯進行系統(tǒng)全面的分析，豐富了原有經(jīng)濟創(chuàng)新轉(zhuǎn)型的研究視角。加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設，不斷提高他們的學歷層次和臨床實踐應用能力，是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生建設醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展的需要，更是提升農(nóng)村居民幸福感的需要。分診分級治療，讓老百姓看得起病、看得好病，小病小治，不用蜂擁于省城大醫(yī)院，急病及治，加強縣鄉(xiāng)線上遠程會診醫(yī)治，地方衛(wèi)生機構每年的培訓指導，都是擺在我們面前刻不容緩的研究課題。通過提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的學歷層次和業(yè)務技能，使其邁向助理醫(yī)師進程；通過構建目標多元、實效顯著的鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育體系，以適應現(xiàn)代醫(yī)學與振興鄉(xiāng)村的發(fā)展要求。

本科醫(yī)學院校有著得天獨厚的優(yōu)勢資源，對鄉(xiāng)村醫(yī)生的教育培養(yǎng)優(yōu)勢明顯，在教學理念、師資配置、實踐場所、新技術應用等方面都有著不可替代的優(yōu)勢。作為省屬重點中醫(yī)藥本科院校，我校應當積極配合醫(yī)療衛(wèi)生管理部門，開展各層次鄉(xiāng)村醫(yī)生的學歷提升教育，不斷完善教學培養(yǎng)方案，不斷提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務職能，這既是醫(yī)學院校的本職工作，也是提高服務社會能力的重要舉措。