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    甲狀腺全切/腺葉及峽部切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴清掃對伴或不伴HT的甲狀腺乳頭狀癌患者療效對比

    2022-12-30 10:29:38林穎祥黃展祿阮井勇
    中外醫(yī)學研究 2022年31期
    關鍵詞:腺葉峽部中央?yún)^(qū)

    林穎祥 黃展祿 阮井勇

    甲狀腺乳頭狀瘤是一種較為常見的甲狀腺腫瘤,根據(jù)甲狀腺腺瘤的形態(tài),可以分為濾泡狀腺瘤及乳頭狀囊性腺瘤[1]。其發(fā)生惡性病變即成為甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC),通過手術治療一般能夠獲得根治。在病理學上,PTC常常不容易和乳頭狀瘤進行區(qū)分。流行病學研究顯示,甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[2]?;颊甙l(fā)病早期癥狀隱匿,容易被患者忽略。目前,手術切除依舊是甲狀腺乳頭狀癌最為徹底的治療方法[3],執(zhí)行手術的臨床醫(yī)師根據(jù)腫瘤情況差異及實際情況,多選擇甲狀腺全切或者甲狀腺腺葉及峽部切除。橋本甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis,HT)由日本學者Hashimoto于1912年首次報道,是一種十分常見的自身免疫性甲狀腺疾病,也是引發(fā)甲狀腺功能減退的常見病因之一。本研究主要探究伴HT的PTC患者接受甲狀腺全切/腺葉及峽部切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴清掃手術的臨床效果,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析漳州市第二醫(yī)院2019年10月-2021年10月收治的伴HT的PTC患者共計78例,(1)納入標準:①符合文獻[4]《2015美國甲狀腺學會成人甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》中關于PTC的診斷標準;②符合橋本甲狀腺炎的診斷標準[5];③臨床資料齊全、相關診斷明確、無異議;④患者知情且簽署治療知情同意書。(2)排除標準:①合并其他惡性腫瘤;②存在顯著的免疫功能異常;③存在性質(zhì)不明的甲狀腺包塊或其他病變。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),有可比性,見表1。

    表1 兩組一般資料比較

    1.2 手術方法

    根據(jù)腫瘤大小已經(jīng)侵犯程度對決定患者的手術方案。腫瘤直徑超過4 cm,侵犯至包膜外,雙葉多發(fā)腫瘤或發(fā)生遠處轉移,則進行甲狀腺全切;若腫瘤局限于一側甲狀腺腺葉,對側腺葉未發(fā)現(xiàn)結節(jié)、腫瘤最大直徑≤4 cm,無局部淋巴結轉移、微小浸潤癌的,可行甲狀腺腺葉及峽部切除。具體手術方案如下:(1)甲狀腺全切聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴清掃:取仰臥位,首先行氣管插管,對全體患者行全身麻醉。選取胸骨上切跡上端一橫指部位,沿皮紋切開6~9 cm,對甲狀旁腺進行保護,并將甲狀腺完全切除。隨后,進行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。充分暴露患側喉返神經(jīng),分離頸總動脈鞘,清掃雙側頸總動脈內(nèi)緣、存在惡性病變受累區(qū)域的淋巴脂肪組織,對食管周圍、咽部周圍均進行清掃,清掃過程結束后,對創(chuàng)口進行縫合處理。(2)甲狀腺腺葉及峽部切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴清掃。取仰臥體位,在患者胸骨上方2 cm的位置沿頸白線行一長度約為5 cm的縱向切口,對甲狀腺和包膜進行分離并暴露病變組織,結扎上級對應血管,隨后將甲狀腺中央靜脈和下動靜脈進行結扎。使用鉗夾法將該側甲狀腺剝離,峽部暴露后,將該側腺葉及峽部切除。淋巴結清掃的范圍由侵犯部位、數(shù)量、是否存在包膜侵犯等多角度展開評估決定。清掃步驟與(1)類似。術后,將切除的病理組織統(tǒng)一使用10%的福爾馬林固定,進行相關處理后,做透射電鏡檢查,從而癌變組織的病理學情況。

    1.3 觀察指標

    (1)手術時間、術中出血量、平均淋巴清掃數(shù)、總住院時間。(2)分別于術前及術后3 d采集患者的全血樣本,待血清析出后,采用無錫市瑞江分析儀器有限公司生產(chǎn)的低速臺式離心機RJ-TDL-40F進行離心,轉速 3 500 r/min,離心半徑 10 cm,離心處理10 min,使用BECKMAN AU5800全自動生化免疫一體機檢測術前、術后3 d的血鈣(Ca2+)、甲狀旁腺素(PTH)、C反應蛋白(CRP)水平。(3)術后并發(fā)癥。包括低血鈣、聲音嘶啞、繼發(fā)性出血、甲狀腺功能低下等。

    1.4 統(tǒng)計學處理

    本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理,計量資料以(±s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 手術基本情況比較

    伴HT組手術時間顯著長于非HT組,術中出血量顯著多于非HT組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組平均淋巴清掃數(shù)量及總住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

    表2 兩組手術基本情況比較(±s)

    組別 手術時間(min) 術中出血量(ml) 平均淋巴清掃數(shù)量(個) 總住院時間(d)伴 HT 組(n=78) 139.26±15.47 34.12±6.87 12.02±2.58 7.55±1.12非 HT 組(n=55) 122.13±12.34 23.58±5.16 11.94±2.33 7.46±1.24 t值 6.821 9.620 0.183 0.437 P值 <0.001 <0.001 0.855 0.663

    2.2 血清Ca2+、PTH及CRP水平

    術前,兩組Ca2+、PTH及CRP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后3 d,兩組Ca2+、PTH均降低(P<0.05),伴 HT組的 Ca2+低于非HT組(P<0.05),而組間 PTH 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組術后CRP水平均升高(P<0.05),但組間CRP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

    表3 兩組Ca2+、PTH及C反應蛋白比較(±s)

    表3 兩組Ca2+、PTH及C反應蛋白比較(±s)

    *與本組術前相比,P<0.05。

    組別 Ca2+(mmol/L)PTH(pg/ml)CRP(mg/L)術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d伴 HT 組(n=78) 2.36±0.64 1.82±0.31* 44.86±12.74 22.46±8.17* 5.44±1.39 18.26±6.33*非 HT 組(n=55) 2.49±0.69 1.95±0.36* 45.12±12.91 23.27±8.66* 5.63±1.47 17.85±6.29*t值 1.117 2.227 0.115 0.549 0.758 0.369 P值 0.266 0.028 0.908 0.584 0.450 0.713

    2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生率

    伴HT組術后并發(fā)癥發(fā)生率為26.92%,非HT組并發(fā)癥發(fā)生率為23.64%,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表 4。

    表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

    3 討論

    HT又稱為慢性淋巴性甲狀腺炎癥,發(fā)病后甲狀腺組織出現(xiàn)淋巴細胞浸潤、纖維化、間質(zhì)萎縮及腺泡細胞嗜酸性變[6]。HT是一種器官特異性自身免疫性疾病,其發(fā)病機制是遺傳易感性的基礎上出現(xiàn)先天性免疫監(jiān)控缺陷,造成免疫功能紊亂,從而產(chǎn)生針對甲狀腺的體液免疫、細胞免疫,甲狀腺濾泡上皮遭到破壞,從而引發(fā)疾病[7]。有研究顯示,HT的發(fā)病同PTC的風險增加存在相關性,然而各方專家對此問題研究尚未達成一致[8]。甲狀腺全切/腺葉及峽部切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴清掃是目前治療PTC的常用手術方案,目前該手術方案應用于伴HT的PTC患者的研究較少,本文主要就聯(lián)合手術方案應用于伴或不伴HT的PTC的臨床應用效果展開探究。

    PTC患者合并HT在組織惡性病變之余,同機體免疫功能紊亂及自身免疫機制存在密切的關聯(lián)[9]。有研究結果指出,合并HT的PCT患者具有較為特定的臨床特征,但淋巴結轉移率和TNM分期相對更低,多發(fā)灶的發(fā)生率更高[10]。金鐵峰等[11]研究指出,合并HT對于防止癌變擴散具有保護作用,可能會限制腫瘤僅在原發(fā)部位生長。與此同時,還有研究結果顯示,合并HT的PTC患者頸側區(qū)域的淋巴結轉移情況相對輕微,然而HT對中央?yún)^(qū)淋巴結轉移的影響尚不完全明確[12]。本研究對兩組患者一般手術信息的比較結果顯示,合并HT的PTC患者手術時間長于非HT組,且術中出血量更多。究其原因,合并HT的情況下,患者的腺體內(nèi)部可能存在更為廣泛的漿細胞浸潤、甲狀腺濾泡上皮嗜酸性病變等病理學變化[13]。因此,合并HT的PTC患者可能出現(xiàn)更為顯著的甲狀腺體積增大;在手術過程中,腺體受到損傷容易引發(fā)出血,因此該組患者術中出血量相比非HT組患者較多,由于手術過程中需要進行額外的止血、清理炎癥病理組織分泌物,部分患者還可能出現(xiàn)腺體組織致密、周圍粘連等[14],因此手術時間相對更長。與此同時,兩組的平均淋巴清掃數(shù)量及住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),表明合并HT對于PTC患者的術后淋巴結清掃及術后康復進程無顯著影響,該結論同萬福強等[15]的研究結果一致。

    研究發(fā)現(xiàn),兩組術前血鈣、PTH及CRP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后3 d伴HT組血鈣水平顯著低于非HT組(P<0.05),然而組間PTH及CRP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。究其原因,甲狀腺全切/腺葉及峽部切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴清掃會對甲狀旁腺造成一定損傷,因此PTH水平降低;甲狀旁腺對血Ca2+水平具有一定的調(diào)節(jié)作用,因此術后血Ca2+水平均出現(xiàn)降低。手術對其血鈣水平影響尚不完全明確,可能是伴HT的PTH患者由于自身免疫性因素,甲狀腺體存在更顯著的免疫學病變。然而具體的作用機制還有待進一步研究證明。另外,由于手術過程對機體正常生理性組織造成了損傷,因此CRP水平顯著上升,然而兩組術后3 d的CRP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

    本研究結果顯示,伴HT組與非HT組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明合并HT的PTC患者在接受甲狀腺全切/腺葉及峽部切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴清掃手術后的并發(fā)癥發(fā)生率同非HT組患者相當。本研究受限于回顧性分析的局限性,資料收集較為有限,更確切結論還有待大樣本數(shù)據(jù)及前瞻性研究的證實。

    綜上所述,伴HT的PTC患者進行甲狀腺全切/腺葉及峽部切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴清掃術患者的治療效果及術后并發(fā)癥情況不存在顯著差異,然而伴HT組患者的手術時間較長、術中出血量較多,值得手術醫(yī)師的重視。

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