腹腔鏡手術(shù)治療癥狀性小兒臍尿管囊腫感染及臍尿管膿腫的探索性研究

郭立華，張 謙，李 驥，王 磊，孫 權(quán)

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科，河南 鄭州，450052)

臍尿管是位于臍與膀胱頂部之間的尿囊殘余物。胎兒期臍尿管內(nèi)腔會(huì)自行消失，形成臍正中韌帶。臍尿管殘余來自臍尿管的不完全退化與閉塞，是少見的先天性異常[1]。在臍尿管殘余中，臍尿管囊腫是相對(duì)多見類型，發(fā)生率為30%～54%[2]。通常臍尿管囊腫是沒有癥狀的，如果出現(xiàn)感染，可表現(xiàn)為急腹癥、泌尿系癥狀等，若長(zhǎng)期存留或反復(fù)炎癥感染，成年后有惡變的可能[3]。較多學(xué)者認(rèn)為，感染性臍尿管囊腫應(yīng)首先抗感染治療，若膿腫形成則需切排引流，待感染消退后再擇期手術(shù)切除[2,4-10]。但我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，部分臍尿管囊腫感染患兒有急腹癥表現(xiàn)，臍尿管感染性膿液向腹腔破潰形成腹膜炎、腹腔膿腫，抗感染治療效果不佳，超聲穿刺置管引流效果亦不佳，保守治療后急性感染癥狀持續(xù)性存在。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于臍尿管囊腫感染及臍尿管膿腫采用腹腔鏡手術(shù)治療的報(bào)道相對(duì)較少。本文現(xiàn)將我們采用腹腔鏡一期手術(shù)治療的8例癥狀性小兒臍尿管囊腫感染及臍尿管膿腫的體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2017年1月至2021年3月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科收治的8例臍尿管囊腫感染及臍尿管膿腫患兒的臨床資料；其中男5例，女3例，1～10歲，中位年齡6(2.3,10)歲。8例患兒均有急性感染癥狀，其中6例有顯著腹痛；6例合并發(fā)熱，5例出現(xiàn)高熱；4例有明顯的排尿疼痛，1例伴尿頻尿急；2例出現(xiàn)臍周紅腫及臍周痛，但臍部無溢液及膿性分泌物；1例伴間斷性的嘔吐與腹瀉；4例臍部外觀正常，無臍部紅腫；2例臍部紅腫，但無漏尿，少許炎性分泌液。5例查體下腹部腹肌緊張，有壓痛、反跳痛，3例下腹壁正中局限性壓痛。術(shù)前患兒均行超聲與CT檢查，其中4例行排尿性膀胱尿路造影，無殘余尿量或小于10 mL，未見膀胱輸尿管反流及膀胱出口梗阻。臍尿管囊腫感染超聲表現(xiàn)為下腹壁中線處腹壁深層囊性包塊，囊壁增厚，內(nèi)容物為水樣或點(diǎn)狀強(qiáng)化，回聲增強(qiáng)(圖1)；CT表現(xiàn)為囊性低密度影，壁厚，增強(qiáng)后可強(qiáng)化(圖2)。臍尿管膿腫超聲表現(xiàn)為臍尿管走行區(qū)沿腹壁筋膜擴(kuò)散的混合回聲的囊實(shí)性包塊，邊緣不清，亦可破入腹腔，形成腹膜炎或腹腔膿腫(圖3)；CT表現(xiàn)為臍尿管走行區(qū)團(tuán)塊狀厚壁囊實(shí)性混雜密度影，邊緣模糊，增強(qiáng)后可強(qiáng)化。近大網(wǎng)膜脂肪密度增高，膿腔內(nèi)可見分隔影及多發(fā)無強(qiáng)化的低密度液體影(圖4)。5例術(shù)前出現(xiàn)腹腔膿腫，考慮臍尿管膿腫形成并腹腔內(nèi)感染；3例下腹壁炎性囊塊，考慮臍尿管囊腫感染。8例患兒術(shù)前血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)均不同程度升高，中性粒比例增高顯著。術(shù)前尿液培養(yǎng)均未見細(xì)菌生長(zhǎng)。術(shù)前均予以廣譜抗生素抗感染輸液治療，臍周及腹壁紅腫患兒予以消炎止痛軟膏外敷，本研究中首例臍尿管膿腫患兒行超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流，但保守治療效果均不佳；8例患兒均有持續(xù)性癥狀存在，腹痛、發(fā)熱最常見，其次為惡心、嘔吐、腹瀉及排尿疼痛等，其中5例臍尿管膿腫形成的患兒仍有腹肌緊張、壓痛、反跳痛的急性腹膜炎陽性體征。8例患兒均行腹腔鏡一期手術(shù)治療，術(shù)后行病理檢查。本次臨床回顧性研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)及科研處審批通過，倫理審批號(hào)：2021-KY-0901-002。

圖1 超聲圖像，鄰近膀胱頂部的臍尿管囊腫，單純性炎癥 圖2 CT圖像，鄰近膀胱頂部的臍尿管囊腫，單純性炎癥

1.2 手術(shù)方法 (1)臍尿管囊腫感染：氣管插管全身麻醉，留置導(dǎo)尿管，患兒取仰臥位。在臍與劍突連線中點(diǎn)處(臍上3 cm)縱行切開皮膚約5 mm，首先提拉法盲視下穿刺5 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg。置入30°腹腔鏡，直視下分別在臍水平稍上方平行線與左右鎖骨中線交點(diǎn)處穿刺5 mm Trocar。患兒改為頭低腳高位，腹腔鏡探查，下腹壁正中腹膜外與腹橫筋膜間隙可見連接臍部與膀胱的條索樣組織及位于近臍端或中部、遠(yuǎn)端鄰近膀胱的炎性腫物，用超聲刀或電凝鉤打開下腹壁正中囊腫周圍腹膜，先向近端游離臍尿管至臍內(nèi)口并離斷，再向遠(yuǎn)端游離囊腫及臍尿管直至膀胱頂部，完整切除囊腫及與其連接的膀胱頂部的部分膀胱壁，切除漿肌層即可。3-0可吸收縫線連續(xù)鎖邊縫合膀胱壁，并間斷加針加固。經(jīng)尿管向膀胱內(nèi)注入生理鹽水充盈膀胱，排除膀胱漏液。若囊腫與膀胱較近，且局部感染，與膀胱邊界不清，可在膀胱空虛狀態(tài)下，通過囊腫壁與膀胱軟硬度的差異探查囊腫下緣，使用插入的尿管了解膀胱頂位置，可注入生理鹽水或生理鹽水稀釋的亞甲藍(lán)溶液充盈膀胱，明確膀胱上緣。臍部縱行切開約1 cm，將標(biāo)本置入取物袋，以免污染臍部切口；標(biāo)本較大時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)臍部切口，自臍部取出。若臍部有瘺口或紅腫，楔形切除不健康的臍部皮膚及瘺口皮膚，荷包縫合或間斷縫合臍部。(2)臍尿管囊腫感染合并膿腫：麻醉、體位、Trocar位置、氣腹壓力同上。若術(shù)中操作困難，可考慮于右側(cè)中腹部再穿刺一枚3 mm Trocar。腹腔鏡探查了解腹腔膿腫位置，了解毗鄰臟器及組織、膿腫的形成原因，用超聲刀分離大網(wǎng)膜局部包裹的粘連，切除變性壞死的網(wǎng)膜組織，分離時(shí)避免損傷腸管及膀胱，用吸引器或鈍頭分離鉗鈍性分離膿腔，于膿腫薄弱處鈍性分離至出現(xiàn)膿液，及時(shí)吸引，徹底吸引出膿腔及腹腔內(nèi)膿液，沿腫物外壁鈍性加銳性游離，將感染的囊腫自腹壁及膀胱外壁游離，利用膀胱空虛、半充盈及充盈狀態(tài)的轉(zhuǎn)換辨別膀胱與囊腫的界限，膀胱內(nèi)可注入稀釋后的生理鹽水亞甲藍(lán)溶液幫助辨認(rèn)膀胱壁，盡可能完整切除，若感染囊腫局部與膀胱邊界不清，為避免損傷膀胱，共壁處可緊鄰囊腫內(nèi)壁游離，分塊切除囊腫囊壁。囊腫感染破潰后，囊腫下部可與膀胱兩側(cè)壁中下部粘連緊密，需注意保護(hù)輸尿管。向近端游離臍尿管至臍部并離斷。膀胱頂部仍需切除部分膀胱壁組織，切除漿肌層即可，3-0可吸收縫線雙層縫合修補(bǔ)膀胱壁。因分離創(chuàng)面較大，止血應(yīng)嚴(yán)格，術(shù)中徹底沖洗及引流腹腔，可改變體位后吸引積液，避免腹腔殘余積膿，需仔細(xì)檢查有無腸瘺、膀胱瘺伴發(fā)，防粘連凝膠涂抹于腸管表面，預(yù)防粘連性腸梗阻，道格拉斯腔留置橡膠引流管一根。標(biāo)本取出及臍部處理同上。

2 結(jié) 果

本組8例患兒均在腹腔鏡下一期完成感染性臍尿管囊腫及臍尿管膿腫切除術(shù)，無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，均未中轉(zhuǎn)開放。3例單純炎癥性臍尿管囊腫完整切除，無破潰。4例臍尿管膿腫肉眼下徹底切除。1例臍尿管膿腫因下段與膀胱左側(cè)壁共壁，囊壁炎癥反應(yīng)大，質(zhì)地脆，無法完整切除，電灼，徹底破壞殘留少許內(nèi)壁的黏膜組織。2例臍部紅腫及臍下方瘺管，徹底切除瘺管并行臍部楔形切除及臍部整形術(shù)。手術(shù)時(shí)間75～185 min，中位手術(shù)時(shí)間137.5(82.5,168)min。術(shù)中出血8～40 mL，中位出血量21(10,25)mL。術(shù)中均未輸血。5例臍尿管囊腫感染合并膿腫形成的患兒，術(shù)中留置盆腔引流管，1例于術(shù)后第3天拔除，4例于術(shù)后第4天拔除。8例患兒均于術(shù)后第6天拔除尿管。術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)一步控制感染。其中5例臍尿管膿腫的患兒術(shù)后1～3天出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，體溫37.5℃～38.4℃，考慮吸收熱，予以對(duì)癥處理后體溫逐漸趨于正常。腹壁及臍部切口術(shù)后均愈合良好，無切口感染?；純盒g(shù)后恢復(fù)平穩(wěn)，未出現(xiàn)腸梗阻、腸瘺、膀胱瘺、臍部紅腫滲液等術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后住院6～12 d，中位住院時(shí)間10(8,12)d。病理診斷均符合臍尿管囊腫炎癥及囊腫壞死化膿性炎癥改變。術(shù)后隨訪12～62個(gè)月，中位36.5(26.8，44.5)個(gè)月，隨訪方式為門診隨訪與電話隨訪。8例患兒恢復(fù)順利，未發(fā)現(xiàn)感染、復(fù)發(fā)、腸梗阻及癌變等，排尿正常，腹部及臍部切口愈合好，1例腹壁切口有色素沉著。

3 討 論

臍尿管囊腫是最常見的臍尿管殘余的病理類型[5]。臍尿管囊腫通常是沒有癥狀的，不易被發(fā)現(xiàn)。由于細(xì)菌的感染與內(nèi)容物的不斷聚集，導(dǎo)致囊腫感染，囊腫囊腔逐漸變大，先前與臍部、膀胱的閉塞管道會(huì)重新交通，感染亦會(huì)在腹壁的筋膜平面擴(kuò)散，可能破潰進(jìn)入腹膜腔，引起腹膜炎或腹腔膿腫。繼而出現(xiàn)急性腹痛或急腹癥[11]。本組8例均為感染性臍尿管囊腫，6例腹痛顯著，5例表現(xiàn)為腹膜炎。感染性臍尿管囊腫可形成交替性臍尿管竇，交替竇是臍尿管囊腫感染后向解剖上相對(duì)薄弱的臍側(cè)穿孔所形成的感染性臍尿管囊腫與臍尿管竇并存的類型。本組2例合并交替性臍尿管竇，表現(xiàn)為臍部紅腫及臍部下方的瘺管。如果炎性包塊或膿腫壓迫膀胱，會(huì)有排尿疼痛，或尿頻尿急。本組4例有明顯的排尿疼痛，1例伴尿頻、尿急。膿腫破潰入腹腔后，可侵犯腸管，與腸道形成瘺管[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，癥狀性臍尿管殘余最常見的癥狀是嬰兒期的臍部肉芽腫及較大兒童的腹痛[12]。本組無嬰兒期病例，最常見的癥狀為急性腹痛。

確診的有癥狀的臍尿管囊腫需手術(shù)切除。診斷上主要依靠超聲、CT、MRI、排尿性膀胱尿道造影。超聲、CT適于顯示臍尿管殘余病變[13]。囊腫感染時(shí)，平掃加增強(qiáng)的腹部CT能更好地幫助診斷，可從不同切面觀察感染囊腫大小、位置及毗鄰。如果術(shù)前不能確定診斷，行腹腔鏡檢查既能幫助明確診斷，也能同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療[2]。感染性臍尿管囊腫及臍尿管膿腫需與其他疾病相鑒別，如果存在以下癥狀：臍下方下腹壁中線壓痛性腫物、臍部與下腹壁紅腫、反復(fù)感染及下腹部腹痛，應(yīng)考慮臍尿管囊腫感染的可能[14]。

對(duì)于感染性臍尿管囊腫，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為首先應(yīng)抗感染與切開引流，單純的引流處理后，復(fù)發(fā)感染的幾率約為30%，手術(shù)切除仍是最徹底的治療方法[15]。有學(xué)者認(rèn)為先引流及抗生素治療、再行切除的分期手術(shù)可明顯減少并發(fā)癥[16]。對(duì)于感染性臍尿管囊腫，我們首先予以抗感染治療，但部分感染較重的患兒尤其臍尿管膿腫破潰入腹腔形成腹膜炎的病例，抗感染治療及超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流后效果不佳，癥狀與感染無明顯好轉(zhuǎn)，持續(xù)存在。較大的膿腫及炎癥擴(kuò)散的感染，可導(dǎo)致患兒嚴(yán)重消耗，可能引發(fā)多器官功能衰竭，甚至危及生命，為及時(shí)解除患兒痛苦，避免發(fā)生腸穿孔、敗血癥、感染性休克等更嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)前與家屬充分溝通后，可行腹腔鏡探查及手術(shù)治療。我們選取腹腔鏡一期手術(shù)，主要借鑒于我們團(tuán)隊(duì)采用腹腔鏡手術(shù)治療小兒癥狀性闌尾周圍膿腫的成功經(jīng)驗(yàn)、可靠的腔鏡技術(shù)及眾多學(xué)者關(guān)于腹腔鏡手術(shù)治療小兒闌尾周圍膿腫可行、安全的報(bào)道[17-19]。腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，闌尾周圍膿腫已由傳統(tǒng)手術(shù)的禁忌證變?yōu)楦骨荤R手術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證。腹腔鏡小兒闌尾切除術(shù)操作指南(2017版)[20]提出，腹腔鏡闌尾切除術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證包括闌尾穿孔、彌漫性腹膜炎；相對(duì)適應(yīng)證包括病史超過1周、保守治療效果不滿意、腹腔內(nèi)感染無局限的患兒。闌尾周圍膿腫與臍尿管囊腫感染腹腔膿腫形成有相似之處，因此我們將闌尾周圍膿腫的腹腔鏡成功經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)應(yīng)用于保守治療效果欠佳的臍尿管囊腫感染及臍尿管膿腫。此外，腹腔鏡治療臍尿管疾病能提供全景影像，視野寬廣，更容易確認(rèn)病變，也可明確膿腫大小及膿腫壁的組成與厚薄，腹腔鏡操作范圍大，使得手術(shù)更容易達(dá)到膀胱頂部，可直接進(jìn)入膿腔操作，吸凈膿液，盡可能減少膿液的彌漫擴(kuò)散，切除病變，術(shù)后腹壁瘢痕不明顯，切口美觀。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，患兒術(shù)后可早期下床活動(dòng)。8例患兒腹腔鏡下均一期完成手術(shù)，無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪12～62個(gè)月，均無膀胱瘺、腸瘺、腸梗阻、臍部切口感染、囊腫復(fù)發(fā)及臍炎復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪結(jié)果證實(shí)一期手術(shù)效果良好，及時(shí)解除了患兒的痛苦，避免了二次手術(shù)與二次麻醉，節(jié)省了再次住院的費(fèi)用與時(shí)間，與此相對(duì)，充分切開引流+抗生素+手術(shù)的方案會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用、延長(zhǎng)患兒的痛苦。劉剛等[21]報(bào)道，術(shù)前抗生素治療+腹腔鏡手術(shù)治療臍尿管囊腫合并感染的8例成人、3例兒童，治療效果顯著，并發(fā)癥減少，住院時(shí)間縮短。

術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)臍尿管膿腫沿腹膜外間隙擴(kuò)散，膿腫多與膀胱前壁及膀胱側(cè)后壁緊密粘連，分離較困難，這是手術(shù)的難點(diǎn)。腹膜破潰處多有大網(wǎng)膜粘連與包裹。與闌尾炎周圍膿腫導(dǎo)致的腸粘連相比，腸管與臍尿管膿腫的粘連相對(duì)較輕，分離較簡(jiǎn)單，考慮原因是臍尿管囊腫為腹膜外位結(jié)構(gòu)，腸管為腹膜內(nèi)位臟器，有腹膜腔的相對(duì)分隔作用。術(shù)中可用吸引器或鈍頭分離鉗小心鈍性分離腸管，用超聲刀或電鉤離斷大網(wǎng)膜，大網(wǎng)膜炎癥反應(yīng)較重，需仔細(xì)止血。術(shù)中先探查膿腔位置，打開膿腔，完全吸引出膿液后，先游離粘連較輕的囊腫前壁，再經(jīng)腹壁下游離囊腫后壁，最后自膀胱外壁分離囊腫，如果感染囊腫局部與膀胱邊界不清，為避免損傷膀胱，共壁處可緊鄰囊腫內(nèi)壁游離，分塊切除囊腫囊壁，壞死的大網(wǎng)膜組織一并切除。本組8例患兒中3例完整切除囊腫無潰破，4例臍尿管膿腫肉眼下徹底切除，1例殘留少許囊壁，電灼徹底破壞殘留的少許囊壁內(nèi)壁黏膜。8例均于連接部膀胱穹隆部袖口狀切除部分膀胱壁漿肌層，避免成年后膀胱頂部發(fā)生腺癌[11]，切除后經(jīng)尿管注入生理鹽水充盈膀胱，確認(rèn)無膀胱漏液。6例臍部無紅腫，2例因術(shù)前反復(fù)臍部感染，術(shù)中發(fā)現(xiàn)臍下有瘺管相連，術(shù)中徹底切除臍部下方瘺管及相連的臍部皮膚，預(yù)防術(shù)后再次出現(xiàn)感染及復(fù)發(fā)[1]。文獻(xiàn)報(bào)道[22]，臍尿管殘余物治療的主要問題是預(yù)防術(shù)后臍尿管感染與晚期惡性病，長(zhǎng)期的臍部感染史及臍部瘺口的存在需行臍部切除，臍尿管上皮組織需要充分切除。對(duì)于未局限及彌漫性的腹腔內(nèi)積膿與感染，術(shù)中徹底清除膿液及壞死組織，避免殘余積膿存在，反復(fù)應(yīng)用溫生理鹽水沖洗腹腔，至沖洗液清亮，清潔腹腔，可變換體位，吸凈腹腔內(nèi)炎性液及沖洗液，標(biāo)本放入取物袋經(jīng)臍部切口取出，以降低臍部切口感染率，臍部感染的不健康皮膚組織及瘺口務(wù)必切除。

因該病發(fā)病率低，我們?cè)\療的病例數(shù)較少，因此經(jīng)驗(yàn)有限，報(bào)道目的主要是經(jīng)驗(yàn)交流，以及為該病的治療提供新的思路與方式，但本研究病例數(shù)較少、缺乏對(duì)比性研究，后期需進(jìn)一步深入與完善。我們認(rèn)為，臍尿管囊腫合并感染應(yīng)首先積極控制感染，若感染及癥狀持續(xù)存在無好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)急腹癥、腹膜炎等，為解除患兒痛苦，避免出現(xiàn)更嚴(yán)重的腸穿孔、敗血癥、感染性休克等癥狀，完善術(shù)前準(zhǔn)備后，也可謹(jǐn)慎考慮行腹腔鏡手術(shù)一期切除感染性臍尿管囊腫或臍尿管膿腫，但在適當(dāng)擴(kuò)大適應(yīng)證的同時(shí)需注意禁忌證，保證患兒安全。由于臍尿管囊腫位于下腹部正中腹橫筋膜及壁層腹膜之間的特殊解剖部位，如果感染化膿，尤其膿腫潰破，會(huì)直接引起腹膜炎癥及腹膜化膿性感染，也會(huì)直接刺激腹壁肌肉，腹壁疼痛癥狀可能更加明顯，出現(xiàn)腹肌緊張或板狀腹的時(shí)間相對(duì)較早，需盡早治療。與化膿性闌尾炎等腹腔內(nèi)感染性疾病相比，臍尿管膿腫導(dǎo)致的腹腔內(nèi)污染、感染，大網(wǎng)膜、腸管等與病灶的粘連包裹程度往往相對(duì)較輕，但與膀胱壁粘連嚴(yán)重，分界不清，病灶與膀胱壁及下腹壁的解剖分離操作相對(duì)困難，需對(duì)該病有充分認(rèn)識(shí)，謹(jǐn)慎開展此手術(shù)，并且需具備熟練的腹腔鏡操作技術(shù)。術(shù)前需全面評(píng)估感染期患兒對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間的麻醉及較大手術(shù)創(chuàng)傷的耐受能力，若患兒病情發(fā)現(xiàn)過晚，感染較重出現(xiàn)膿毒敗血癥及感染性休克等，只能先穿刺引流或切開引流，抗感染治療，糾正感染與休克，提高麻醉及手術(shù)的耐受能力，擇期再行根治性手術(shù)治療。