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      標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序在外科手術(shù)中的應(yīng)用實(shí)踐—以腹腔鏡膽囊切除為例

      2022-12-30 01:58:18何昱林李雪梅
      腹腔鏡外科雜志 2022年11期
      關(guān)鍵詞:普通外科耗材膽道

      邱 梅,何昱林,李雪梅,周 華,成 文

      (德陽市人民醫(yī)院運(yùn)營管理部,四川 德陽,618000)

      標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序(standard operating procedure,SOP)指將某一事件的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟與要求以統(tǒng)一的格式描述出來,用于指導(dǎo)與規(guī)范日常工作。SOP的精髓是將細(xì)節(jié)進(jìn)行細(xì)化與量化,通俗來講,SOP就是對某一程序中的關(guān)鍵控制點(diǎn)進(jìn)行細(xì)化與量化。而近年將SOP引入醫(yī)院管理中,用于規(guī)范各類手術(shù)或操作,對降低各種臨床醫(yī)療不良事件的發(fā)生具有重要作用[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)是普通外科最常見的手術(shù),操作相對簡單,患者周轉(zhuǎn)快,住院時間短[2],但LC術(shù)中常會遇到肝膽管的解剖變異,如果術(shù)中操作不慎極易引起術(shù)中膽管損傷等并發(fā)癥,甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛[3]。因此,對于LC需兼顧到手術(shù)效率與安全性,這就需要對手術(shù)進(jìn)行規(guī)范化操作與管理,標(biāo)準(zhǔn)化操作流程能有效保證手術(shù)結(jié)果的一致性與準(zhǔn)確性,并能長期有效實(shí)施[4]。我院普通外科自2018年8月開始總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn),優(yōu)化各項(xiàng)操作環(huán)節(jié)與流程,制定了LC的SOP,用SOP管理模式對外科手術(shù)進(jìn)行精細(xì)化管理,并取得了良好效果?,F(xiàn)將體會總結(jié)如下。

      1 資料與方法

      1.1 臨床資料 選擇2016年8月至2021年12月普通外科施行LC的8 486例患者。納入標(biāo)準(zhǔn):有明顯臨床癥狀需要進(jìn)行手術(shù)治療的膽囊息肉、膽囊炎、膽囊結(jié)石等膽道系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):急性膽囊炎病程大于1周;術(shù)前評估膽囊炎嚴(yán)重程度Grade Ⅱ及以上(急性膽囊炎病程較長;有基礎(chǔ)疾?。挥衅鞴?、系統(tǒng)功能障礙,局部炎癥明顯,膽囊切除術(shù)風(fēng)險較高);術(shù)前合并嚴(yán)重肝硬化;術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔粘連嚴(yán)重;術(shù)中懷疑膽囊癌變。自2018年8月應(yīng)用SOP管理理念與模式進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范后施行的5 433例LC作為研究組,規(guī)范實(shí)施前的3 053例LC作為對照組,兩組患者性別、年齡、入院診斷差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。見表1。

      表1 兩組患者臨床資料的比較

      1.2 方法 通過對以往LC的經(jīng)驗(yàn)總結(jié),在抗生素使用、手術(shù)耗材選擇、術(shù)中操作技術(shù)等方面進(jìn)行分析、優(yōu)化,制定LC的SOP??股氐氖褂弥刚鳎侯A(yù)防性使用抗生素范圍(包括單純LC):有高危因素(年齡>70歲,膽囊無功能,梗阻黃疸或膽總管結(jié)石)的膽道手術(shù)。藥物選擇:首選一、二代頭孢(術(shù)前診斷伴膽道感染),若β-內(nèi)酰胺類過敏,可用林可胺類、喹諾酮類抗生素替代。術(shù)中耗材的選擇見表2。

      表2 術(shù)中耗材選擇

      1.2.1 LC術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)操作 充分暴露膽囊三角,完全裸化膽囊管、膽囊動脈。膽囊管近端施夾2枚生物夾,遠(yuǎn)端夾1枚金屬鈦夾,剪刀離斷膽囊管。膽囊動脈近端施夾1枚生物夾,遠(yuǎn)端電凝鉤電凝離斷。剝離膽囊,注意膽囊床滲出情況,膽囊取出前于膽囊床放置潔凈白紗條一根,待膽囊取出后觀察白色紗條有無黃染,以排查有無膽管及腹腔其他臟器損傷。膽囊床酌情燒灼止血,視術(shù)中情況放置或不放置引流管[5]。

      1.2.2 SOP培訓(xùn)與跟進(jìn)管理 由于醫(yī)務(wù)人員除受年資、設(shè)備等因素影響外,個體對相同操作、相同疾病的理解能力不同,導(dǎo)致相同需求的患者不能得到相同質(zhì)量的服務(wù)[6-7]。因此醫(yī)院組織成立了普通外科醫(yī)生與手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士共同組成的LCSOP??乒芾硇〗M,定期對小組成員進(jìn)行SOP管理相關(guān)知識、操作流程的培訓(xùn),保證各項(xiàng)內(nèi)容的嚴(yán)格執(zhí)行,保障患者的安全。

      1.2.3 績效考核 為充分調(diào)動積極性,運(yùn)營管理部對現(xiàn)有費(fèi)用構(gòu)成、成本數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與梳理,通過實(shí)地調(diào)研、溝通,與醫(yī)務(wù)部、普通外科共同討論相應(yīng)的成本管控措施及激勵政策,制定單純LC病例費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。對低于標(biāo)準(zhǔn)的病例予以獎勵,超過標(biāo)準(zhǔn)予以相應(yīng)扣罰,以保障SOP管理的順利實(shí)施。

      1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)包括:膽道損傷、膽漏、出血發(fā)生例數(shù);再次手術(shù)次數(shù);住院時間相關(guān)指標(biāo)包括:術(shù)前住院時間、住院總時間;費(fèi)用相關(guān)指標(biāo)包括:住院總費(fèi)用、住院藥品費(fèi)用、住院材料費(fèi)用。

      2 結(jié) 果

      對照組發(fā)生并發(fā)癥25例,其中膽道損傷9例(0.29%)、膽漏10例(0.33%)、出血6例(0.2%);研究組發(fā)生9例,其中膽道損傷3例(0.06%)、膽漏5例(0.09%)、出血1例(0.02%)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率(0.17% vs. 0.82%)、再次手術(shù)率(0.04% vs.0.23%)低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究組住院時間、住院總費(fèi)用、藥品費(fèi)用、材料費(fèi)用低于對照組(P<0.001)。見表3。

      表3 兩組患者觀察指標(biāo)的比較

      3 討 論

      LC術(shù)后并發(fā)癥主要為膽道損傷、膽漏、出血等,這也是造成再次手術(shù)的主要原因[8-9]。隨著LC的普及,因各種因素導(dǎo)致的并發(fā)癥逐漸增多。據(jù)統(tǒng)計,在普通外科醫(yī)生的職業(yè)生涯中,近30%~49%的外科醫(yī)生行LC時會發(fā)生一次并發(fā)癥[10]。導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的主觀原因有:術(shù)前準(zhǔn)備不充分、術(shù)中解剖不清、解剖變異、經(jīng)驗(yàn)缺乏、過于自信等[11-14]。SOP管理通過規(guī)范醫(yī)生的診療行為,將用藥、術(shù)中操作做到模板化、流程化,醫(yī)生經(jīng)過不斷的培訓(xùn)、強(qiáng)化與自我改進(jìn),使流程的規(guī)范化日益提升,業(yè)務(wù)水平差距逐漸縮小。SOP管理實(shí)施后的并發(fā)癥發(fā)生率低于實(shí)施前(0.17% vs. 0.82%),再次手術(shù)率低于實(shí)施前(0.04% vs. 0.23%),表明SOP管理可最大限度地減少因術(shù)前準(zhǔn)備不充分、經(jīng)驗(yàn)缺乏、過于自信等造成的并發(fā)癥,近而減少再次手術(shù)的發(fā)生。

      研究表明,我國患者延遲出院主要由心理因素造成,而術(shù)前等待時間與手術(shù)時間的增加無關(guān),與總住院時間、住院費(fèi)用的增加相關(guān)[15-16]??s短住院時間、降低費(fèi)用是LC的運(yùn)營目標(biāo)[17]。LC的SOP制定,由醫(yī)務(wù)部牽頭,聯(lián)合普通外科、手術(shù)室、信息科、運(yùn)營管理部等多部門,對整個圍手術(shù)期全過程進(jìn)行細(xì)化與優(yōu)化,梳理常用藥品、耗材品種與價格,規(guī)范藥品耗材使用范圍。組織各主管醫(yī)生對手術(shù)習(xí)慣、操作手法及治療方案等內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真討論,并達(dá)成共識。術(shù)前將標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)前檢查打包,嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng),由門診醫(yī)生根據(jù)患者情況開具入院前檢查,待患者檢查完畢,根據(jù)手術(shù)時間安排術(shù)前1 d或手術(shù)當(dāng)天入院,使術(shù)前住院時間縮短。術(shù)后按照SOP流程,安全、高效、順暢地完成整個診療過程,使患者享有同質(zhì)化服務(wù),住院時間縮短,最大限度地避免了因術(shù)者診療與手術(shù)習(xí)慣導(dǎo)致的延遲出院。同時住院費(fèi)用也因住院時間的縮短,藥品、耗材的合理使用降低,藥耗占比等指標(biāo)得到了進(jìn)一步優(yōu)化。

      從運(yùn)營管理的角度看,SOP管理模式是新生事物,具有一定挑戰(zhàn)性,給予適當(dāng)?shù)目冃Ъ顚τ赟OP管理模式的推廣與宣傳具有重要意義,在績效激勵時,醫(yī)院分別對科室、醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士、麻醉師等參與人員給予大力支持,有助于提升醫(yī)院內(nèi)部管理的科學(xué)化與精益化,形成醫(yī)院內(nèi)部示范效應(yīng),鼓勵更多科室和醫(yī)生參與創(chuàng)新。國家醫(yī)保局2020年10月19日發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》,并明確了2022年11月底以前實(shí)現(xiàn)按病種分值付費(fèi)、疾病診斷相關(guān)分組功能模塊在全國落地應(yīng)用。支付方式的轉(zhuǎn)變目的是醫(yī)保控費(fèi),促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理,倒逼醫(yī)院合理利用醫(yī)療資源,限制過度醫(yī)療,因此降低成本成為醫(yī)院關(guān)注的重點(diǎn)[18-20]。SOP的制定需要通過分析病種費(fèi)用構(gòu)成及資源消耗結(jié)構(gòu),將成本控制環(huán)節(jié)前移,嚴(yán)格控制藥品及耗材的使用,避免濫用及浪費(fèi),提高收入含金量,在降低藥耗占比的同時降低人均費(fèi)用,將有限的醫(yī)療與醫(yī)保資源用在更多的患者身上。SOP管理模式可復(fù)制、推廣,將成為按病種分值付費(fèi)、疾病診斷相關(guān)分組支付方式下控制成本的主要手段。

      綜上所述,SOP管理模式在技術(shù)成熟、操作規(guī)范、治療標(biāo)準(zhǔn)的外科手術(shù)中具有提高醫(yī)療質(zhì)量、提升運(yùn)營效率、降低成本消耗的效果,同時在新醫(yī)保支付模式下將成本控制環(huán)節(jié)前移,充分發(fā)揮SOP在“控費(fèi)降本”中的優(yōu)勢,將成為按病種分值付費(fèi)、疾病診斷相關(guān)分類支付方式下控制成本的主要手段,適于在外科手術(shù)精細(xì)化管理中進(jìn)行推廣。

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