標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序在外科手術(shù)中的應(yīng)用實(shí)踐—以腹腔鏡膽囊切除為例

邱 梅，何昱林，李雪梅，周 華，成 文

(德陽市人民醫(yī)院運(yùn)營管理部，四川 德陽，618000)

標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序(standard operating procedure，SOP)指將某一事件的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟與要求以統(tǒng)一的格式描述出來，用于指導(dǎo)與規(guī)范日常工作。SOP的精髓是將細(xì)節(jié)進(jìn)行細(xì)化與量化，通俗來講，SOP就是對某一程序中的關(guān)鍵控制點(diǎn)進(jìn)行細(xì)化與量化。而近年將SOP引入醫(yī)院管理中，用于規(guī)范各類手術(shù)或操作，對降低各種臨床醫(yī)療不良事件的發(fā)生具有重要作用[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是普通外科最常見的手術(shù)，操作相對簡單，患者周轉(zhuǎn)快，住院時間短[2]，但LC術(shù)中常會遇到肝膽管的解剖變異，如果術(shù)中操作不慎極易引起術(shù)中膽管損傷等并發(fā)癥，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛[3]。因此，對于LC需兼顧到手術(shù)效率與安全性，這就需要對手術(shù)進(jìn)行規(guī)范化操作與管理，標(biāo)準(zhǔn)化操作流程能有效保證手術(shù)結(jié)果的一致性與準(zhǔn)確性，并能長期有效實(shí)施[4]。我院普通外科自2018年8月開始總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化各項(xiàng)操作環(huán)節(jié)與流程，制定了LC的SOP，用SOP管理模式對外科手術(shù)進(jìn)行精細(xì)化管理，并取得了良好效果?，F(xiàn)將體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年8月至2021年12月普通外科施行LC的8 486例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明顯臨床癥狀需要進(jìn)行手術(shù)治療的膽囊息肉、膽囊炎、膽囊結(jié)石等膽道系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性膽囊炎病程大于1周；術(shù)前評估膽囊炎嚴(yán)重程度Grade Ⅱ及以上(急性膽囊炎病程較長；有基礎(chǔ)疾?。挥衅鞴?、系統(tǒng)功能障礙，局部炎癥明顯，膽囊切除術(shù)風(fēng)險較高)；術(shù)前合并嚴(yán)重肝硬化；術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔粘連嚴(yán)重；術(shù)中懷疑膽囊癌變。自2018年8月應(yīng)用SOP管理理念與模式進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范后施行的5 433例LC作為研究組，規(guī)范實(shí)施前的3 053例LC作為對照組，兩組患者性別、年齡、入院診斷差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 方法 通過對以往LC的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，在抗生素使用、手術(shù)耗材選擇、術(shù)中操作技術(shù)等方面進(jìn)行分析、優(yōu)化，制定LC的SOP?？股氐氖褂弥刚鳎侯A(yù)防性使用抗生素范圍(包括單純LC)：有高危因素(年齡>70歲，膽囊無功能，梗阻黃疸或膽總管結(jié)石)的膽道手術(shù)。藥物選擇：首選一、二代頭孢(術(shù)前診斷伴膽道感染)，若β-內(nèi)酰胺類過敏，可用林可胺類、喹諾酮類抗生素替代。術(shù)中耗材的選擇見表2。

表2 術(shù)中耗材選擇

1.2.1 LC術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)操作 充分暴露膽囊三角，完全裸化膽囊管、膽囊動脈。膽囊管近端施夾2枚生物夾，遠(yuǎn)端夾1枚金屬鈦夾，剪刀離斷膽囊管。膽囊動脈近端施夾1枚生物夾，遠(yuǎn)端電凝鉤電凝離斷。剝離膽囊，注意膽囊床滲出情況，膽囊取出前于膽囊床放置潔凈白紗條一根，待膽囊取出后觀察白色紗條有無黃染，以排查有無膽管及腹腔其他臟器損傷。膽囊床酌情燒灼止血，視術(shù)中情況放置或不放置引流管[5]。

1.2.2 SOP培訓(xùn)與跟進(jìn)管理 由于醫(yī)務(wù)人員除受年資、設(shè)備等因素影響外，個體對相同操作、相同疾病的理解能力不同，導(dǎo)致相同需求的患者不能得到相同質(zhì)量的服務(wù)[6-7]。因此醫(yī)院組織成立了普通外科醫(yī)生與手術(shù)室護(hù)士、病房護(hù)士共同組成的LCSOP?？乒芾硇〗M，定期對小組成員進(jìn)行SOP管理相關(guān)知識、操作流程的培訓(xùn)，保證各項(xiàng)內(nèi)容的嚴(yán)格執(zhí)行，保障患者的安全。

1.2.3 績效考核 為充分調(diào)動積極性，運(yùn)營管理部對現(xiàn)有費(fèi)用構(gòu)成、成本數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與梳理，通過實(shí)地調(diào)研、溝通，與醫(yī)務(wù)部、普通外科共同討論相應(yīng)的成本管控措施及激勵政策，制定單純LC病例費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。對低于標(biāo)準(zhǔn)的病例予以獎勵，超過標(biāo)準(zhǔn)予以相應(yīng)扣罰，以保障SOP管理的順利實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)包括：膽道損傷、膽漏、出血發(fā)生例數(shù)；再次手術(shù)次數(shù)；住院時間相關(guān)指標(biāo)包括：術(shù)前住院時間、住院總時間；費(fèi)用相關(guān)指標(biāo)包括：住院總費(fèi)用、住院藥品費(fèi)用、住院材料費(fèi)用。

2 結(jié) 果

對照組發(fā)生并發(fā)癥25例，其中膽道損傷9例(0.29%)、膽漏10例(0.33%)、出血6例(0.2%)；研究組發(fā)生9例，其中膽道損傷3例(0.06%)、膽漏5例(0.09%)、出血1例(0.02%)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率(0.17% vs. 0.82%)、再次手術(shù)率(0.04% vs.0.23%)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究組住院時間、住院總費(fèi)用、藥品費(fèi)用、材料費(fèi)用低于對照組(P<0.001)。見表3。

表3 兩組患者觀察指標(biāo)的比較

3 討 論

LC術(shù)后并發(fā)癥主要為膽道損傷、膽漏、出血等，這也是造成再次手術(shù)的主要原因[8-9]。隨著LC的普及，因各種因素導(dǎo)致的并發(fā)癥逐漸增多。據(jù)統(tǒng)計，在普通外科醫(yī)生的職業(yè)生涯中，近30%～49%的外科醫(yī)生行LC時會發(fā)生一次并發(fā)癥[10]。導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的主觀原因有：術(shù)前準(zhǔn)備不充分、術(shù)中解剖不清、解剖變異、經(jīng)驗(yàn)缺乏、過于自信等[11-14]。SOP管理通過規(guī)范醫(yī)生的診療行為，將用藥、術(shù)中操作做到模板化、流程化，醫(yī)生經(jīng)過不斷的培訓(xùn)、強(qiáng)化與自我改進(jìn)，使流程的規(guī)范化日益提升，業(yè)務(wù)水平差距逐漸縮小。SOP管理實(shí)施后的并發(fā)癥發(fā)生率低于實(shí)施前(0.17% vs. 0.82%)，再次手術(shù)率低于實(shí)施前(0.04% vs. 0.23%)，表明SOP管理可最大限度地減少因術(shù)前準(zhǔn)備不充分、經(jīng)驗(yàn)缺乏、過于自信等造成的并發(fā)癥，近而減少再次手術(shù)的發(fā)生。

研究表明，我國患者延遲出院主要由心理因素造成，而術(shù)前等待時間與手術(shù)時間的增加無關(guān)，與總住院時間、住院費(fèi)用的增加相關(guān)[15-16]?？s短住院時間、降低費(fèi)用是LC的運(yùn)營目標(biāo)[17]。LC的SOP制定，由醫(yī)務(wù)部牽頭，聯(lián)合普通外科、手術(shù)室、信息科、運(yùn)營管理部等多部門，對整個圍手術(shù)期全過程進(jìn)行細(xì)化與優(yōu)化，梳理常用藥品、耗材品種與價格，規(guī)范藥品耗材使用范圍。組織各主管醫(yī)生對手術(shù)習(xí)慣、操作手法及治療方案等內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真討論，并達(dá)成共識。術(shù)前將標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)前檢查打包，嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)，由門診醫(yī)生根據(jù)患者情況開具入院前檢查，待患者檢查完畢，根據(jù)手術(shù)時間安排術(shù)前1 d或手術(shù)當(dāng)天入院，使術(shù)前住院時間縮短。術(shù)后按照SOP流程，安全、高效、順暢地完成整個診療過程，使患者享有同質(zhì)化服務(wù)，住院時間縮短，最大限度地避免了因術(shù)者診療與手術(shù)習(xí)慣導(dǎo)致的延遲出院。同時住院費(fèi)用也因住院時間的縮短，藥品、耗材的合理使用降低，藥耗占比等指標(biāo)得到了進(jìn)一步優(yōu)化。

從運(yùn)營管理的角度看，SOP管理模式是新生事物，具有一定挑戰(zhàn)性，給予適當(dāng)?shù)目冃Ъ顚τ赟OP管理模式的推廣與宣傳具有重要意義，在績效激勵時，醫(yī)院分別對科室、醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士、麻醉師等參與人員給予大力支持，有助于提升醫(yī)院內(nèi)部管理的科學(xué)化與精益化，形成醫(yī)院內(nèi)部示范效應(yīng)，鼓勵更多科室和醫(yī)生參與創(chuàng)新。國家醫(yī)保局2020年10月19日發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)區(qū)域點(diǎn)數(shù)總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》，并明確了2022年11月底以前實(shí)現(xiàn)按病種分值付費(fèi)、疾病診斷相關(guān)分組功能模塊在全國落地應(yīng)用。支付方式的轉(zhuǎn)變目的是醫(yī)保控費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理，倒逼醫(yī)院合理利用醫(yī)療資源，限制過度醫(yī)療，因此降低成本成為醫(yī)院關(guān)注的重點(diǎn)[18-20]。SOP的制定需要通過分析病種費(fèi)用構(gòu)成及資源消耗結(jié)構(gòu)，將成本控制環(huán)節(jié)前移，嚴(yán)格控制藥品及耗材的使用，避免濫用及浪費(fèi)，提高收入含金量，在降低藥耗占比的同時降低人均費(fèi)用，將有限的醫(yī)療與醫(yī)保資源用在更多的患者身上。SOP管理模式可復(fù)制、推廣，將成為按病種分值付費(fèi)、疾病診斷相關(guān)分組支付方式下控制成本的主要手段。

綜上所述，SOP管理模式在技術(shù)成熟、操作規(guī)范、治療標(biāo)準(zhǔn)的外科手術(shù)中具有提高醫(yī)療質(zhì)量、提升運(yùn)營效率、降低成本消耗的效果，同時在新醫(yī)保支付模式下將成本控制環(huán)節(jié)前移，充分發(fā)揮SOP在“控費(fèi)降本”中的優(yōu)勢，將成為按病種分值付費(fèi)、疾病診斷相關(guān)分類支付方式下控制成本的主要手段，適于在外科手術(shù)精細(xì)化管理中進(jìn)行推廣。