“多講少替，多哄少碰”在腎病綜合征患兒中的應(yīng)用

莫曉燕 徐麗敏 俞 姣 戚利那

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)兒科，浙江杭州 311100

小兒腎病綜合征約占住院泌尿系統(tǒng)疾病患兒的21%，3～5 歲為發(fā)病高峰，以大量蛋白尿、高度水腫、高脂血癥及低蛋白血癥為主要表現(xiàn)，易引發(fā)急性腎損傷等并發(fā)癥，需及時進(jìn)行干預(yù)[1,2]。受年齡、認(rèn)知與病情等因素影響，腎病綜合征患兒及家長易出現(xiàn)消極、焦慮情緒，干預(yù)難度大[3,4]?！岸嘀v少替，多哄少碰”干預(yù)方案是小兒外科奠基人張金哲院士提出的新型干預(yù)措施，強(qiáng)調(diào)對患兒家長進(jìn)行“多講少替”宣講，通過傳輸疾病與護(hù)理相關(guān)知識，使其參與到護(hù)理工作中，共同為患兒提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；“多哄少碰”則強(qiáng)調(diào)對患兒進(jìn)行安撫，并減少刺激性操作[5]。本研究將“多講少替，多哄少碰”干預(yù)方案應(yīng)用于腎病綜合征患兒，觀察其臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020 年10 月至2022 年6 月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)兒科收治的154 例腎病綜合征患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和干預(yù)組，每組各77 例。常規(guī)組患兒男46 例，女31 例；平均年齡（9.13±1.80）歲；平均病程（10.20±0.38）個月；家長平均年齡（35.11±3.19）歲。干預(yù)組患兒男45例，女32 例；平均年齡（9.10±1.75）歲；平均病程（10.25±0.39）個月；家長平均年齡（35.50±3.22）歲。兩組患兒的性別、年齡、病程及家長年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：倫審研20201001003），患兒家長均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《兒童常見腎臟疾病診治循證指南（試行）》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≤14 歲；③至少有1 名認(rèn)知、語言、意識、精神狀態(tài)及讀寫能力等均正常的家長陪同；④患兒意識狀態(tài)、智力水平、精神狀況、溝通交流能力等均正常，且生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性腎臟功能障礙者；②合并腎臟畸形者；③合并心、肝、肺、腦等重要臟器功能疾病者；④合并嚴(yán)重的感染性疾病者；⑤合并惡性腫瘤者。

1.3 方法

患兒入院后均接受常規(guī)宣教、規(guī)律作息，遵醫(yī)囑給予基礎(chǔ)治療、對癥治療等，在此基礎(chǔ)上，常規(guī)組患兒予常規(guī)護(hù)理，即密切監(jiān)測患兒生命體征，向患兒及其家長詳細(xì)介紹疾病相關(guān)知識，積極安撫其情緒，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)及生活干預(yù)，囑咐家長定期帶患兒進(jìn)行尿檢與復(fù)查，酌情加強(qiáng)機(jī)體鍛煉。干預(yù)組患兒予“多講少替，多哄少碰”干預(yù)。①多講：合理運(yùn)用PPT、視頻、圖冊、文字等多樣化的宣教方式，介紹患兒的日常護(hù)理流程、方法、要點及小兒腎病綜合征的專業(yè)知識，使家長充分了解小兒腎病綜合征的護(hù)理操作要點，增強(qiáng)對疾病的認(rèn)知度，保持積極樂觀的心態(tài)、避免出現(xiàn)失望、悲觀等情緒；②少替：引導(dǎo)患兒家長參與護(hù)理工作，帶領(lǐng)其熟悉、實踐患兒的護(hù)理操作流程，鼓勵患兒家長參與簡單護(hù)理工作，及時糾正患兒家長操作環(huán)節(jié)中的不足或錯誤操作，調(diào)動其積極性，主動配合醫(yī)護(hù)人員；③多哄：住院期間，鼓勵家長密切陪伴患兒，以“哄”為主要形式轉(zhuǎn)移其注意力，改善排斥心理。結(jié)合患兒的年齡結(jié)構(gòu)、性格特征予以親情干預(yù)及人文關(guān)懷，通過肢體語言、口頭語言等形式加強(qiáng)情感溝通，取得患兒信任，緩解其焦慮、緊張、悲觀情緒。同時，充分了解患兒的個性化特征，包括興趣愛好、性格特征等，予以安撫、鼓勵與支持，傳遞正面情緒，拉近醫(yī)患關(guān)系、護(hù)患關(guān)系，緩解患兒的陌生感與恐懼感；④少碰：定期組織醫(yī)護(hù)人員展開專業(yè)培訓(xùn)，優(yōu)化醫(yī)護(hù)操作流程，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)技能，豐富醫(yī)護(hù)經(jīng)驗，減少醫(yī)護(hù)對患兒不必要的刺激性操作頻次，降低患兒的恐懼感。

1.4 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn)

分別于干預(yù)前后評估兩組患兒及其家長的指標(biāo)。①患兒緩解效果。依據(jù)文獻(xiàn)[7]制定的標(biāo)準(zhǔn)，對兩組患兒的緩解效果進(jìn)行評估。完全緩解：患兒臨床癥狀消失，≥3 次尿蛋白檢測均為陰性，且白蛋白指數(shù)趨于正常水平；部分緩解：患兒臨床癥狀顯著緩解，≥3 次尿蛋白檢測的尿蛋白定量均不足2g/24h；無效：患兒臨床癥狀無變化甚至加重，或病情復(fù)發(fā)。②患兒的應(yīng)對方式。采用慢性病兒童應(yīng)對方式量表（coping with a disease，CODI）[8]進(jìn)行評估，該量表包括負(fù)性情緒反應(yīng)、逃避、接受、幻想、遠(yuǎn)離及自我安慰6 個維度，共27 個條目，采用5 級評分標(biāo)準(zhǔn)，均以1～5 分計，總分27～135 分，分?jǐn)?shù)與患兒應(yīng)對方式呈正相關(guān)。③患兒生活質(zhì)量。采用少兒主觀生活質(zhì)量問卷（inventory of subjective life quality，ISLQ）[9]進(jìn)行評估，該問卷包括情感成分和認(rèn)知成分，共8 個維度，52 個條目，均以1～4分計，總分52～208 分，分?jǐn)?shù)與患兒的生活質(zhì)量呈正相關(guān)。④患兒家長滿意度。干預(yù)后，通過王蘭蘭等[10]制定的護(hù)理滿意度調(diào)查表對兩組患兒家長的滿意度情況展開評估，涉及護(hù)理計劃的合理性、護(hù)理行為、護(hù)理內(nèi)容及護(hù)理態(tài)度等方面內(nèi)容，總分100分，80 分≤十分滿意≤100 分，60 分≤基本滿意＜80分，＜60 分即不滿意，總滿意率=（十分滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。量表與問卷填寫中，對年齡＜10 歲的患兒，由家長陪同進(jìn)行填寫，抽象問題予以詳細(xì)解釋后再指導(dǎo)填寫。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗；非等級計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的緩解效果比較

干預(yù)組患兒完全緩解39 例、部分緩解35 例、無效3 例；常規(guī)組患兒完全緩解28 例、部分緩解38例、無效11 例，干預(yù)組患兒的總緩解率顯著高于常規(guī)組（96.10% vs85.71%，χ2=3.960，P=0.047）。

2.2 兩組患兒的應(yīng)對方式比較

干預(yù)前，兩組患兒的應(yīng)對方式比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患兒的應(yīng)對方式較干預(yù)前均明顯改善，CODI 各維度評分及總分均高于本組干預(yù)前（P＜0.05），干預(yù)組患兒的CODI 各維度評分及總分均顯著高于常規(guī)組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒的應(yīng)對方式比較(，分）

表1 兩組患兒的應(yīng)對方式比較(，分）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

2.3 兩組患兒的生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患兒的生活質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患兒ISLQ的情感成分、認(rèn)知成分評分及總分均顯著高于本組干預(yù)前（P＜0.05），干預(yù)組患兒ISLQ 的情感成分、認(rèn)知成分評分及總分均顯著高于常規(guī)組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒的生活質(zhì)量比較(，分）

表2 兩組患兒的生活質(zhì)量比較(，分）

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05

2.4 兩組患兒家長的滿意度比較

干預(yù)組患兒家長十分滿意55 例、基本滿意19例、不滿意3 例，常規(guī)組患兒家長十分滿意36 例、基本滿意27 例、不滿意14 例，干預(yù)組的總滿意率顯著高于常規(guī)組（96.10% vs 81.82%，χ2=5.986，P=0.014）。

3 討論

腎病綜合征為小兒腎臟系統(tǒng)常見病，具有病程遷延、病情易反復(fù)、治療及轉(zhuǎn)歸難度大等特征，在對癥支持治療基礎(chǔ)上使用激素、免疫抑制劑、生物制劑等，部分患兒易出現(xiàn)排斥治療的行為[11,12]。研究表明，加強(qiáng)對腎病綜合征患兒的專業(yè)護(hù)理，通過改善其行為問題與應(yīng)對方式，有助于改善預(yù)后[13]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患兒護(hù)理后的總緩解率高于常規(guī)組，提示“多講少替，多哄少碰”干預(yù)方案能提升腎病綜合征患兒的干預(yù)效果，促進(jìn)病情緩解。分析其可能原因：傳統(tǒng)干預(yù)措施強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員的主導(dǎo)地位，將重點放在疾病護(hù)理上，患兒被動接受機(jī)械性護(hù)理服務(wù)[14]。“多講少替，多哄少碰”干預(yù)方案由“無恐醫(yī)療”理念發(fā)展而來，強(qiáng)調(diào)以患兒、患兒家長及護(hù)理人員間的自主合作為基礎(chǔ)，通過有機(jī)協(xié)調(diào)三者關(guān)系，優(yōu)化護(hù)理人員工作技能，取得患兒及其家長配合，共同為患兒提供專業(yè)服務(wù)，促進(jìn)其病情康復(fù)[15]。對腎病綜合征患兒而言，其干預(yù)效果易受多種因素影響，如家長對疾病的認(rèn)知與配合度、患兒情緒狀態(tài)與依從性等，在腎病綜合征患兒中開展“多講少替，多哄少碰”干預(yù)，通過“多講少替”對患兒家長進(jìn)行教育干預(yù)，以多種形式開展疾病宣教，介紹常規(guī)護(hù)理操作方法，增強(qiáng)患兒家長的疾病認(rèn)知水平與護(hù)理操作能力，發(fā)揮主觀能動性，促使其主動學(xué)習(xí)并實施基本護(hù)理操作，積極參與患兒救護(hù)工作，再以“多哄少碰”對患兒進(jìn)行干預(yù)，緩解其緊張感，實現(xiàn)對患兒病情狀況的密切監(jiān)測和及時處理，有助于改善預(yù)后水平，促進(jìn)病情緩解，提升干預(yù)效果[10,16]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患兒護(hù)理后的CODI評分、ISLQ 評分均高于常規(guī)組，提示“多講少替，多哄少碰”干預(yù)方案有助于改善腎病綜合征患兒的應(yīng)對方式，提高生活質(zhì)量，與張琴琴[17]的研究報道一致。張琴琴[17]在原發(fā)性腎病綜合征患兒護(hù)理中加強(qiáng)基于家庭為中心的護(hù)理觀念，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患兒的生活質(zhì)量改善優(yōu)于實行常規(guī)護(hù)理的對照組。此外，干預(yù)組患兒家長的滿意度也高于常規(guī)組，表明“多講少替，多哄少碰”干預(yù)方案還可提升患兒家長滿意度。分析其原因：受病情、心理狀態(tài)、年齡等因素影響，腎病綜合征患兒易出現(xiàn)哭鬧不止、拒絕配合醫(yī)護(hù)工作等行為，產(chǎn)生負(fù)性應(yīng)對方式，影響疾病治療效果，不利于病情康復(fù)，導(dǎo)致患兒生活質(zhì)量降低[18]。而將“多講少替，多哄少碰”干預(yù)方案應(yīng)用于腎病綜合征患兒中，鼓勵患兒家長全程參與護(hù)理工作，積極配合醫(yī)護(hù)人員，對患兒情緒進(jìn)行合理安撫，使患兒及其家長均維持樂觀情緒，并以平和心態(tài)配合展開醫(yī)護(hù)工作，防止患兒出現(xiàn)哭鬧不止、拒絕配合等行為，形成積極應(yīng)對意識，改善其應(yīng)對方式，并在護(hù)理中產(chǎn)生歸屬感、安全感，進(jìn)一步改善患兒的心理狀態(tài)，調(diào)動其積極性與配合度，主動配合醫(yī)護(hù)人員，促進(jìn)病情緩解、康復(fù)，提高生活質(zhì)量[7,19]。同時，患兒家長積極參與到護(hù)理工作中，有助于患兒家長理解、信任、配合醫(yī)護(hù)工作，并發(fā)揮其主觀能動性，參與、見證患兒的病情康復(fù)過程，從中產(chǎn)生自豪感，從而增強(qiáng)其滿意度。

綜上所述，“多講少替，多哄少碰”干預(yù)方案在腎病綜合征患兒中的應(yīng)用效果顯著，不僅改善患兒的應(yīng)對方式，提高生活質(zhì)量，還能促進(jìn)患兒家長的滿意度提升。