超聲垂直切面縱橫比鑒別女性乳腺腫塊良惡性的價值

董曉璐 孔菲菲 夏 穎

寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院超聲科，浙江寧波 315800

乳腺腫塊可分為良性和惡性，其中良性腫塊預(yù)后較好，而惡性腫塊如未及時治療會增加癌細(xì)胞擴(kuò)散風(fēng)險，甚至危及患者生命[1]。研究證實，早期乳腺癌經(jīng)積極治療后5 年內(nèi)病死率僅為2%，但晚期乳腺癌病死率則高達(dá)77%[2]。因此，早期對女性乳腺腫塊的良惡性進(jìn)行精準(zhǔn)識別并及時治療，對提高治療效果及改善預(yù)后具有重要意義[3]。超聲是診斷乳腺腫塊的重要檢查方法，其可清晰展示腫塊的邊界、位置、形狀、血流等，有助于判斷腫塊性質(zhì)，且具有價廉、快速、無創(chuàng)等優(yōu)點[4]?！吨袊拱﹨f(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019 年版）》提出，采用超聲對乳腺腫塊大小或范圍進(jìn)行測量時應(yīng)選擇其最大切面[5]。研究發(fā)現(xiàn)，使用腫塊的最大切面縱橫比鑒別女性乳腺腫塊良惡性的敏感度偏低[6,7]。因此，本研究擬從超聲垂直切面的角度進(jìn)行分析，探討超聲垂直切面縱橫比對女性乳腺腫塊良惡性的鑒別效能，以期為今后女性乳腺腫塊的超聲診斷提供更優(yōu)指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020 年1 月至2021 年12 月在寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院超聲科檢查存在乳腺腫塊的女性患者108 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②超聲檢查腫塊邊界清晰，且以實性為主；③超聲檢查前未接受手術(shù)、放化療等相關(guān)治療；④有手術(shù)或穿刺組織病理學(xué)診斷結(jié)果（超聲檢查后1 個月內(nèi)）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳期或妊娠期女性；②病變處緊鄰瘢痕組織；③腫塊最大直徑≥4cm；④假體植入或隆胸史。納入患者年齡19～75 歲，平均（48.19±12.56）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.04～26.75kg/m2，平均（23.92±4.81）kg/m2；共發(fā)現(xiàn)并評估132 個腫塊。本研究符合世界醫(yī)學(xué)會赫爾辛基宣言要求，患者均簽署超聲檢查知情同意書。

1.2 方法

超聲檢查采用美國通用電氣公司的LOGIQ E9型彩色超聲診斷系統(tǒng)，ML6-159 探頭（頻率5～12MHz）。檢查方法：患者取仰臥位，上舉雙手充分暴露乳房，皮膚表面均勻涂抹耦合劑后將超聲探頭輕置于待檢位置，從患者乳腺外上象限開始順時針緩慢往乳頭方向探查（范圍包括整個乳腺區(qū)域），當(dāng)發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊后進(jìn)行多切面探查，直至掃描到腫塊最大切面，然后采用目測法觀察腫塊生長位置及方向，在腫塊最大切面對腫塊最大水平直徑及垂直直徑進(jìn)行3 次測量（如果腫塊附近存在毛刺或高回聲暈，需納入測量范圍），計算最大垂直直徑/最大水平直徑均值，作為“最大切面縱橫比”。將超聲探頭旋轉(zhuǎn)90°，從腫塊一側(cè)向另一側(cè)移動，直到拖移至腫塊最大垂直切面時將圖像凍結(jié)，并在此切面對腫塊最大水平直徑與垂直直徑進(jìn)行3 次測量，計算最大垂直直徑/最大水平直徑均值，作為“垂直切面縱橫比”。上述檢查均由經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)生（≥10 年）進(jìn)行，超聲醫(yī)生事先并不清楚患者臨床資料。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均使用SPSS 26.0 軟件處理分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；以組織病理學(xué)作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，繪制受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC曲線）進(jìn)一步分析腫塊最大切面縱橫比、最大垂直切面縱橫比對女性乳腺腫塊良惡性的診斷效能。檢驗水準(zhǔn)α=0.05（雙側(cè)），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺腫塊的病理學(xué)檢查結(jié)果

108 例女性患者的132 個乳腺腫塊中，惡性腫塊82 個（62.12%），腫塊最大直徑0.70～3.90cm，其中浸潤性導(dǎo)管癌67 個，乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌6 個，乳腺導(dǎo)管原位癌伴浸潤6 個，乳腺纖維肉瘤1 個，乳腺血管肉瘤1 個，乳腺間質(zhì)肉瘤1 個；良性腫塊50 個（37.88%），腫塊最大直徑0.63～3.81cm，其中乳腺纖維腺瘤39 個，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤8 個，其他3 個。

2.2 良/惡性乳腺腫塊在超聲腫塊最大切面中的表現(xiàn)

在超聲腫塊最大切面中，惡性乳腺腫塊目測法垂直位生長、測量法縱橫比≥1 的腫塊占比均顯著高于良性乳腺腫塊（P＜0.05），見表1。

表1 良/惡性乳腺腫塊在超聲腫塊最大切面中的表現(xiàn)[n（%）]

2.3 良/惡性乳腺腫塊的最大切面縱橫比及垂直切面縱橫比比較

惡性乳腺腫塊的最大切面縱橫比及垂直切面縱橫比均顯著大于良性乳腺腫塊（P＜0.05），見表2。

表2 良/惡性乳腺腫塊的最大切面縱橫比及垂直切面縱橫比比較（ ）

表2 良/惡性乳腺腫塊的最大切面縱橫比及垂直切面縱橫比比較（ ）

2.4 不同指標(biāo)診斷乳腺腫塊良惡性的效能

垂直切面縱橫比診斷乳腺腫塊良惡性的曲線下面積為0.885，取截斷值為0.846 時，敏感度為88.00%，特異性為92.70%，診斷效能優(yōu)于其他幾種指標(biāo)，見表3。

表3 不同指標(biāo)診斷乳腺腫塊良惡性的效能

3 討論

多普勒超聲檢查不易受腺體密度影響，能清晰分辨乳腺腫塊的內(nèi)部、邊界、周圍組織及血流等，因此，可有效彌補乳腺X 線檢查的缺陷[8]。2013 版乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）提出，生長方位是乳腺腫瘤的一項重要特征，以生長方位為參考進(jìn)行BIRADS 分級，更有助于鑒別乳腺腫塊的性質(zhì)，提高診斷效能[9]。

乳腺小葉是乳腺結(jié)構(gòu)和功能的基本單位，既往研究表明，乳腺小葉中大部分均為垂直位生長的前方終末導(dǎo)管小葉單元[10]。同時，良性乳腺腫瘤以起源于乳腺小葉的乳腺纖維腺瘤最為常見，終末導(dǎo)管小葉單元始終與其長軸相垂直，且乳腺纖維腺瘤的生長方式呈膨脹性，并不進(jìn)入乳腺主導(dǎo)管及小葉導(dǎo)管，因此在任一腫瘤生長階段及超聲切面，乳腺纖維腺瘤生長方向大多為水平位；若發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊生長方式為垂直位（縱橫比＞1），則大概率為乳腺癌[11,12]。粟世桃等[13]將超聲縱橫比劃分為4 個等級并賦予0～3 分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)縱橫比評分越高，患有乳腺癌的可能性相對更大[13]。此外，還有研究表明生長方式為垂直位的腫塊，陽性預(yù)測值高達(dá)91.40%，但在超聲腫塊最大切面中的敏感度偏低[14]。本研究在超聲腫塊最大切面中，采用目測法觀察發(fā)現(xiàn)垂直位生長的惡性乳腺腫塊占比高達(dá)19.51%，但通過測量法分析縱橫比≥1 的惡性乳腺腫塊占比僅為8.54%，兩者存在較大差異，可能原因在于目測法僅對腫塊中央的低回聲進(jìn)行分析，而測量法則包含乳腺腫塊周圍毛刺及高回聲暈，再加上乳腺癌兩側(cè)的毛刺及聲暈明顯大于腫瘤前后方，使得測量法下縱橫比數(shù)值減小，所以在超聲腫塊最大切面中，惡性腫塊的縱橫比通常不再＞1。本研究還提示女性乳腺腫塊不論良惡性，在腫塊最大切面中目測法及測量法的主要生長方向為水平位，可能會導(dǎo)致其診斷敏感度偏低。本研究通過進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，上述兩種方法的特異性雖然分別高達(dá)98.0%、100.0%，但敏感度卻低至19.5%、8.5%，與上述研究結(jié)果相似，說明該方法的診斷效能欠佳，會大大增加漏診風(fēng)險。

乳腺癌主要來自乳腺導(dǎo)管和小葉上皮，故乳腺癌的生長方位會因乳腺小葉的位置而有所不同，不過隨著腫塊生長，會逐漸突破小葉導(dǎo)管后沿著主導(dǎo)管浸潤性生長，由于水平位的主導(dǎo)管阻力較低，同時縱徑方向的導(dǎo)管壁、筋膜及間質(zhì)成分等會起到阻隔作用，因此惡性病灶更容易浸潤橫徑[15,16]。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)情況下乳腺惡性腫塊最大切面均與乳腺主導(dǎo)管走行相同。當(dāng)乳房懸韌帶受到惡性病灶侵襲時，惡性病灶會順著乳房懸韌帶基底部向淺表生長[17]；同時由于皮膚下脂肪層阻力相對更小，惡性病灶進(jìn)入皮下脂肪層后會繼續(xù)向內(nèi)浸潤，導(dǎo)致惡性腫塊的垂直徑線更大[18]。因此，考慮到乳腺惡性病灶的生長特點，通過乳腺腫塊縱橫比來判斷其良惡性具有一定可行性。此外，乳腺腫塊測量法與病理及乳腺磁共振成像結(jié)果具有較好的一致性[19,20]，本研究測量乳腺腫塊最大切面及垂直切面縱橫比時，將腫塊周圍的毛刺及聲暈納入測量范圍，以確保測量結(jié)果的真實性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論在腫塊最大切面還是最大垂直切面，惡性乳腺腫塊采用測量法所得的縱橫比均大于良性乳腺腫塊；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，垂直切面縱橫比診斷乳腺腫塊良惡性的效能也明顯優(yōu)于最大切面縱橫比等其他幾種指標(biāo)，取截斷值為0.846 時，敏感度及特異性均較高，提示評估垂直切面縱橫比對降低乳腺癌漏診率及減少非必要活檢具有重要作用。

本研究存在的不足：①入選病例均通過其他影像學(xué)檢查或觸診發(fā)現(xiàn)問題就診，所以腫塊直徑均較大，無法覆蓋臨床中所有病例；②此為回顧性研究，僅單純分析常規(guī)超聲測量指標(biāo)的價值，未能納入所有患者其他臨床資料或聯(lián)用其他影像學(xué)指標(biāo)等進(jìn)行更加深入分析，存在一定遺憾；③入選病例數(shù)量較少，且為單中心研究，對結(jié)果可能存在一定影響，后續(xù)需加大樣本量進(jìn)一步證實研究結(jié)論的可靠性。

綜上所述，女性乳腺良性腫塊在超聲垂直切面主要生長方向為水平位，惡性則主要為垂直位，超聲最大垂直切面縱橫比對鑒別女性乳腺腫塊良惡性相較于最大切面縱橫比更具臨床價值，臨床中發(fā)現(xiàn)最大垂直切面縱橫比≥0.846 時應(yīng)考慮乳腺癌的可能性。