智慧醫(yī)療背景下慢性病患者就醫(yī)行為優(yōu)化及展望

陳蕓，許偉杰，田懷谷，汪文新*

我國慢性病呈現(xiàn)高患病率、低知曉率和低治療率的特點(diǎn)。2020年《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告》顯示，2019年因慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的88.5%，致死慢性病種類以心腦血管病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病為主，三者導(dǎo)致的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例為80.7%［1］。以智慧醫(yī)療為代表的醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新逐步成為慢性病防治與管理的突破口。憑借在健康教育、流程優(yōu)化、信息服務(wù)等方面的優(yōu)異勢能，智慧醫(yī)療服務(wù)對慢性病患者健康管理產(chǎn)生了積極影響［2］。然而，現(xiàn)階段我國針對慢性病患者的智慧健康管理模式正處于逐步探索之中，慢性病患者的就醫(yī)行為與不斷深化的智慧醫(yī)療健康管理模式發(fā)生脫節(jié)［3］，如何借助智慧醫(yī)療模式優(yōu)化患者就醫(yī)行為成為建立智慧化慢性病管理模式的關(guān)鍵。在就醫(yī)行為研究中，智慧醫(yī)療服務(wù)如何影響慢性病患者的自我健康管理、就醫(yī)選擇、就醫(yī)態(tài)度等也成為重要的研究分支［4］。因此，以智慧醫(yī)療作為慢性病管理的切入點(diǎn)，有必要厘清慢性病患者就醫(yī)行為的影響因素，從而明晰智慧醫(yī)療服務(wù)模式下慢性病患者就醫(yī)行為的優(yōu)化策略，改善慢性病醫(yī)療服務(wù)資源利用狀況。

1 慢性病患者就醫(yī)行為相關(guān)理論

為厘清慢性病患者就醫(yī)行為相關(guān)理論研究及影響因素，首先以“就醫(yī)行為”“慢性病”為關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺等文獻(xiàn)檢索平臺檢索相關(guān)研究論文，人工選取有價(jià)值的近5年內(nèi)國外及國內(nèi)核心期刊水平及以上文獻(xiàn)為對象，梳理國內(nèi)外慢性病就醫(yī)行為領(lǐng)域研究文獻(xiàn)并進(jìn)行歸納總結(jié)。

針對就醫(yī)行為本質(zhì)特征的闡釋，主要有以下幾種理論進(jìn)路：動機(jī)理論基于內(nèi)因和外因的二分法，認(rèn)為患者就醫(yī)行為由自身需求出發(fā)，同時(shí)又受到社會環(huán)境的影響［5］；在個(gè)體層面，計(jì)劃行為理論將就醫(yī)行為視為患者個(gè)人的主觀態(tài)度與理性表現(xiàn)的結(jié)合［6］；消費(fèi)者行為理論則基于經(jīng)濟(jì)學(xué)的視角，強(qiáng)調(diào)通過實(shí)證方法考察人們在就醫(yī)過程中的決策行為，該理論認(rèn)為就醫(yī)行為在本質(zhì)上是消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的過程［7］。

上述理論側(cè)重從個(gè)體行為視角探討患者就醫(yī)行為的本質(zhì)特征，而Anderson衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型則為就醫(yī)行為研究提供了系統(tǒng)化的理論及實(shí)證思路［8］。基于文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，該理論已被廣泛應(yīng)用于就醫(yī)行為的研究，并被不斷地拓展?；贏nderson衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型，慢性病患者就醫(yī)行為理論框架包含環(huán)境因素、人群特征、就醫(yī)行為、健康結(jié)果4個(gè)部分，其中就醫(yī)行為包含傾向特征、能力資源、健康需求3個(gè)維度［9-10］。傾向特征指的是患者群體的不同人口社會學(xué)特征所導(dǎo)致的就醫(yī)行為差異性；能力資源指患者群體利用醫(yī)療健康服務(wù)的能力，包括家庭月收入、是否參加醫(yī)保等；健康需求則主要源自慢性病患者自身的健康狀況［11］。現(xiàn)階段實(shí)證研究中對就醫(yī)行為影響因素的挖掘大多基于該理論框架。國內(nèi)外不少研究已經(jīng)從上述3個(gè)維度闡釋并豐富了該理論模型的內(nèi)涵：（1）在傾向特征上，個(gè)體人口社會學(xué)特征（如性別、年齡、受教育程度等）是常見的影響因素，被作為客觀變量廣泛應(yīng)用于實(shí)證研究中［12］。也有研究發(fā)現(xiàn)，社會網(wǎng)絡(luò)、信念及自評健康狀況等非客觀因素也能夠影響個(gè)體在尋求醫(yī)療服務(wù)時(shí)的傾向特征［13-14］，傾向特征層面上可供探索的影響因素有所拓展。（2）在健康需求上，疾病特征是決定慢性病患者健康需求的首要因素，因而慢性病患病人群的就醫(yī)行為與疾病特征高度相關(guān)［15］。例如，一項(xiàng)針對糖尿病群體的研究顯示，由于糖尿病患者群體的健康狀況差異性較大，其健康需求也存在差異，最終使得糖尿病患者在選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)、就醫(yī)頻次等就醫(yī)行為上呈現(xiàn)差異［16］。（3）在能力資源上，經(jīng)濟(jì)能力常常是主要的考察對象。醫(yī)保報(bào)銷起付線差異、報(bào)銷比例影響著慢性病患者人群對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的偏好；同時(shí)當(dāng)不同病種在不同類型、不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷狀況出現(xiàn)差異時(shí)，患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇也會發(fā)生明顯改變［17］。此外，知識能力作為能力資源的要素之一也越來越重要。有研究顯示，分級診療、醫(yī)保利用及認(rèn)知情況等會影響慢性病患者群體的首診選擇［18］。知識能力還體現(xiàn)在患者自身的健康素養(yǎng)上，尤其是在智慧醫(yī)療背景下通過使用互聯(lián)網(wǎng)等工具獲取醫(yī)療服務(wù)的移動健康素養(yǎng)（e-health）。移動健康素養(yǎng)的是互聯(lián)網(wǎng)工具與醫(yī)療服務(wù)結(jié)合的產(chǎn)物，患者移動健康素養(yǎng)的提升不僅能夠幫助其高效地獲取醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)還能促進(jìn)其掌握和理解健康知識，有助于優(yōu)化就醫(yī)行為［19］。

2 慢性病患者就醫(yī)行為的影響因素

針對就醫(yī)行為影響因素的探究包含了大量的實(shí)證檢驗(yàn)。從影響因素的內(nèi)容來看，對就醫(yī)行為的研究文獻(xiàn)涉及醫(yī)學(xué)、社會學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、心理學(xué)等多個(gè)學(xué)科，在研究對象上包含了社會、家庭、個(gè)人3個(gè)層面，表現(xiàn)出立體性的復(fù)雜特征。（1）有研究指出經(jīng)濟(jì)因素與我國居民就醫(yī)行為的特征密切相關(guān)。有實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療服務(wù)利用情況上，不同階層居民的醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)出明顯差異；經(jīng)濟(jì)條件好的居民在門診和住院過程中所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用明顯高于經(jīng)濟(jì)狀況差的居民，其原因在于不同經(jīng)濟(jì)狀況的居民對高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)的偏好不同，同時(shí)院方對醫(yī)療服務(wù)的選擇也存在一定的需求誘導(dǎo)［20］。（2）在家庭層面，家庭成員結(jié)構(gòu)及家庭特定成員的受教育程度影響著患者就醫(yī)行為選擇。例如，家庭成員中母親的受教育程度及健康素養(yǎng)對于兒童患者的就醫(yī)選擇至關(guān)重要［21］。此外，家庭所處社區(qū)的共同信念也會形塑人們的疾病認(rèn)知，從而影響其就醫(yī)行為［22］。需要指出的是，盡管這部分研究揭示了家庭特征與就醫(yī)行為的關(guān)聯(lián)，然而特定家庭成員的受教育程度、社區(qū)的共同信念等這些特征無不與家庭經(jīng)濟(jì)條件密切相關(guān)。（3）基于患者個(gè)體的研究視角對就醫(yī)行為的影響因素實(shí)現(xiàn)了一定的整合，Anderson衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型揭示了患者尋求醫(yī)療保健服務(wù)的求醫(yī)行為模式。該模式指出，一個(gè)人決定利用醫(yī)療保健服務(wù)要涉及預(yù)置、能力和需要三方面的因素［23］。通常來講，隨著社會經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展變化，人們對醫(yī)療服務(wù)的預(yù)置、能力和需要也是不斷變化的。對我國居民而言，能力和需要兩個(gè)維度的因素起著決定性作用，且在不同群體中存在差異。一項(xiàng)針對農(nóng)村首診意愿的調(diào)查結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)能力的差異導(dǎo)致的農(nóng)村居民首診選擇差異十分明顯，經(jīng)濟(jì)狀況不佳的農(nóng)村居民傾向選擇到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)濟(jì)條件好的農(nóng)村居民則傾向選擇到二、三級醫(yī)院首診；此外，健康狀況較差的農(nóng)村居民多傾向到村衛(wèi)生室接受治療［24］。

3 慢性病患者就醫(yī)行為的優(yōu)化策略

通過對文獻(xiàn)的梳理及歸納發(fā)現(xiàn)，慢性病患者群體就醫(yī)行為的影響因素在微觀層面主要受到傾向特征、能力資源、健康需求3個(gè)方面因素的影響；同時(shí)，流動人群、老年群體、特定病種群體等不同特征的慢性病患者就醫(yī)行為的表現(xiàn)均有所不同，反映在三維度因素對該群體的影響程度有所差別。對于慢性病患者而言，能力資源因素一方面包含經(jīng)濟(jì)狀況，另一方面也包含認(rèn)知能力，后者常表現(xiàn)為患者自身的健康素養(yǎng)。智慧醫(yī)療的核心即在于利用信息技術(shù)，充分整合信息資源，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)的升級和改造。在慢性病管理上，通過開發(fā)智能化的診療平臺，能夠?qū)崿F(xiàn)集慢性病分級評估、綜合會診、規(guī)范化治療功能為一體的智慧醫(yī)療服務(wù)模式［25］。在智慧化醫(yī)療服務(wù)模式下，醫(yī)療信息的有效整合為慢性病患者了解自身病情、獲取醫(yī)療信息創(chuàng)造了條件，實(shí)現(xiàn)了對慢性病患者就醫(yī)行為的積極引導(dǎo)。

3.1 對焦知識能力，整合健康教育全媒體資源 慢性病患者科學(xué)、合理地認(rèn)知自身疾病及其嚴(yán)重狀況，無疑將有利于其做出正確的判斷，從而使得醫(yī)療服務(wù)資源能夠得到高效的利用。信息的掌握最終體現(xiàn)為患者的能力資源要素。作為一種平臺化的醫(yī)療服務(wù)分發(fā)模式，智慧醫(yī)療平臺本身即具備一定的健康知識宣教能力，同時(shí)具備多種媒介的開發(fā)及整合能力，形成強(qiáng)大的健康知識宣教勢能。首先，互聯(lián)網(wǎng)是極好的健康知識宣教平臺，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)在面向居民推廣醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，也能夠?qū)崿F(xiàn)健康知識宣教。利用互聯(lián)網(wǎng)的便利性，慢性病群體多了一個(gè)獲取健康知識的渠道，從而有利于幫助自身正確認(rèn)識病情［26］。其次，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)基于其所具備的數(shù)據(jù)處理能力可有效整合多方面的信息，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用互聯(lián)網(wǎng)平臺，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保結(jié)算與醫(yī)療付費(fèi)的實(shí)時(shí)關(guān)聯(lián)，進(jìn)而在一定程度上幫助患者準(zhǔn)確認(rèn)知醫(yī)保支付，從而使其做出有利于自身的選擇［27］。最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可利用互聯(lián)網(wǎng)平臺動態(tài)發(fā)布自身醫(yī)療服務(wù)能力，幫助慢性病患者準(zhǔn)確對接其健康需求。

3.2 聚焦醫(yī)療服務(wù)獲取能力，釋放智慧平臺的社會支持效應(yīng) 除了與疾病直接相關(guān)的知識能力外，利用各種媒介獲取醫(yī)療知識及尋求醫(yī)療服務(wù)也是衛(wèi)生服務(wù)利用能力的重要體現(xiàn)之一。在智慧醫(yī)療服務(wù)不斷向前發(fā)展的背景下，由于對互聯(lián)網(wǎng)等新興工具的認(rèn)知及掌握能力不足，老年人等弱勢群體在尋求醫(yī)療資源時(shí)面臨著日益擴(kuò)大的“技術(shù)鴻溝”，能力資源要素面臨“缺口”。由于老年人群體是我國慢性病患者群體中不可忽視的一部分，智慧醫(yī)療服務(wù)模式及平臺的建設(shè)必須重視這部分群體的需求特征，打造充滿關(guān)懷、人性化的服務(wù)模式。首先，智慧平臺建設(shè)可以從技術(shù)開發(fā)著手，進(jìn)行適老化改造，降低使用門檻，從而增強(qiáng)老年群體對于智慧醫(yī)療服務(wù)模式及其應(yīng)用的適應(yīng)力。其次，移動醫(yī)療終端、智慧化就醫(yī)流程等智慧醫(yī)療服務(wù)模式下的工具及使用規(guī)范也應(yīng)當(dāng)作為健康知識本身，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)等應(yīng)當(dāng)重視對新型醫(yī)療服務(wù)模式使用方法的宣教。最后，智慧平臺除了在健康教育上著力，也可以借助平臺化優(yōu)勢，整合來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)及個(gè)人的社會支持資源，并推進(jìn)特定資源向弱勢群體傾斜，強(qiáng)化其韌性。

3.3 提煉群體特征，拆解醫(yī)療服務(wù)資源配置“藩籬” 就醫(yī)行為表現(xiàn)出一定的群體特征，因而對于特定群體監(jiān)測將有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身為該群體打造相應(yīng)的健康服務(wù)體系，而利用“大數(shù)據(jù)”進(jìn)行健康數(shù)據(jù)監(jiān)測能夠根據(jù)患者病情、就醫(yī)頻次等信息實(shí)現(xiàn)對社區(qū)慢性病患者就醫(yī)習(xí)慣的群體性刻畫。例如，當(dāng)前我國老齡化不斷加深，而老年人是慢性病多發(fā)的群體，利用健康“大數(shù)據(jù)”對慢性病群體的健康信息進(jìn)行監(jiān)測，并據(jù)此實(shí)時(shí)、動態(tài)地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)供給，可滿足各類慢性病患者群體多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求。有研究揭示了利用互聯(lián)網(wǎng)模式優(yōu)化老年慢性病患者群體尋求醫(yī)療服務(wù)的具體流程，結(jié)果顯示借助信息化手段能夠有效實(shí)現(xiàn)分級診療、優(yōu)化醫(yī)療資源配置［4］。在該模式中，信息的快速傳遞與分享為老年慢性病患者群體獲取優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造了條件，借助信息化手段，慢性病患者就醫(yī)行為模式也發(fā)生了改變。此外，針對流動人口、兒童群體、特殊病種等特定群體的健康信息監(jiān)測均可參照上述流程進(jìn)行優(yōu)化，并通過為特定群體打造個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)模式，從而幫助其優(yōu)化自身醫(yī)療行為，提升醫(yī)療服務(wù)利用效率［28］。對特定人口健康信息的監(jiān)測意味著龐大的健康數(shù)據(jù)，對信息系統(tǒng)的要求較高，而隨著技術(shù)能力的不斷進(jìn)步，健康信息的監(jiān)測也可以做到更加精細(xì)化、科學(xué)化，從而為多樣化的慢性病患者群體提供更加精準(zhǔn)的個(gè)性化服務(wù)，弱化經(jīng)濟(jì)能力對慢性病患者就醫(yī)行為的限制。

4 小結(jié)與展望

改善慢性病患者的能力資源狀況，是提升慢性病防治水平的有效路徑之一。Anderson衛(wèi)生服務(wù)利用行為模型為慢性病患者就醫(yī)行為研究提供了良好的理論框架。積極引導(dǎo)慢性病患者群體就醫(yī)行為，提高衛(wèi)生服務(wù)利用效率，需主要從能力資源著手，結(jié)合不同慢性病群體的固有特征，利用各種手段提高慢性病患者群體的衛(wèi)生服務(wù)利用能力。發(fā)揮智慧醫(yī)療服務(wù)模式及平臺的優(yōu)勢整合健康教育資源、推動智慧醫(yī)療服務(wù)模式及平臺開發(fā)的適人群改造、通過打造個(gè)性化服務(wù)弱化經(jīng)濟(jì)能力對就醫(yī)選擇的限制將有利于實(shí)現(xiàn)上述過程。

目前，智慧醫(yī)療服務(wù)模式在慢性病管理中的應(yīng)用仍處于探索階段，仍然存在著資源互通、信息共享等多方面的限制因素，相關(guān)實(shí)踐有待于進(jìn)一步深化。因此，盡管智慧醫(yī)療已經(jīng)顯示出有助于優(yōu)化慢性病患者就醫(yī)行為進(jìn)而改善衛(wèi)生資源利用狀況的實(shí)際效果，但其潛力仍未得到完全釋放。智慧醫(yī)療服務(wù)模式如何作用于慢性病患者就醫(yī)行為的其他要素，有待于進(jìn)一步的研究。

作者貢獻(xiàn)：汪文新提出文章主題及寫作思路；陳蕓、田懷谷為文章提供信息支持，并為思路設(shè)計(jì)提出建設(shè)性意見；許偉杰、汪文新負(fù)責(zé)資料搜集、文章撰寫及修訂。

本文無利益沖突。