產(chǎn)婦輕躁狂癥狀篩查及其與產(chǎn)后抑郁和雙相情感障礙的關(guān)系研究進(jìn)展

趙倩倩，周燕莉，肖超群，劉文婷，范中意，陳瑜*

隨著新的生育政策的公布，我國多年來所積累的生育需求得到了一定釋放，但分娩帶來的壓力也不容忽視。即使是健康女性，在分娩帶來的神經(jīng)內(nèi)分泌變化等生物學(xué)因素及社會(huì)角色變化等社會(huì)因素的綜合影響下，也更容易發(fā)生心理或情緒問題[1]。分娩與各種精神疾?。òㄖ囟纫钟舭Y、雙相情感障礙、精神分裂癥等）的觸發(fā)或惡化的關(guān)系，也一直是研究者們關(guān)注的焦點(diǎn)[2]。產(chǎn)婦情緒障礙不僅會(huì)影響產(chǎn)婦睡眠、飲食，降低產(chǎn)婦生活質(zhì)量，也會(huì)影響母嬰關(guān)系、夫妻關(guān)系，嚴(yán)重者甚至還有可能導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)自殺或殺嬰等異常行為[3]。因此，關(guān)注產(chǎn)婦心理變化，重視產(chǎn)婦情緒問題的篩查非常重要。

目前對產(chǎn)婦情緒異常的研究多集中在抑郁癥狀，一項(xiàng)Meta分析顯示，健康女性產(chǎn)后抑郁的陽性篩查率為9%～26%，其中產(chǎn)后6個(gè)月陽性率最高[4]。有研究指出，輕躁狂癥狀在產(chǎn)褥早期也很常見，產(chǎn)后第3天輕躁狂癥狀的發(fā)生率為9.6%～20.4%；但伴有輕躁狂癥狀的雙相情感障礙Ⅱ型，經(jīng)常會(huì)被誤診為單相的重度抑郁癥[5]。造成誤診的主要原因在于輕躁狂癥狀的個(gè)體較少會(huì)主動(dòng)尋求幫助，而作為輕躁狂癥狀的欣快感也很難與正常分娩后的興奮感區(qū)分；同時(shí)由于關(guān)注度不夠，專業(yè)人員也常忽略對輕躁狂癥狀的識(shí)別與問診[6]。因此，產(chǎn)后輕躁狂癥狀在診斷上存在一定的挑戰(zhàn)，尤其對輕躁狂癥狀的識(shí)別很重要，體現(xiàn)在4個(gè)方面：（1）對于難治性抑郁來說，雙相情感障礙的識(shí)別，可能會(huì)讓更有效的治療措施得以實(shí)施；（2）對雙相情感障礙患者單純使用抗抑郁藥會(huì)誘發(fā)其躁狂發(fā)作；（3）雙相情感障礙的患者相比單純抑郁癥有更高的自殺風(fēng)險(xiǎn)；（4）產(chǎn)后早期輕躁狂癥狀會(huì)增加產(chǎn)后抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，在關(guān)注產(chǎn)后抑郁癥狀的同時(shí)，有必要同時(shí)篩查產(chǎn)后輕躁狂癥狀的陽性率，了解其與產(chǎn)后抑郁、產(chǎn)后雙相情感障礙之間的關(guān)系，及早識(shí)別、及時(shí)干預(yù)，避免產(chǎn)婦發(fā)生更嚴(yán)重的心理問題。

1 產(chǎn)后輕躁狂癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn)

系統(tǒng)分析既往文獻(xiàn)有關(guān)產(chǎn)婦輕躁狂癥狀的描述，最早始于1962年，ROBIN[8]首先觀察了產(chǎn)婦正常分娩后的心理變化，情感高漲在這個(gè)時(shí)期很常見，是一種比普通的幸福感更強(qiáng)烈，同時(shí)伴隨喋喋不休、傻笑不止和興奮的情感狀態(tài)。1994年，GLOVER等[9]將輕躁狂癥狀描述為一種短暫的亞臨床癥狀，但沒有更多關(guān)于何時(shí)發(fā)生及其持續(xù)時(shí)間的描述。后續(xù)研究者通過系統(tǒng)性綜述提出了產(chǎn)后輕躁狂癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）分娩后4周內(nèi)出現(xiàn)，符合美國精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第五版（DSM-Ⅴ）的短時(shí)間輕躁狂癥狀發(fā)作或癥狀不足的輕躁狂癥狀發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)；（2）輕躁狂癥狀在臨床上不會(huì)引起明顯的痛苦或社交職業(yè)功能障礙；（3）當(dāng)前或既往無重度抑郁發(fā)作；（4）輕躁狂癥狀不應(yīng)歸因于藥物濫用、抗精神類藥物治療或其他治療的不良反應(yīng)。

2 輕躁狂癥狀的評估工具

2.1 輕躁狂癥狀量表（The Highs Scale） 1994年，GLOVER等[9]基于心境障礙和精神分裂癥問卷（the Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia a-Lifetime Version，SADS-L）中有關(guān)輕躁狂癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)了輕躁狂癥狀量表。該量表共包含7個(gè)條目，以患者自評的方式，每個(gè)條目采用0～2分計(jì)分，分別代表從未、有時(shí)、經(jīng)常?？偡譃?～14分，≥8分作為輕躁狂癥狀陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.86，同時(shí)作者結(jié)合醫(yī)生訪談和精神癥狀全面量表（Comprehensive Psychopathological Rating Scale，CPRS）對輕躁狂癥狀量表效度進(jìn)行檢驗(yàn)，與CPRS的躁狂分量表的相關(guān)系數(shù)為0.62。后續(xù)該量表依次在愛爾蘭、日本、澳大利亞、智利、南非等人群中進(jìn)行了廣泛應(yīng)用，研究對象均為產(chǎn)后或圍生期女性，目前該量表尚未有中文版。研究者發(fā)現(xiàn)，采用輕躁狂癥狀量表作為篩查工具，產(chǎn)婦輕躁狂癥狀的陽性率為9.6%～49.1%[5，7，9]。然而輕躁狂癥狀量表并未包含輕躁狂的所有特征，其僅可作為篩查工具，并不能作為診斷工具，因此后續(xù)進(jìn)一步結(jié)合DSM-Ⅴ分析量表篩查出的陽性癥狀與其他心境障礙的關(guān)系很有必要[10]。

2.2 32項(xiàng)輕躁狂癥狀清單（the Hypomania Check List-32，HCL-32） HCL-32由ANGST等[11]于2005年在20項(xiàng)輕躁狂癥狀清單（Hypomania CheckList-20）的基礎(chǔ)上進(jìn)一步研制而來，共包含32個(gè)輕躁狂癥狀條目，涉及精力充沛/情緒高漲（active/elated）和冒險(xiǎn)/易激惹（risk-take/irritable）兩個(gè)維度。量表以“0”和“1”分別表示“否，不存在該癥狀”和“是，存在該癥狀”，總分0～32分，既往多數(shù)研究以≥14分作為有無躁狂發(fā)作的界值。HCL-32的Cronbach's α系數(shù)為0.82，在雙相情感障礙和重度抑郁癥的區(qū)分中，量表靈敏度為80%，特異度為51%[11]。目前HCL-32已有英語、法語、意大利語、西班牙語、葡萄牙語、俄語、瑞典語、韓語、挪威語和中文等多語言版本。中文版由楊海晨等[12]于2008年漢化，量表最初主要應(yīng)用于雙相情感障礙人群。有研究者將該量表用于我國健康女性產(chǎn)后心理問題的篩查，顯示產(chǎn)后輕躁狂癥狀的陽性率為43.6%[13]。雖然該量表可篩查輕躁狂癥狀，但無法有效區(qū)分雙相情感障礙Ⅰ型和Ⅱ型。

2.3 心境障礙問卷（the Mood Disorder Questionnaire，MDQ） MDQ由HIRSCHFELD等[14]于2000年編制，由13個(gè)躁狂或輕躁狂癥狀的自評條目組成。計(jì)分時(shí)，用“0”和“1”分別表示“否”和“是”，得分越高，陽性條目數(shù)越多，國外大部分研究以≥7分作為區(qū)分雙相情感障礙與單純抑郁癥的界值。目前該量表已有英語、德語、韓語、巴西語、法語、西班牙語、突尼斯語和中文等[15-16]多語言版本，小學(xué)以上文化程度的患者可以順利完成量表測試。MDQ的Cronbach's α系數(shù)為0.90，在臨床應(yīng)用廣泛，主要應(yīng)用于雙相情感障礙人群的篩查，也有部分研究者將其應(yīng)用于產(chǎn)婦。MDQ使用方便，可有效降低患者的回顧性偏倚以及臨床醫(yī)生的訪談偏倚，但仍有一定的局限性，其主要用于鑒別雙相情感障礙與抑郁癥，并不能直接用該量表診斷雙相情感障礙。MDQ對雙相情感障礙Ⅰ型篩查的靈敏度（90.3%）高于雙相情感障礙Ⅱ型（52.4%）[14]。部分國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果建議，將≥5分作為區(qū)分雙相情感障礙與單純抑郁癥的界值，將≥8分作為區(qū)分雙相情感障礙Ⅰ型和Ⅱ型的界值[17]。

2.4 Altman自評工具（Altman Self-Rating Scale，ASRM） ASRM由ALTMAN等[18]于1997年編制，專家組結(jié)合DSM-Ⅳ中有關(guān)躁狂核心癥狀的描述，首先列舉能反映躁狂的主要條目，然后招募患者，告知其“0”代表不存在該癥狀，“4”代表癥狀最嚴(yán)重，讓其描述不同嚴(yán)重程度的狀態(tài)；最后由專家組確定每個(gè)條目0～4級的表述。ASRM最初有14條目（包含躁狂亞量表、易激惹亞量表和精神癥狀亞量表），11條目（包含躁狂亞量表和易激惹亞量表）和5條目（躁狂亞量表）版本，后續(xù)研究者發(fā)現(xiàn)靈敏度最高的為5條目版本，在其他國家（如匈牙利、德國、韓國等）使用的也多為5條目版本，目前尚未有中文版本。ASRM總分為0～20分，受試者工作特征（ROC）曲線分析結(jié)果顯示，當(dāng)以得分≥6分作為臨界值時(shí)，靈敏度為85.5%，特異度為87.3%[18]。目前ASRM主要用于雙相情感障礙、抑郁癥及精神分裂癥等患者，也有研究者將其用于圍生期女性[19]。ASRM與專業(yè)人員使用的他評楊氏躁狂量表（Young Mania Rating Scale，YMRS）的相關(guān)系數(shù)為 0.718[18]。不足的是，該量表不能有效區(qū)分躁狂與輕躁狂癥狀。

以上4種評估工具均為自評量表，大部分用于臨床精神科對心境障礙患者的篩查，只有輕躁狂癥狀量表是針對圍生期女性研制。自評量表在癥狀篩查中具有便捷性和易操作的特點(diǎn)，但目前尚未見基于我國特殊生育政策背景下的圍生期女性特征而研制的輕躁狂癥狀篩查量表。由于產(chǎn)后輕躁狂癥狀的研究多集中在產(chǎn)后3 d、1周及6周等短時(shí)間內(nèi)[1]，缺乏長時(shí)間的追蹤研究，因此尚不清楚產(chǎn)婦在產(chǎn)后多久仍有出現(xiàn)輕躁狂癥狀的風(fēng)險(xiǎn)。更多的研究需要持續(xù)縱向追蹤輕躁狂癥狀是否僅在產(chǎn)后出現(xiàn)以及是否會(huì)復(fù)發(fā)，除依賴自評量表的篩查結(jié)果外，還要結(jié)合精神訪談及DSM-Ⅴ去驗(yàn)證量表篩查出的輕躁狂癥狀與心境障礙的關(guān)系。

3 輕躁狂癥狀與產(chǎn)后抑郁、雙相情感障礙的關(guān)系

3.1 輕躁狂癥狀與產(chǎn)后抑郁 產(chǎn)后輕躁狂癥狀通常不會(huì)帶來明顯的社交或職業(yè)損害，但研究顯示，產(chǎn)后輕躁狂癥狀與產(chǎn)后抑郁發(fā)作有關(guān)[1]。20%～25%的女性出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁之前有過產(chǎn)后輕躁狂癥狀[20]。GLOVER等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在產(chǎn)后3 d出現(xiàn)輕躁狂癥狀的女性中，50%會(huì)在產(chǎn)后6周同時(shí)出現(xiàn)抑郁癥狀；而沒有出現(xiàn)輕躁狂癥狀的女性，在產(chǎn)后6周出現(xiàn)抑郁癥狀的陽性率則為18%。而既往對重度抑郁女性的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，有6.5%～34.6%的患者在產(chǎn)后6個(gè)月曾有過輕躁狂癥狀[21]。但也有研究顯示，產(chǎn)后輕躁狂癥狀與產(chǎn)后抑郁發(fā)作無相關(guān)性[5]。不同的篩查工具可能是造成這一差異的主要原因。一項(xiàng)土耳其的橫斷面調(diào)查研究顯示，HCL-32測評發(fā)現(xiàn)71.4%的產(chǎn)后抑郁女性同時(shí)出現(xiàn)了輕躁狂的至少3個(gè)陽性癥狀[22]，而MDQ測評則發(fā)現(xiàn)會(huì)有17.5%的產(chǎn)后抑郁女性同時(shí)被診斷為輕躁狂癥狀[23]。因此，為更好地理解產(chǎn)后輕躁狂癥狀與抑郁的關(guān)系，有必要以抑郁患者的產(chǎn)后階段為調(diào)查背景，開發(fā)癥狀測評工具。

3.2 輕躁狂癥狀與雙相情感障礙 有研究顯示，在產(chǎn)后早期有輕躁狂癥狀的女性更容易發(fā)展為雙相情感障礙[24-25]。產(chǎn)后輕躁狂癥狀與雙相情感障礙的關(guān)系，類比既往文獻(xiàn)中有關(guān)抑郁癥狀與重度抑郁癥的關(guān)系闡述。有研究報(bào)道，用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）測得產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率為40%～80%，但產(chǎn)后重度抑郁的發(fā)生率僅為14%[26]；用輕躁狂癥狀量表測得產(chǎn)后輕躁狂癥狀的發(fā)生率為9.6%～49.1%，但雙相情感障礙的終生患病率實(shí)際僅為2.4%（0.6%為雙相情感障礙Ⅰ型，0.4%為雙相情感障礙Ⅱ型，1.4%為雙相情感障礙未分類型）[27]。有研究建議，將輕躁狂癥狀作為雙相情感障礙發(fā)病前的高危臨床表現(xiàn)[6]。輕躁狂癥狀的漏診也將會(huì)導(dǎo)致雙相情感障礙Ⅱ型被誤診為重度抑郁癥，在后續(xù)的藥物干預(yù)中，造成抗抑郁藥的濫用。張紅霞等[28]在上海市大型綜合醫(yī)院的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，雙相情感障礙的漏診率為42.3%，由于躁狂癥狀較輕躁狂癥狀更突出、更明顯，因此主要是輕躁狂癥狀診斷不足導(dǎo)致的漏診。同時(shí)在橫斷面的調(diào)查研究中，患者既往臨床信息的缺失，如既往精神病史、精神病家族史、心境障礙史、使用抗抑郁藥導(dǎo)致的躁狂癥狀史等，使得輕躁狂癥狀與雙相情感障礙之間的關(guān)系得出一個(gè)明確的結(jié)論比較困難。

4 小結(jié)

在過去的幾十年中，國外研究者對產(chǎn)后輕躁狂癥狀產(chǎn)生了較大的興趣，由于多數(shù)研究者認(rèn)為短暫的輕躁狂癥狀在產(chǎn)后很常見，且產(chǎn)后輕躁狂癥狀可能與后續(xù)抑郁癥狀、雙相情感障礙的發(fā)生有關(guān)，所以產(chǎn)后輕躁狂癥狀值得重視。但國內(nèi)研究對輕躁狂癥狀的關(guān)注不足，尚未見成熟的篩查工具。本研究通過總結(jié)產(chǎn)后輕躁狂癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其篩查工具，便于國內(nèi)醫(yī)護(hù)人員有效識(shí)別這一癥狀。但現(xiàn)有研究所報(bào)道的陽性結(jié)果，因篩查工具的不同而呈現(xiàn)出一定的差異性，為更清晰明確輕躁狂癥狀對產(chǎn)婦的影響，界定輕躁狂癥狀與躁狂的區(qū)別，輕躁狂癥狀與產(chǎn)后抑郁、雙相情感障礙的關(guān)系，需開展持續(xù)性地追蹤調(diào)查，同時(shí)在影響因素分析中考慮產(chǎn)婦既往的精神狀況。

作者貢獻(xiàn)：趙倩倩進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，檢索文獻(xiàn)，撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂；趙倩倩、周燕莉、肖超群、陳瑜進(jìn)行文章的可行性分析；趙倩倩、范中意、劉文婷進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集及整理；陳瑜負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；趙倩倩、陳瑜對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

本文文獻(xiàn)檢索策略：

以“輕躁狂、產(chǎn)婦”為中文關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中華醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫，中文檢索策略為輕躁狂AND產(chǎn)婦；以“Hypomania、Postpartum”為英文關(guān)鍵詞檢索Web of Science、PubMed、Springerlink、Wiley Online Library，英文檢索策略為（Hypomanic OR Hypomania OR Hypomanias OR Hypomanic Episode OR Hypomanic Episodes）AND（Postpartum OR Postnatal）， 檢索時(shí)間為建庫至2021-05-01。

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)后輕躁狂癥狀與產(chǎn)后抑郁或產(chǎn)后雙相情感障礙或產(chǎn)后精神病的相關(guān)研究；（2）產(chǎn)后輕躁狂癥狀篩查或診斷性研究；（3）產(chǎn)后輕躁狂癥狀的影響因素分析研究；（4）橫斷面研究、隊(duì)列研究或綜述研究。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）動(dòng)物研究，研究對象非產(chǎn)婦；（2）藥物治療、心理治療等治療效果研究。