中藥注射劑在子宮內(nèi)膜癌輔助治療中的臨床應(yīng)用

黃杰特，洪金妮，胡閩湘，王 丹，陳 捷

(1.福建省人民醫(yī)院，福建 福州 350000;2.廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州 510080)

子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma，EC)是一組發(fā)生于子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤，以陰道出血異常、陰道分泌物異常及下腹部包塊等為主要臨床表現(xiàn)。EC是全球常見的婦科癌癥，且是發(fā)達國家常見的婦科癌癥[1]，位于中國婦科癌癥的第2位[2]。2019年我國國家癌癥中心公布的數(shù)據(jù)資料顯示，目前我國EC的發(fā)生率已超過10.28/10萬，死亡率為1.9/10萬，亦有研究顯示，中國EC的發(fā)病率一直增加[3]。該病可由多種因素導(dǎo)致，如肥胖患病率增加(高熱量飲食及運動減少)、絕經(jīng)期激素治療中孕激素的使用減少、糖尿病患病率增加及生育行為改變(如未經(jīng)產(chǎn)率增加)等[4]。中藥注射劑在EC的輔助治療中可發(fā)揮改善近期療效、提高生活質(zhì)量、提高免疫功能、減少不良反應(yīng)、降低腫瘤指標(biāo)等作用。本文對近年中藥注射劑輔助治療EC的相關(guān)研究作一綜述，以期為中藥注射劑的臨床應(yīng)用及研究思路提供借鑒。

1 中醫(yī)對子宮內(nèi)膜癌的認識

1.1 古代中醫(yī) 中醫(yī)古籍中并無與子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜癌相對應(yīng)的臨床病名，多以其病證定名，該病以異常陰道出血為主要癥狀者，可歸屬于“崩漏”“經(jīng)期延長”“經(jīng)斷復(fù)來”等疾病范疇;以陰道分泌物異常為主要癥狀者，則可歸屬于“五色帶”范疇;以下腹部包塊為主要癥狀者，則可歸屬于“癥瘕”范疇。因75%～90%的EC患者通常表現(xiàn)為異常陰道出血[5]，故該病多從“崩漏”“經(jīng)期延長”論治，沈金鰲《婦科玉尺》歸納該病病機為“一由火熱，二由虛寒，三由勞傷，四由氣陷，五由血瘀，六由虛弱”。以上因素均可引起沖任損傷，無以束縛經(jīng)血，引起月經(jīng)非時妄行。

1.2 現(xiàn)代中醫(yī) 現(xiàn)代中醫(yī)對EC的研究較多，但缺乏統(tǒng)一的指導(dǎo)理論。如李軍等[6]按照EC的不同證候特點，將其分為肝郁化火、濕熱蘊結(jié)、陰虛火旺、氣虛及血瘀5個證型，其中濕熱蘊結(jié)證和陰虛火旺證較多，故其認為可從火邪論治該病。蔣士卿教授認為EC主要由痰、虛、瘀所致，當(dāng)從肝、脾、腎論治，并采用祛痰散結(jié)、益氣養(yǎng)血、補益肝腎等治法取得了良好的臨床療效[7]。馬秀麗等[8]將子宮內(nèi)膜病變患者113例按寒熱虛實分型，結(jié)果顯示，良性病變以虛寒證多見，惡性病變則以虛熱證多見，為臨床治療提供了思路。從上述文獻可以看出，現(xiàn)代中醫(yī)因分型依據(jù)不同及個人診治經(jīng)驗的區(qū)別，尚未形成統(tǒng)一的辨證論治理論體系，有待進一步研究。

2 子宮內(nèi)膜癌的治療現(xiàn)狀

目前，EC的主要治療方式包括手術(shù)及放化療[9-10]，對于疾病持續(xù)或復(fù)發(fā)風(fēng)險較低的EC患者，單純的手術(shù)治療即可治愈，而中?；蚋呶Ｐ突颊邉t需給予一定的輔助治療，如放療、化療、靶向藥物治療及激素治療。EC的輔助治療方案基于臨床病理因素，如分期、分級、腫瘤大小和患者年齡。對于轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性及晚期EC患者，化療方案首選卡鉑聯(lián)合紫杉醇[10-11];對于要求保留生育功能的患者，則采用激素藥物進行連續(xù)治療，如醋酸甲羥孕酮、甲地孕酮等高效孕酮[10-11]。雖然化療及激素治療的療效早已得到肯定，但也經(jīng)常引起嚴重不良反應(yīng)，如肝腎功能損傷、周圍與中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性、骨髓功能抑制、月經(jīng)失調(diào)等[12]。此外，長期治療也會引起藥物耐藥性，影響療效。研究證實，患者化療或激素治療過程中給予中藥輔助治療，可發(fā)揮增效減毒的作用，同時緩解患者痛苦，減輕患者疲勞，提高其生活質(zhì)量[13]。

中藥注射劑是遵循中醫(yī)藥理論，結(jié)合實踐經(jīng)驗，利用先進技術(shù)手段從天然藥物的單方或復(fù)方中提取有效物質(zhì)精制而成的，可供注入體內(nèi)的溶液、乳狀液、臨用前配制為溶液的粉末或濃溶液的滅菌制劑，廣泛應(yīng)用于婦科癌癥的臨床治療。中藥注射液按照藥物組成可分為單方和復(fù)方[14]，單方注射液是由1味中藥或中藥有效成分提取物制作而成，復(fù)方注射液是在中醫(yī)辨證理論和中藥配伍規(guī)律的指導(dǎo)下，以兩味或兩味以上中藥組成的方劑制作而成。中藥注射劑按照治法可分為3類:祛邪類，如巖舒注射劑[15]、復(fù)方苦參注射液[16];扶正祛邪類，如艾迪注射液[17]、康艾注射液;扶正類，如黃芪注射液、參麥注射液。

3 中藥注射劑在子宮內(nèi)膜癌輔助治療中的應(yīng)用

3.1 中藥注射劑輔助激素治療 低危型EC患者多想保留生育功能，而該病會引起雌激素生成過多，因此臨床多采用醋酸甲羥孕酮等孕激素治療。符晶瑩等[18]發(fā)現(xiàn)，采用復(fù)方苦參注射液配合醋酸甲地孕酮治療EC，患者客觀緩解率(ORR)、臨床獲益率(CBR)、生活質(zhì)量均高于對照組，不良反應(yīng)例數(shù)少于對照組，表明復(fù)方苦參注射液在防治EC的臨床應(yīng)用中療效突出，并能明顯改善患者生活質(zhì)量，顯著降低不良反應(yīng)，有一定的醫(yī)療臨床研究與推薦價值。李幔[19]研究亦佐證復(fù)方苦參注射液治療EC，可提高臨床療效，降低不良反應(yīng)。但上述研究均未對EC患者進行中醫(yī)辨證分型，不能明確證型是否會對研究結(jié)果造成影響。付晶等[20]采用復(fù)方苦參注射液聯(lián)合醋酸甲地孕酮治療EC，患者血清癌抗原125(CA125)、糖鏈抗原19-9(CA19-9)、人附睪蛋白4(HE4)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)水平均低于單獨應(yīng)用醋酸甲地孕酮。劉瑩等[21]研究發(fā)現(xiàn)，采用復(fù)方苦參注射液結(jié)合醋酸甲地孕酮治療EC，可提高患者水平及比值，表明復(fù)方苦參注射液具有提升免疫功能的作用。可見，中藥注射劑可從血清腫瘤標(biāo)志物及免疫系統(tǒng)等方面對EC產(chǎn)生作用，值得進一步研究其相關(guān)作用機制。

3.2 中藥注射劑輔助化療 姜麗等[22]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用艾迪注射液治療子宮內(nèi)膜腺癌術(shù)后化療患者，其生活質(zhì)量明顯提高，食欲增加，睡眠改善且精神狀態(tài)好，體質(zhì)量明顯增加，胃腸道反應(yīng)、骨髓功能抑制發(fā)生率降低，可見，艾迪注射液輔助化療可使患者臨床受益。但關(guān)于艾迪注射液輔助化療的相關(guān)研究較少，其療效的可靠性還需進一步驗證。研究顯示，黃芪注射液輔助治療EC可降低CA125、HE4水平，提高水平及比值，提高患者生活質(zhì)量，降低骨髓抑制、消化道癥狀的發(fā)生率[23-25]。此外，柯玉芳等[26]研究發(fā)現(xiàn)，采用黃芪注射液聯(lián)合順鉑治療EC，患者血清中性粒細胞明膠酶與脂質(zhì)運輸?shù)鞍?NGAL)及其自身免疫受體(NGALR)表達顯著降低，推斷其機制可能為黃芪注射液能抑制NGAL與NGALR的相互作用，減弱癌細胞鐵的依賴途徑，降低惡性腫瘤細胞的侵襲和轉(zhuǎn)化能力，從而起到抑瘤防癌效果。以上研究從黃芪注射液的臨床療效及作用機制兩個方面明確了其輔助化療具有增效減毒的作用，但仍需進一步進行循證醫(yī)學(xué)研究以指導(dǎo)臨床。

趙衛(wèi)群[27]研究發(fā)現(xiàn)，莪術(shù)油注射液聯(lián)合CAP化療方案治療早期EC的近期療效為80.00%，顯著高于僅采用CAP化療方案，說明莪術(shù)油注射液可提高化療的近期療效。李偉宏等[28]研究發(fā)現(xiàn)，莪術(shù)油注射液能明顯提高早期EC的臨床療效，提高患者日常生活質(zhì)量。李林等[29]發(fā)現(xiàn)，康艾注射液輔助治療EC，能提高臨床療效，降低CA125和HE4水平，減少不良反應(yīng)發(fā)生率。也有研究發(fā)現(xiàn)，巖舒注射液輔助治療早中晚期EC，可降低CA125水平，提高近期療效、癌痛緩解率，提高患者生活質(zhì)量[30-32]。可見，中藥注射劑種類繁多，功效不同，還需完善網(wǎng)狀Meta分析等研究，為臨床醫(yī)務(wù)工作者臨床用藥提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

4 小結(jié)

雖然化療及激素等治療EC的臨床效果明顯，但會引起多種毒副作用，不僅會降低患者的生活質(zhì)量，還有可能因限制藥物劑量或終止治療，導(dǎo)致臨床療效不達預(yù)期。降低化療藥物及激素藥物的毒副作用，是醫(yī)務(wù)工作者密切關(guān)注的問題。中藥注射劑可降低腫瘤指標(biāo)，提升近期療效，提高患者生活質(zhì)量和免疫功能，減少不良反應(yīng)，在EC的輔助治療中具有明確的增效減毒作用和獨特的治療效果。但臨床研究均存在一定不足，如樣本量較小，不同中藥注射劑的療效和藥物安全性尚無定論，醫(yī)務(wù)工作者無法在多種中藥注射劑中作出最佳臨床決策。此外，本文納入的相關(guān)研究均未對EC患者進行辨證論治，不能排除研究結(jié)果存在一定的偏倚，因此有待進一步完善研究。