預防性敷料在無創(chuàng)正壓通氣患者中應用效果的Meta 分析

徐子堯，黃亞玲，王芳

1 成都中醫(yī)藥大學 （四川成都 610075）；2 成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 （四川成都610072）

無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）屬于臨床常用的輔助通氣呼吸支持模式[1]，主要通過面罩向患者提供定期正壓支持，無需有創(chuàng)氣管插管[2]。由于無創(chuàng)呼吸機面罩采用的是硅膠面膜材質(zhì)，且受治療過程中患者呼吸運動及產(chǎn)生汗液的影響，易使患者皮膚變得潮濕，長期使用易導致患者鼻翼兩側(cè)、鼻梁處、面頰部及下頜處皮膚出現(xiàn)壓瘡[3]。根據(jù)調(diào)查顯示，我國壓瘡患病率達1.6%，其中ICU 患者患病率高達11.3%[4]。一旦發(fā)生壓瘡，不僅會增加患者的不適感，嚴重時還會繼發(fā)感染，從而增加治療難度甚至影響治療效果。因此，早期采取積極的預防措施和做好評估工作尤為重要。預防性敷料具有預防壓瘡效果，目前主要包括透明薄膜敷料、泡沫敷料及水膠體敷料等[5]。但由于各類敷料在預防NIPPV 患者壓瘡中的效果有所不同，導致結(jié)論具有差異性?；诖?，本研究在納入國內(nèi)外有關文獻的基礎上通過Meta 分析的方法，對預防性敷料在預防NIPPV 患者鼻面部壓瘡中的效果進行系統(tǒng)評價，以期為臨床提供科學依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方、CBM、維普、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase 數(shù)據(jù)庫中關于敷料用于無創(chuàng)機械通氣患者的隨機對照試驗，檢索時限為建庫至2022 年1 月。檢索時采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，其中，英文檢索詞包含“Noninvasive Ventilation/Noninvasive Ventilations/Ventilation, Noninvasive/Ventilations, Noninvasive/Non-Invasive Ventilation/Non-Invasive Ventilations/Ventilation,Non-Invasive/Ventilations, Non-Invasive/Non Invasive Ventilation/Non Invasive Ventilations/Ventilation, Non Invasive/Ventilation, Non Invasives”“Bandages/Bandage/Dressings/Dressing”；中文檢索詞包含“無創(chuàng)通氣”“繃帶/敷料”。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：研究設計為隨機對照試驗；研究對象為年齡≥18歲的NIPPV 患者；干預措施為選擇預防性敷料對比常規(guī)護理或不同種類敷料間對比；結(jié)局指標為鼻面部壓瘡發(fā)生率。排除標準：聯(lián)合使用2種及以上不同種類敷料的研究；文章重復發(fā)表或無法獲取原文；干預方法陳述不清；合并鼻面部皮膚創(chuàng)傷、皮膚過敏的患者。

1.3 文獻篩選和質(zhì)量評價

由2名研究者根據(jù)納入標準及排除標準獨立完成對文獻的閱讀、篩選及質(zhì)量評價工作，并交叉核對納入的文獻，若出現(xiàn)分歧，則經(jīng)過討論解決或交由第三作者（通信作者）裁定。此外，由2名研究者根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評價手冊[6]對最終納入文獻的方法學進行質(zhì)量評價，納入研究滿足所有評價標準為A 級，表明發(fā)生偏倚的可能性最低；部分滿足為B 級，表明具有中度偏倚風險；全部滿足為C級，表明發(fā)生偏倚的可能性最高。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用RevMan 5.4軟件進行Meta 分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，采用χ2檢驗確定各項研究是否存在異質(zhì)性，并由I2定量判斷異質(zhì)性的大小，當各研究間無異質(zhì)性或異質(zhì)性較小（I2≤50%，P≥0.1）時，采用固定效應模型合并分析；若異質(zhì)性較大（I2>50%，P<0.1），則采用隨機效應模型合并分析；若異質(zhì)性較大但通過敏感性分析無法消除，則采用描述性分析。此外，當納入文獻≥10篇時，用漏斗圖表示發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

共檢索到510 篇文獻，最終納入18 篇[3，7-23]，共1 696 例患者，其中對照組840 例，試驗組856 例。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究的基本特征

共納入的18項研究[3，7-23]，其中，中文文獻16篇[3，7-20，23]，英文文獻2篇[21-22]。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane 手冊嚴格對納入的研究進行質(zhì)量評價，結(jié)果顯示，納入的18項研究質(zhì)量等級均為B 級，其 中，10項 研 究[3，8-9，11，15-16，19-21，24]報告了隨機序列產(chǎn)生情況——均由計算機隨機產(chǎn)生，2項研究[8，21]報告了分配隱藏情況，所有文獻均未提及盲法的使用情況。納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果見圖2。

圖2 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 Meta 分析結(jié)果

納入的18項研究評價了預防性敷料對NIPPV患者鼻面部壓瘡發(fā)生率的影響，各研究間存在明顯異質(zhì)性（I2=76%，P<0.1），故選擇隨機效應模型進行分析，結(jié)果顯示，在NIPPV 患者中，預防性敷料組的鼻面部壓瘡發(fā)生率低于常規(guī)護理組，合并統(tǒng)計量差異有統(tǒng)計學意義（RR=0.40，95%CI：0.27～0.59，P<0.01），見圖3。

圖3 預防性敷料組與常規(guī)護理組的鼻面部壓瘡發(fā)生率比較（無創(chuàng)正壓通氣患者）

2.5 發(fā)表偏倚

為了直觀地表達納入研究中潛在的發(fā)表偏倚，基于NIPPV 患者使用預防性敷料與常規(guī)護理的鼻面部壓瘡發(fā)生率這一結(jié)局指標繪制漏斗圖（圖4），結(jié)果顯示，各散點在兩側(cè)分布不對稱，說明存在一定的發(fā)表偏倚風險。

圖4 基于無創(chuàng)正壓通氣患者使用預防性敷料與常規(guī)護理的鼻面部壓瘡發(fā)生率這一結(jié)局指標繪制的漏斗圖

2.6 敏感度分析

對鼻面部壓瘡發(fā)生率這一結(jié)局指標進行敏感度分析，依次剔除每項研究和改變統(tǒng)計效應量模型后結(jié)果異質(zhì)性仍較大，提示Meta 分析結(jié)果較為穩(wěn)健。

3 討論

本研究納入的18項研究研究類型均為隨機對照試驗，共納入NIPPV 患者1 696例，文獻質(zhì)量等級均為B 級；漏斗圖顯示本研究存在異質(zhì)性，有發(fā)表偏倚風險，進一步進行敏感度分析后發(fā)現(xiàn)各研究間的異質(zhì)性仍較大，分析原因一方面可能與樣本量大小及樣本來源不同有關，另一方面可能與地區(qū)及年齡有關。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護理組相比，預防性敷料組NIPPV 患者的鼻面部壓瘡發(fā)生率更低，說明預防性敷料對NIPPV 患者鼻面部壓瘡有一定的預防效果，與Riquelme 等[24]研究結(jié)果一致。NIPPV面罩常被用于急性或慢性呼吸功能不全患者，其使用可降低醫(yī)院感染和常見氣管插管相關并發(fā)癥發(fā)生風險，節(jié)省醫(yī)療費用；但另一方面，為了減少泄漏，確保面罩內(nèi)壓力，面罩須緊密貼合患者面部，以實現(xiàn)密封，如此會導致皮下組織局部受壓，產(chǎn)生壓瘡。值得注意的是，在同樣的情況下，預防性敷料已被證明可成功保護承受持續(xù)壓力的脆弱組織部位，其在減輕局部組織負荷方面的有效性已在多項生物力學計算研究及大規(guī)模隨機臨床試驗中均有相關報道[25]。預防性敷料在皮膚和面罩間起到物理屏障的作用，可減弱面罩施加在皮膚上的壓力。鑒于膝蓋軟骨（半月板）關節(jié)實現(xiàn)的功能相似性，可稱之為“半月板效應”，這種效應將通過3種機制實現(xiàn)：（1）實現(xiàn)表面系統(tǒng)（敷料-皮膚）的一致性；（2）增加表面之間的接觸面積；（3）在敷料和皮膚之間[26]。因此，使用預防性敷料可減弱面罩帶給皮膚的壓力，在一定程度上減少壓瘡的發(fā)生。

本研究仍存在一定的局限性：（1）受限于納入的研究質(zhì)量不高，均為B 級，且納入的18項隨機對照試驗中，僅有2項提及分配隱藏，所有研究均未報告盲法的使用，可能會對結(jié)果的可靠性產(chǎn)生一定的影響；（2）納入的研究樣本量較小，存在一定的偏倚風險；（3）文獻檢索只檢索了公開發(fā)表的中英文獻，可能存在文獻收錄不全的情況。

綜上所述，對于NIPPV 患者，使用預防性敷料可有效降低鼻面部壓瘡發(fā)生率；但由于納入的研究樣本量較小，可能會對結(jié)果造成影響，因此，在今后的研究中，應多開展大樣本多中心的隨機對照試驗，以便為臨床使用最佳敷料類型預防壓瘡提供可靠依據(jù)。