大城市家庭醫(yī)生政策可及性及其市民化效應(yīng)研究
——基于2018年廣州、太原、重慶流動(dòng)人口監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的實(shí)證分析

梁土坤

《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》明確指出，全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，穩(wěn)步擴(kuò)大城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋范圍，提高簽約服務(wù)質(zhì)量。(1)編輯部：《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》，《人民日?qǐng)?bào)》2021年3月13日，第1版?？梢?，健全家庭醫(yī)生政策以及提升其服務(wù)質(zhì)量，是未來健康中國(guó)建設(shè)、深化醫(yī)療體制改革、完善分級(jí)診療體系的重要內(nèi)容。因此，全面深入地了解我國(guó)家庭醫(yī)生政策的實(shí)施狀況、政策可及性、現(xiàn)實(shí)效應(yīng)等問題，促進(jìn)家庭醫(yī)生政策的完善，對(duì)提高居民醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體系的完善、提高健康中國(guó)建設(shè)的質(zhì)量等具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。然而，目前關(guān)于家庭醫(yī)生政策可及性及其政策效應(yīng)的定量研究仍然較為匱乏，未能為相關(guān)部門完善政策提供堅(jiān)實(shí)的實(shí)踐支持?；诖耍疚倪\(yùn)用2018年廣州、太原、重慶三大城市流動(dòng)人口數(shù)據(jù)，對(duì)流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性及其市民化效應(yīng)進(jìn)行實(shí)證研究，以期為完善家庭醫(yī)生政策、提高其政策可及性、提高新型城鎮(zhèn)化發(fā)展質(zhì)量等提供參考。

一、家庭醫(yī)生政策研究的文獻(xiàn)回顧

家庭醫(yī)生(Family Physicians)政策是國(guó)際社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要制度。一般而言，家庭醫(yī)生，是指為個(gè)人提供初級(jí)治療和護(hù)理(primary care)的內(nèi)科醫(yī)師及其他醫(yī)學(xué)專家等。(2)Borders T.F., et al.,“Why Rural Residents Migrate for Family Physician Care”，The Journal of Rural Health : Official Journal of the American Rural Health Association and the National Rural Health Care Association，Vol.16，No.4,2000，pp.337-348.國(guó)外關(guān)于家庭醫(yī)生及其政策的相關(guān)研究眾多。家庭醫(yī)生在醫(yī)療、護(hù)理、治療等多個(gè)方面發(fā)揮了重要的現(xiàn)實(shí)作用。在疾病預(yù)防方面，相對(duì)于公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，家庭醫(yī)生具有組織方面的優(yōu)勢(shì)和降低醫(yī)療成本的作用。(3)Gmajni Rudika., et al.,“Breast Cancer Detection: Role of Family Physicians”，Collegium Antropologicum，Vol.38，No.2,2014，pp.191-194.來自美國(guó)的實(shí)證研究顯示，家庭醫(yī)生在為孕產(chǎn)婦服務(wù)及其降低孕產(chǎn)婦死亡率方面發(fā)揮了重要的現(xiàn)實(shí)效能。(4)Kozhimannil Katy B., Westby Andrea，“ What Family Physicians Can Do to Reduce Maternal Mortality”，American Family Physician，Vol.100，No.8,2019，pp.460-461.家庭醫(yī)生也能夠在精神病障礙者照顧過程中提供必要的醫(yī)療服務(wù)支持，并促進(jìn)患者康復(fù)。(5)Moore Ainsley，F(xiàn)rank Christopher，Chambers Larry W.,“Role of the Family Physician in Dementia Care”，Canadian Family Physician，Vol.64，No.10,2018，pp.717-719.關(guān)于以色列的研究也顯示，在病人住院期間，家庭醫(yī)生的積極參與能夠?yàn)榛颊叩淖≡汗芾砗涂祻?fù)發(fā)揮重要作用，并受到患者的歡迎；為了促進(jìn)患者護(hù)理的連續(xù)性和提高康復(fù)效果，需要進(jìn)一步嘗試在醫(yī)院和家庭醫(yī)生之間建立適當(dāng)?shù)暮献髂Ｊ讲⒔⑾嚓P(guān)制度。(6)Granek-Catarivas M.,“The Family Physician, the Patient and the Hospital.”，The Israel Medical Association Journal : IMAJ，Vol.3，No.12,2001，pp.888-892.可見，從國(guó)際相關(guān)經(jīng)驗(yàn)看，家庭醫(yī)生為居民提供了較為多元的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)提高居民醫(yī)療服務(wù)可及性和提高居民健康水平等方面發(fā)揮了重要的現(xiàn)實(shí)作用。

關(guān)于伊朗的研究也表明，家庭醫(yī)生是增加居民公平獲得能夠負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療服務(wù)的重要制度，為改善城市公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)揮了重要作用。家庭醫(yī)生在患者告知(informing patients)、服務(wù)協(xié)議(protocols)及總體表現(xiàn)等方面都表現(xiàn)良好；但是，在轉(zhuǎn)診制度(referral system)方面表現(xiàn)不佳?；橐鰻顩r、年齡、職業(yè)和性別等因素對(duì)家庭醫(yī)生的表現(xiàn)沒有顯著影響，而宗教信仰卻對(duì)其表現(xiàn)具有顯著影響，伊朗本地醫(yī)生的工作表現(xiàn)相對(duì)更好，因此，制定聘用本地醫(yī)生的適當(dāng)方案，并增進(jìn)家庭醫(yī)生對(duì)轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的了解尤為重要。(7)Ozra Nourafkan，Abbas Yazdanpanah，Erfan Kharazmi，“The Study of Urban Family Physicians Performance and Its Related Factors in the South of Iran”，Journal of Health Management & Informatics，Vol.3，No.1,2016，pp.10-14.然而，家庭醫(yī)生政策在執(zhí)行過程中也面臨一些問題。一項(xiàng)關(guān)于美國(guó)537名家庭醫(yī)生的調(diào)查顯示。大多數(shù)家庭醫(yī)生對(duì)他們的職業(yè)感和獲得報(bào)酬感到滿意，然而，那些工作時(shí)間較長(zhǎng)的家庭醫(yī)生卻對(duì)他們的報(bào)酬不太滿意。(8)Hueston W.J.,“Family Physicians’ Satisfaction with Practice.”，Archives of Family Medicine，Vol.7，No.3,1998，pp.242-247而且，關(guān)于發(fā)展中國(guó)家的研究卻顯示，農(nóng)村家庭醫(yī)生的身心健康面臨巨大壓力，職業(yè)倦怠正在損害家庭醫(yī)生的健康。職業(yè)倦怠導(dǎo)致家庭醫(yī)生工作效率降低、曠工增加、醫(yī)療成本增加、離職率上升、為患者提供的服務(wù)水平降低，最終導(dǎo)致患者不滿。(9)Neda Moein，Gholamhossein Ahmadzadeh，Alireza Safaeeyan，“Job Burnout Among Family Physicians in Rural Areas of Isfahan Province”，Hospital Practices and Research，Vol.3，No.3,2018，pp.98-103.所以，關(guān)注家庭醫(yī)生的健康、薪酬、工作滿意度等問題，對(duì)于促進(jìn)家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)尤為重要。此外，消費(fèi)者在選擇家庭醫(yī)生時(shí)，更加看重家庭醫(yī)生的個(gè)人屬性和特征(personal attributes and characteristics)，除了資格認(rèn)證信息外，消費(fèi)者并不太關(guān)心家庭醫(yī)生的培訓(xùn)和其他相關(guān)信息。(10)Engstrom S., Madlon-Kay D.J.,“Choosing a Family Physician. What Do Patients Want to Know? ”，Minnesota Medicine，Vol.81，No.12,1998，pp.22-26.因而，提高家庭醫(yī)生的人格魅力和個(gè)性吸引力，是提高家庭醫(yī)生簽約率的重要方面。我國(guó)相關(guān)部門和地方政府借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，也逐步發(fā)展和推進(jìn)家庭醫(yī)生政策建設(shè)。

2016年，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等七個(gè)部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》(國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào))，對(duì)家庭醫(yī)生簽約的服務(wù)主體、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)收付費(fèi)機(jī)制、簽約服務(wù)激勵(lì)機(jī)制、績(jī)效考核、技術(shù)支持等內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)范，標(biāo)志著家庭醫(yī)生政策全面確立。近年來，隨著家庭醫(yī)生政策在全國(guó)范圍的推廣，相關(guān)研究也呈現(xiàn)數(shù)據(jù)不斷增加的發(fā)展趨勢(shì)。實(shí)際上，早在1993年，宗鼎法就強(qiáng)調(diào)，需要重視家庭醫(yī)生的培養(yǎng)問題。(11)宗鼎法：《家庭醫(yī)生培養(yǎng)問題》，《國(guó)外醫(yī)學(xué)(社會(huì)醫(yī)學(xué)分冊(cè)》1993年第2期。隨后，張聚興等在北京地區(qū)進(jìn)行了調(diào)查，指出大部分老人認(rèn)為有必要建立家庭醫(yī)生政策，這應(yīng)該成為醫(yī)院未來的重要服務(wù)項(xiàng)目。(12)張聚興、曾平、薛躍、呂少?。骸对诒本┑貐^(qū)實(shí)行家庭醫(yī)生和家庭護(hù)士的可行性調(diào)查》，《中國(guó)醫(yī)院管理》1995年第12期。然而，在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，國(guó)內(nèi)家庭醫(yī)生相關(guān)研究較少。直至2010年以后，隨著家庭醫(yī)生政策逐步受到國(guó)家重視，相關(guān)文獻(xiàn)呈現(xiàn)數(shù)量逐步增加的趨勢(shì)。近年來國(guó)內(nèi)家庭醫(yī)生政策相關(guān)研究，主要包括三個(gè)方面。

一是家庭醫(yī)生政策面臨的問題及機(jī)制建設(shè)。例如，高和榮對(duì)國(guó)內(nèi)家庭醫(yī)生政策的模式進(jìn)行了總結(jié)，指出家庭醫(yī)生普遍存在“簽而不約”問題，而政策情境和結(jié)構(gòu)因素是該問題的關(guān)鍵原因。(13)高和榮：《簽而不約:家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策為何阻滯》，《西北大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版) 》2018年第3期。而朱仁顯等基于廈門市的調(diào)查，指出家庭醫(yī)生存在數(shù)量不足、地位不高、機(jī)構(gòu)不夠、宣傳不到位等問題，制約了家庭醫(yī)生政策的實(shí)施。(14)朱仁顯、李欣：《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的建構(gòu)與完善對(duì)策——廈門市經(jīng)驗(yàn)的研析》，《東南學(xué)術(shù)》2018年第6期。廖智柳等則認(rèn)為，存在家庭醫(yī)生的積極性不高、“簽而不約”和“為簽而簽”等問題，建議從激勵(lì)相容原則來完善家庭醫(yī)生政策。(15)廖智柳、黃順康：《新型家庭醫(yī)生制度構(gòu)建與機(jī)制設(shè)計(jì)》，《甘肅社會(huì)科學(xué)》2021年第4期。孫彩霞等對(duì)我國(guó)家庭醫(yī)生及其政策的發(fā)展歷程進(jìn)行了回顧，指出從加強(qiáng)家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)、建立合理激勵(lì)機(jī)制、推進(jìn)信息平臺(tái)建設(shè)、建立合理監(jiān)督機(jī)制等方面完善家庭醫(yī)生政策。(16)孫彩霞、劉庭芳、蔣鋒、司駟駿、褚湜婧、王蒲生：《我國(guó)家庭醫(yī)生相關(guān)政策發(fā)展歷程與推行研究》，《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》2021年第7期。并對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行了探索，提出從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果質(zhì)量等三個(gè)維度建構(gòu)三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)體系等。(17)孫彩霞、司駟駿、蔣鋒、劉庭芳：《我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建研究》，《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》2021年第34期。

二是家庭醫(yī)生特征及其工作滿意度調(diào)查與分析。2012年，袁立等對(duì)上海市137名家庭醫(yī)生的狀況、工作及其滿意度等進(jìn)行了問卷調(diào)查，指出其服務(wù)內(nèi)容包括社區(qū)醫(yī)療和轉(zhuǎn)診、社區(qū)健康管理、慢性病患者管理等方面。(18)袁立、周昌明、江萍、徐蕾、趙琦、徐飚：《上海市“長(zhǎng)寧模式”下的家庭醫(yī)生工作現(xiàn)狀和職業(yè)滿意度調(diào)查研究》，《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》2014年第28期。劉樹奎等對(duì)廣州市326名家庭醫(yī)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其工作滿意度較低，工作壓力和薪酬情況等是影響家庭醫(yī)生工作滿意度的重要因素。(19)劉樹奎、張毅：《廣州市家庭醫(yī)生工作滿意度調(diào)查》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2020年第3期。而孔國(guó)書等對(duì)中西部三省數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證分析，發(fā)現(xiàn)工作內(nèi)容、工作壓力、工作報(bào)酬是影響家庭醫(yī)生工作滿意度的顯著要素，而戶口、教育程度、職稱等個(gè)體特征尤為重要，因此，需要建立合理的薪酬體系和考評(píng)機(jī)制,并多渠道提高非物質(zhì)激勵(lì)，以提高其工作滿意度和職業(yè)成就感等。(20)孔國(guó)書、鐘明航、張福康：《社會(huì)人口學(xué)特征對(duì)基層家庭醫(yī)生的工作滿意度影響——基于中西部三省份的實(shí)證調(diào)查數(shù)據(jù)》，《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》2020年第11期。

三是家庭醫(yī)生簽約意愿、服務(wù)知曉度、服務(wù)利用等狀況調(diào)查及影響因素分析。鄭娟等對(duì)徐州市927名中老年人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有29.34%的受調(diào)查具有家庭醫(yī)生簽約意愿，其簽約意愿較低，服務(wù)知曉度低等因素是制約家庭醫(yī)生簽約意愿的重要因素等。(21)鄭娟、許建強(qiáng)、徐凌忠、王亨：《中老年人家庭醫(yī)生簽約意愿調(diào)查及影響因素分析》，《中華醫(yī)院管理雜志》2021年第7期。2018年，祝嫦娥等對(duì)南京市360名患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約率較高，但居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)內(nèi)容的知曉度較低，對(duì)醫(yī)療報(bào)銷水平的滿意度也相對(duì)較低。(22)祝嫦娥、周丹丹、圣孟飛、宋寶香：《南京市居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿意度與簽約現(xiàn)狀調(diào)查》，《醫(yī)學(xué)與社會(huì)》2019年第11期。郭紅英等對(duì)佛山市1986名居民的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生服務(wù)知曉度和簽約率都相對(duì)較高，教育程度、年齡、家庭收入、慢病情況等因素對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的知曉度和簽約意愿都具有重要影響。(23)郭紅英、陳坤、任禮敏、陳慶文、陶攀琴：《佛山市高明區(qū)居民家庭醫(yī)生式服務(wù)的簽約現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查》，《護(hù)理研究》2019年第9期。鄧余華等對(duì)31個(gè)省、直轄市、自治區(qū)的居民調(diào)查發(fā)現(xiàn),家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用率相對(duì)較低，文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、衛(wèi)生服務(wù)可及性等是影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用的顯著因素。(24)鄧余華、王超、甘勇、盧祖洵：《我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用現(xiàn)狀及影響因素分析——基于全國(guó)31個(gè)省市的調(diào)查》，《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》2020年第9期。

這些相關(guān)研究為我們了解家庭醫(yī)生的特征、政策知曉度、簽約情況及服務(wù)滿意度等內(nèi)容提供了重要參考。然而，可以看到，目前關(guān)于家庭醫(yī)生政策效應(yīng)測(cè)量的定量研究仍然鳳毛麟角，而且，尚未見到關(guān)于流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性等議題的研究?；诖耍疚膶⑦\(yùn)用2018年廣州、太原、重慶三大城市流動(dòng)人口監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，對(duì)家庭醫(yī)生政策可及性及其健康效應(yīng)和市民化效應(yīng)等進(jìn)行實(shí)證研究，以期為促進(jìn)家庭醫(yī)生政策的完善提供參考。

二、分析框架、數(shù)據(jù)來源與模型描述

(一)分析框架與研究假設(shè)

首先，根據(jù)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》(國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào))及各地相關(guān)政策，家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)主要為居民提供疾病的診治、用藥、就醫(yī)路徑指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診預(yù)約等基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、以及健康評(píng)估、康復(fù)指導(dǎo)、家庭護(hù)理、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)等健康管理服務(wù)。從家庭醫(yī)生政策的設(shè)立及其服務(wù)內(nèi)容來看，家庭醫(yī)生政策對(duì)提高居民健康水平應(yīng)該發(fā)揮重要的現(xiàn)實(shí)作用。相關(guān)研究顯示，家庭醫(yī)生是影響居民健康狀況的重要社會(huì)因素。(25)Sherin Kevin，Adebanjo Tolulope，Jani Asim，“Social Determinants of Health: Family Physicians’ Leadership Role”，American family physician，Vol.99，No.8,2019，pp.476-477.因而，據(jù)此提出家庭醫(yī)生政策的健康效應(yīng)假設(shè)。

假設(shè)1：家庭醫(yī)生政策對(duì)流動(dòng)人口自評(píng)健康具有顯著的提升效應(yīng)

其次，《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》(國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號(hào))指出，探索流動(dòng)人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化。從實(shí)際情況看，廣州市、太原市、重慶市等城市已經(jīng)將流動(dòng)人口納入家庭醫(yī)生政策覆蓋范圍。因而，家庭醫(yī)生政策作為基本公共服務(wù)的重要方面，可能也會(huì)對(duì)流動(dòng)人口市民化產(chǎn)生重要影響，由此提出家庭醫(yī)生政策的市民化直接效應(yīng)假設(shè)。

假設(shè)2：家庭醫(yī)生政策對(duì)流動(dòng)人口市民化意愿具有顯著的直接提升效應(yīng)

再次，健康狀況是影響流動(dòng)人口定居意愿等市民化議題的重要因素。黃旭(Xu Huang)等研究指出，身心健康對(duì)流動(dòng)人口定居意愿起著至關(guān)重要的作用，流動(dòng)人口的短期定居意愿主要受到他們的心理健康的影響，而不是身體健康；但其長(zhǎng)期定居意愿則主要受到其身體健康的影響。(26)Xu Huang，Dongsheng He，Ye Liu，et al.,“The Effects of Health on the Settlement Intention of Rural-Urban Migrants: Evidence from Eight Chinese Cities”，Applied Spatial Analysis and Policy，Vol.20，No.14,2021，pp.31-49.因而，健康狀況可能會(huì)對(duì)流動(dòng)人口市民化產(chǎn)生影響，由此，使得家庭醫(yī)生政策通過影響流動(dòng)人口自評(píng)健康而間接影響其市民化，依此可提出家庭醫(yī)生政策的市民化間接效應(yīng)假設(shè)。

假設(shè)3：家庭醫(yī)生政策通過自評(píng)健康而間接影響流動(dòng)人口市民化意愿

最后，群體分化是流動(dòng)人口的重要特征，家庭醫(yī)生政策的影響效應(yīng)可能因不同群體而存在差異。因而，將群體結(jié)構(gòu)納入分析框架，并提出家庭醫(yī)生政策市民化效應(yīng)的群體結(jié)構(gòu)差異假設(shè)。

假設(shè)4：家庭醫(yī)生政策對(duì)流動(dòng)人口市民化意愿的影響存在群體結(jié)構(gòu)差異

綜合上述四個(gè)假設(shè)，形成家庭醫(yī)生政策、自評(píng)健康、群體結(jié)構(gòu)與流動(dòng)人口市民化意愿的影響機(jī)制理論框架(如圖1)。下面結(jié)合數(shù)據(jù)可及性，選取指標(biāo)，建立實(shí)證模型，檢驗(yàn)研究假設(shè)，為完善家庭醫(yī)生政策和新型城鎮(zhèn)化政策鋪墊實(shí)踐基礎(chǔ)。

(二)數(shù)據(jù)來源與模型概述

采用衛(wèi)生健康委2018年廣州市、太原市、重慶市三大城市流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證分析。根據(jù)研究需要和數(shù)據(jù)特征對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行初步處理，得到分析樣本為5418個(gè)，其中，廣州市1575個(gè)，占29.07%，太原市1781個(gè)，占32.87%，重慶市2062個(gè)，占38.06%。分群體結(jié)構(gòu)看，老生代男性流動(dòng)人口1165個(gè)，占21.50%，老生代女性流動(dòng)人口893個(gè)，占16.48%，新生代男性流動(dòng)人口1484個(gè)，占27.39%，新生代女性流動(dòng)人口1876個(gè)，占34.63%(樣本特征分析略)。

核心自變量是家庭醫(yī)生政策可及性，用流動(dòng)人口是否在工作和居住地城市與家庭醫(yī)生簽約進(jìn)行測(cè)量。其他核心變量包括自評(píng)健康、市民化意愿、群體結(jié)構(gòu)三個(gè)指標(biāo)。自評(píng)健康主要用問卷中流動(dòng)人口對(duì)自身健康狀況的評(píng)價(jià)進(jìn)行測(cè)量，將其處理為一個(gè)由弱到強(qiáng)的三分類變量，并賦值，不健康=1，基本健康=2，健康=3。而市民化意愿的測(cè)量，由于2018年流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查問卷并沒有涉及市民化的直接相關(guān)測(cè)量指標(biāo)，因此，用流動(dòng)人口是否具有永久定居流入地城市的意愿進(jìn)行測(cè)量，將其處理為一個(gè)二分類變量并賦值，市民化意愿較強(qiáng)(具有永久定居城市的意愿)=1，市民化意愿較弱(沒有永久定居城市的意愿)=0。群體結(jié)構(gòu)指標(biāo)由代際和性別兩個(gè)因素交叉合成，為多分類變量，老生代男性=1，老生代女性=2，新生代男性=3，新生代女性=4。此外，并將城市，個(gè)體人口學(xué)和就業(yè)等相關(guān)指標(biāo)作為控制變量納入模型(表1)。

表1 變量賦值

運(yùn)用Binary Logistic Regression模型建立家庭醫(yī)生政策、自評(píng)健康、群體結(jié)構(gòu)對(duì)流動(dòng)人口市民化意愿的影響機(jī)制模型。因變量市民化意愿取值為1的概率為P，根據(jù)公式(1)建立市民化意愿影響機(jī)制模型。將控制變量、群體結(jié)構(gòu)、家庭醫(yī)生政策、自評(píng)健康逐步納入模型，可得到流動(dòng)人口市民化意愿影響機(jī)制模型1—3(表3)；及分群體結(jié)構(gòu)的市民化意愿影響機(jī)制模型9—12(表6)。

表2 家庭醫(yī)生政策可及性的主要特征

表3 流動(dòng)人口市民化意愿的影響機(jī)制模型

Logit(P)=β0+β1χ1+β2χ2+···+βiχi

(1)

同時(shí)，因自評(píng)健康指標(biāo)是三分類變量，因此，采用Ordinal Logistic Regression模型建構(gòu)流動(dòng)人口自評(píng)健康影響機(jī)制實(shí)證模型。自評(píng)健康指標(biāo)取值水平均為3，建立2個(gè)累積 Logits模型。自評(píng)健康取值對(duì)應(yīng)概率分別為, P1、P2、P3，擬合2個(gè)模型。

(2)

(3)

由此，可以得到流動(dòng)人口自評(píng)健康影響機(jī)制模型4和分群體結(jié)構(gòu)的自評(píng)健康影響機(jī)制模型5—8(表4)。根據(jù)Hosmer—Lemeshow 檢驗(yàn)、平行線檢驗(yàn)、擬合優(yōu)度等檢驗(yàn)結(jié)果可知，各模型均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的研究意義。

表4 流動(dòng)人口自評(píng)健康的影響機(jī)制模型

(續(xù)表)

三、家庭醫(yī)生政策可及性的特征分析

(一)家庭醫(yī)生政策可及性的區(qū)域非均衡性

從調(diào)查數(shù)據(jù)看，有1849名流動(dòng)人口已經(jīng)簽約家庭醫(yī)生，占34.1%，說明家庭醫(yī)生政策已經(jīng)覆蓋部分流動(dòng)人口，對(duì)提高流動(dòng)人口醫(yī)療服務(wù)水平和促進(jìn)流動(dòng)人口基本公共服務(wù)均等化發(fā)揮了重要作用。然而，相對(duì)而言，流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性仍然處于較低水平。并且，家庭醫(yī)生政策可及性存在明顯的城市差異。太原市流動(dòng)人口家庭醫(yī)療政策可及性水平最高，達(dá)到了47.9%；重慶市次之，為37.2%；而廣州市最低，僅僅只有14.5%，該比例僅僅只有太原市水平的30.27%，為重慶市水平的38.98%(表2)。同時(shí)，家庭醫(yī)生政策可及性城市差異的卡方檢驗(yàn)SIG值為0.000?？梢姡鲃?dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性存在明顯的城市差異和區(qū)域非均衡性。在廣州市等東部地區(qū)大城市，流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性相對(duì)較低，而中部(太原)和西部(重慶)等大城市流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性相對(duì)較高。一定程度上，這也反映了流動(dòng)人口基本公共服務(wù)的地區(qū)非均衡性，因此，提高流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策等公共服務(wù)可及性需要立足不同地區(qū)的具體現(xiàn)實(shí)特征。

(二)家庭醫(yī)生政策可及性的群體結(jié)構(gòu)差異性

流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性也存在一定程度的群體結(jié)構(gòu)差異性。從調(diào)查數(shù)據(jù)看，新生代流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性為34.9%，略高于老生代流動(dòng)人口(32.9%)；且其卡方檢驗(yàn)的SIG值為0.151，這說明流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性并不存在顯著的代際差異。然而，加入性別因素后，流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策卻存在群體結(jié)構(gòu)差異。而流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策群體結(jié)構(gòu)差異的卡方檢驗(yàn)SIG值為0.001。具體而言，新生代女性流動(dòng)人口的家庭醫(yī)生政策可及性最高，為37.4%，老生代女性次之(34.9%)；而新生代男性流動(dòng)人口為31.7%，與老生代男性的比例基本持平(31.4%)。因而，無論是新生代還是老生代，女性流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性都高于男性，則流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性的群體結(jié)構(gòu)主要是由性別差異引起的。一定程度而言，女性流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性呈現(xiàn)代際改善的態(tài)勢(shì)，但男性流動(dòng)人口卻沒有呈現(xiàn)代際改善的現(xiàn)象。因此，流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性存在顯著的群體結(jié)構(gòu)差異，關(guān)注老生代男性和新生代男性等群體家庭醫(yī)生政策可及性，對(duì)改善流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性相對(duì)更為重要。

(三)家庭醫(yī)生政策可及性的個(gè)體異質(zhì)性

流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性也存在一定程度的個(gè)體異質(zhì)性現(xiàn)象，體現(xiàn)在以下三個(gè)方面。從戶籍看，非農(nóng)戶籍流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性為38.7%，比農(nóng)業(yè)戶籍群體高了近6個(gè)百分點(diǎn)。而卡方檢驗(yàn)值為14.258，SIG值為0.000，說明流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性存在顯著的戶籍差異，農(nóng)業(yè)戶籍流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性顯著低于非農(nóng)戶籍群體(表2)。

從婚姻狀況看，已婚流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性為36.0%，遠(yuǎn)高于未婚群體(25.5%)。同時(shí)，其卡方檢驗(yàn)值為39.443，SIG值為0.000，說明流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性確實(shí)存在顯著的婚姻狀況差異。已婚流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性顯著高于未婚群體。一定程度而言，家庭醫(yī)生政策能夠更多地覆蓋已婚等已經(jīng)成家的流動(dòng)人口，體現(xiàn)了家庭醫(yī)生政策的“家庭性”。

就教育程度而言，其卡方檢驗(yàn)值為42.743，SIG值為0.000，說明流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性確實(shí)存在顯著的教育程度差異，但其情況卻比較復(fù)雜。從調(diào)查數(shù)據(jù)看，家庭醫(yī)生政策可及性最高的是“大學(xué)專科”群體，為41.1%；而教育程度為“大學(xué)本科及以上群體”略低，為39.4%，但差距相對(duì)較小。然而，教育程度為“初中”的流動(dòng)人口群體，其家庭醫(yī)生政策可及性最低，僅僅只有30.6%，略低于教育程度為“高中”群體；而且，其可及性不僅遠(yuǎn)低于教育程度為“大學(xué)?？啤焙汀按髮W(xué)本科及以上”群體，也遠(yuǎn)低于教育程度為“小學(xué)及以下”群體(35.3%)。因而，隨著教育程度的提高，流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性大體呈現(xiàn)先下降再上升的“V型”特征。這一定程度說明，流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性與其教育程度之間并不存在顯著的正向關(guān)系。但是，如果其教育程度能夠提高到“大學(xué)?？萍耙陨稀?，卻可以大幅度提高流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性。故關(guān)注流動(dòng)人口不同教育程度群體家庭醫(yī)生政策可及性，對(duì)提高其公共服務(wù)可及性也相當(dāng)重要。

四、家庭醫(yī)生政策的市民化效應(yīng)及其機(jī)制

(一)家庭醫(yī)生政策的直接影響

基本公共服務(wù)制度是影響市民化意愿的重要因素。例如，關(guān)于2017年流動(dòng)人口數(shù)據(jù)的實(shí)證研究顯示，職工醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)鄉(xiāng)—城流動(dòng)人口市民化意愿具有直接和間接的雙重顯著影響。(27)梁土坤：《醫(yī)療保險(xiǎn)、群體結(jié)構(gòu)與農(nóng)民工市民化意愿》，《人口與發(fā)展》2020年第3期。家庭醫(yī)生政策作為分級(jí)診療體系的重要構(gòu)成部分和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要提供方式，顯然具有基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策的突出特征，也會(huì)對(duì)流動(dòng)人口市民化意愿產(chǎn)生影響。本文結(jié)論與此基本一致。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，沒有與家庭醫(yī)生簽約的流動(dòng)人口，其具有強(qiáng)烈市民化意愿的群體比例僅僅為35.4%。而已經(jīng)與家庭醫(yī)生簽約的流動(dòng)人口，其具有強(qiáng)烈市民化意愿的有931人，占簽約群體的50.4%，比未簽約群體高出20個(gè)百分點(diǎn)。同時(shí)，Pearson卡方檢驗(yàn)的概率值為0.000，說明已經(jīng)與家庭醫(yī)生簽約的流動(dòng)人口市民化意愿與沒有簽約群體確實(shí)存在顯著差異。而且，從模型1可知，家庭醫(yī)生政策的系數(shù)為0.463，在0.01顯著性水平下顯著。將自評(píng)健康指標(biāo)加入模型后(模型3)，家庭醫(yī)生政策的系數(shù)仍然顯著(0.01顯著性水平)且為正，這說明家庭醫(yī)生政策確實(shí)對(duì)流動(dòng)人口市民化意愿具有顯著的正向影響。相對(duì)于未簽約群體，家庭醫(yī)生簽約會(huì)使得流動(dòng)人口市民化意愿水平提高56.36%(OR值-1，模型3)?？梢?，家庭醫(yī)生簽約確實(shí)能夠顯著提高流動(dòng)人口市民化意愿。因此，家庭醫(yī)生政策確實(shí)具有直接的顯著的市民化效應(yīng)，提高家庭醫(yī)生政策可及性對(duì)于促進(jìn)流動(dòng)人口市民化和推進(jìn)新型城鎮(zhèn)化發(fā)展進(jìn)程具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

(二)家庭醫(yī)生政策的間接作用

家庭醫(yī)生政策的主要目標(biāo)是為社區(qū)居民提供各種相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和健康管理，從理論和實(shí)踐效果看，家庭醫(yī)生政策應(yīng)該具有健康效應(yīng)。從調(diào)查數(shù)據(jù)看，已經(jīng)與家庭醫(yī)生簽約的流動(dòng)人口自評(píng)健康平均水平為2.88，高于未簽約群體(2.84)。具體而言，已經(jīng)與家庭醫(yī)生簽約的流動(dòng)人口，其自評(píng)健康為“健康”的群體比例為89.9%，比未簽約群體高4.3個(gè)百分點(diǎn)。相應(yīng)地，已經(jīng)與家庭醫(yī)生簽約的流動(dòng)人口自評(píng)健康水平為“不健康”“基本健康”的群體比例都低于未簽約流動(dòng)人口(1.4%<1.7%，8.7%<12.7%)。卡方檢驗(yàn)的概率值為0.000，說明已經(jīng)與家庭醫(yī)生簽約的流動(dòng)人口自評(píng)健康水平與未簽約群體之間存在顯著差異。而且，模型4可知，家庭醫(yī)生政策的系數(shù)為0.531，在0.01顯著性水平下顯著，說明家庭醫(yī)生政策確實(shí)對(duì)流動(dòng)人口自評(píng)健康具有顯著的影響。相對(duì)而言，簽約家庭醫(yī)生能夠使得流動(dòng)人口自評(píng)健康水平提高70.06%(OR值-1)。因此，家庭醫(yī)生政策具有顯著的健康效應(yīng)，能夠顯著地提高流動(dòng)人口自評(píng)健康水平。

同時(shí)，健康狀況是影響流動(dòng)人口市民化意愿的重要因素。數(shù)據(jù)及模型結(jié)果顯示，自評(píng)健康對(duì)流動(dòng)人口市民化意愿確實(shí)具有顯著的影響。從模型2可知，自評(píng)健康的系數(shù)為0.187，在0.01顯著性水平下顯著。將家庭醫(yī)生政策納入模型后，自評(píng)健康指標(biāo)的系數(shù)仍然顯著(0.01顯著性水平)， 說明自評(píng)健康對(duì)流動(dòng)人口市民化意愿具有顯著的影響。流動(dòng)人口自評(píng)健康每提高一個(gè)層級(jí)，其市民化意愿將提高16.77%。而且，從模型1、模型2、模型3可知，模型3中的家庭醫(yī)生政策系數(shù)小于模型1，模型3中的自評(píng)健康系數(shù)也小于模型2。結(jié)合模型4可知，家庭醫(yī)生政策對(duì)流動(dòng)人口自評(píng)健康具有顯著影響，并通過自評(píng)健康的中介而間接影響流動(dòng)人口市民化意愿。因而，這使得家庭醫(yī)生政策對(duì)流動(dòng)人口市民化意愿的影響路徑由“家庭醫(yī)生政策→市民化意愿”的直接影響路徑，拓展為“家庭醫(yī)生政策→自評(píng)健康→市民化意愿”的間接影響路徑。即家庭醫(yī)生政策對(duì)流動(dòng)人口市民化意愿也具有顯著的間接影響。

(三)家庭醫(yī)生政策的效應(yīng)結(jié)構(gòu)

家庭醫(yī)生政策對(duì)流動(dòng)人口市民化意愿具有直接和間接的雙重影響，對(duì)各系數(shù)進(jìn)行計(jì)算和整理，可以得到家庭醫(yī)生政策對(duì)流動(dòng)人口市民化意愿的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)和總效應(yīng)(表5)。家庭醫(yī)生政策對(duì)流動(dòng)人口市民化意愿的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)、總效應(yīng)分別為56.36%、11.75%、68.11%。即家庭醫(yī)生政策對(duì)流動(dòng)人口市民化意愿具有顯著的正向直接效應(yīng)和間接效應(yīng)，家庭醫(yī)生政策能夠大幅度顯著地提高流動(dòng)人口市民化意愿。而家庭醫(yī)生政策的間接效應(yīng)與直接效應(yīng)之比為1∶4.80，其間接效應(yīng)僅占總效應(yīng)的17.25%，說明家庭醫(yī)生政策的直接效應(yīng)在總效應(yīng)中處于主導(dǎo)地位。因而，一定程度而言，提高家庭醫(yī)生政策可及性，即可直接提高流動(dòng)人口市民化意愿。當(dāng)然，家庭醫(yī)生政策的間接效應(yīng)也超過總效應(yīng)的1/6，其作用不可忽視，間接效應(yīng)強(qiáng)化了家庭醫(yī)生政策對(duì)流動(dòng)人口市民化意愿的總效應(yīng)。

表5 家庭醫(yī)生政策效應(yīng)匯總

(四)家庭醫(yī)生政策效應(yīng)的群體結(jié)構(gòu)差異

家庭醫(yī)生政策對(duì)不同流動(dòng)人口群體的市民化意愿及自評(píng)健康的影響存在差異，主要體現(xiàn)在四個(gè)方面。一是，從模型5—8和模型9—12可知，家庭醫(yī)生政策和自評(píng)健康的各個(gè)系數(shù)都顯著(0.05顯著性水平)，且各個(gè)系數(shù)均為正，這與模型1—4的樣本總體情況一致。這說明即使區(qū)分群體結(jié)構(gòu)，家庭醫(yī)生政策對(duì)流動(dòng)人口市民化意愿的影響、家庭醫(yī)生政策對(duì)流動(dòng)人口自評(píng)健康的影響、自評(píng)健康對(duì)流動(dòng)人口市民化意愿的影響都仍然顯著。一定程度而言，家庭醫(yī)生政策及自評(píng)健康的影響并不會(huì)因群體結(jié)構(gòu)變化而發(fā)生徹底轉(zhuǎn)變，體現(xiàn)了研究結(jié)論的一致性和穩(wěn)健性。

二是，從直接效應(yīng)看，自評(píng)健康對(duì)不同結(jié)構(gòu)流動(dòng)人口群體市民化意愿的影響程度大致相同，但家庭醫(yī)生政策的影響效應(yīng)存在較大程度差異(表6)。從各系數(shù)看，家庭醫(yī)生政策系數(shù)值由大到小依次為新生代男性、新生代女性、老生代男性、老生代女性(0.758>0.590>0.433>0.308，表6)。家庭醫(yī)生政策對(duì)新生代男性、新生代女性、老生代男性、老生代女性流動(dòng)人口市民化意愿的影響效應(yīng)也依次由大到小分別為113.40%、80.40%、54.19%、36.07%(OR值-1，表5)。則相對(duì)而言，無論是男性還是女性，家庭醫(yī)生政策對(duì)新生代流動(dòng)人口市民化意愿的影響效應(yīng)都大于老生代流動(dòng)人口。同時(shí)，無論是新生代還是老生代，家庭醫(yī)生政策對(duì)男性流動(dòng)人口市民化意愿的影響效應(yīng)也都大于女性?？梢姡彝メt(yī)生政策對(duì)流動(dòng)人口市民化意愿的直接效應(yīng)存在明顯的群體結(jié)構(gòu)差異。

表6 流動(dòng)人口市民化意愿的影響機(jī)制模型(分群體結(jié)構(gòu))

三是，家庭醫(yī)生政策對(duì)不同群體結(jié)構(gòu)流動(dòng)人口自評(píng)健康的影響效應(yīng)存在差異。家庭醫(yī)生政策對(duì)流動(dòng)人口自評(píng)健康的影響效應(yīng)依群體結(jié)構(gòu)由大到小依次為新生代女性、新生代男性、老生代女性、老生代男性(0.9601>0.7860>0.6048>0.5715，表5)。這使得家庭醫(yī)生政策對(duì)不同群體結(jié)構(gòu)流動(dòng)人口市民化意愿的間接效應(yīng)也存在差異。家庭醫(yī)生政策對(duì)流動(dòng)人口市民化意愿的間接效應(yīng)依群體結(jié)構(gòu)由大到小依次為新生代女性、新生代男性、老生代女性、老生代男性(0.2326>0.1817>0.1391>0.1342，表5)。因自評(píng)健康對(duì)不同群體結(jié)構(gòu)流動(dòng)人口市民化意愿的直接效應(yīng)相差無幾，故家庭醫(yī)生政策對(duì)流動(dòng)人口市民化意愿的間接效應(yīng)的群體結(jié)構(gòu)差異，主要是由家庭醫(yī)生政策的健康效應(yīng)群體結(jié)構(gòu)差異引起的?？梢?，家庭醫(yī)生政策對(duì)流動(dòng)人口市民化意愿的間接效應(yīng)也存在明顯的群體結(jié)構(gòu)差異。與直接效應(yīng)不同的是，家庭醫(yī)生政策的間接效應(yīng)，無論是新生代還是老生代，女性流動(dòng)人口都大于男性。

四是，從效應(yīng)結(jié)構(gòu)來看，即使區(qū)分群體結(jié)構(gòu)，家庭醫(yī)生政策的直接效應(yīng)都在其總效應(yīng)中占據(jù)核心地位。由于家庭醫(yī)生政策對(duì)各群體結(jié)構(gòu)流動(dòng)人口市民化意愿的間接效應(yīng)相對(duì)較小，這導(dǎo)致家庭醫(yī)生政策對(duì)流動(dòng)人口市民化意愿的總效應(yīng)依群體結(jié)構(gòu)由大到小依次為新生代男性、新生代女性、老生代男性、老生代女性(1.3157>1.0366>0.6761>0.4998，表5)，這與直接效應(yīng)的情況保持一致。則家庭醫(yī)生政策對(duì)流動(dòng)人口市民化意愿的總效應(yīng)的群體差異情況與其直接效應(yīng)保持一致。因而，一定程度而言，家庭醫(yī)生政策對(duì)流動(dòng)人口市民化意愿的影響效應(yīng)的群體差異是由其直接效應(yīng)導(dǎo)致的。同時(shí)，家庭醫(yī)生政策對(duì)不同群體結(jié)構(gòu)流動(dòng)人口市民化意愿的間接效應(yīng)，其意義也不同。家庭醫(yī)生政策對(duì)流動(dòng)人口市民化的間接效應(yīng)與總效應(yīng)之比，由大到小依次為老生代女性、新生代女性、老生代男性、新生代男性(27.83%>22.44%>19.85%>13.81%)。相對(duì)而言，間接效應(yīng)對(duì)老生代女性流動(dòng)人口更為重要，關(guān)注家庭醫(yī)生政策對(duì)老生代女性流動(dòng)人口自評(píng)健康的促進(jìn)作用，相對(duì)更加有利于提高其市民化意愿。總體而言，現(xiàn)實(shí)中，新生代男性流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性相對(duì)較低，存在家庭醫(yī)生政策可及性的“相對(duì)弱勢(shì)”問題。這與家庭醫(yī)生政策對(duì)新生代男性流動(dòng)人口市民化效應(yīng)的“相對(duì)強(qiáng)勢(shì)”影響形成矛盾困局，制約了家庭醫(yī)生政策的效應(yīng)發(fā)揮和新生代男性流動(dòng)人口市民化的實(shí)現(xiàn)。所以，需要根據(jù)家庭醫(yī)生政策可及性的群體結(jié)構(gòu)差異及其市民化效應(yīng)的群體結(jié)構(gòu)性特征，有針對(duì)性地制定相關(guān)政策，以促進(jìn)流動(dòng)人口市民化的實(shí)現(xiàn)。

綜合以上，即使區(qū)分群體結(jié)構(gòu)，家庭醫(yī)生政策和自評(píng)健康的影響仍然顯著，但家庭醫(yī)生政策對(duì)流動(dòng)人口市民化意愿和自評(píng)健康的影響都存在群體結(jié)構(gòu)差異，這使得家庭醫(yī)生政策對(duì)不同群體結(jié)構(gòu)流動(dòng)人口市民化意愿的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)、總效應(yīng)存在明顯差異。因而，注意家庭醫(yī)生政策效應(yīng)的群體結(jié)構(gòu)差異性，對(duì)于提高流動(dòng)人口市民化意愿具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

五、結(jié)論與討論

(一)雙重效應(yīng)：家庭醫(yī)生政策的效能特征

綜合以上，可知部分流動(dòng)人口在流入地城市與家庭醫(yī)生進(jìn)行了簽約，大城市家庭醫(yī)生政策覆蓋了部分流動(dòng)人口，一定程度上提高了流動(dòng)人口基本公共服務(wù)可及性。從家庭醫(yī)生政策的具體效應(yīng)及影響機(jī)制來看(圖2所示)，家庭醫(yī)生政策能夠顯著提高流動(dòng)人口自評(píng)健康水平，具有顯著的“健康效應(yīng)”。而且，家庭醫(yī)生政策既能直接提高流動(dòng)人口市民化意愿，也會(huì)通過自評(píng)健康而間接提高其市民化意愿，即家庭醫(yī)生政策具有顯著的“市民化效應(yīng)”?？梢姡彝メt(yī)生政策具有“健康效應(yīng)”和“市民化效應(yīng)”的雙重效應(yīng)。因而，家庭醫(yī)生政策的建立和完善，不僅是分級(jí)治療體系完善和醫(yī)療體制改革的重要方面，而且，一定程度而言，家庭醫(yī)生政策也對(duì)促進(jìn)流動(dòng)人口基本公共服務(wù)均等化、提高流動(dòng)人口市民化水平和提高新型城鎮(zhèn)化發(fā)展質(zhì)量發(fā)揮了重要的現(xiàn)實(shí)效能，具有城鎮(zhèn)化政策的重要效能。所以，地方政府和相關(guān)部門在制定新型城鎮(zhèn)化政策和基本公共服務(wù)政策的時(shí)候，應(yīng)該將提高流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性作為重要方面，以持續(xù)擴(kuò)大家庭醫(yī)生政策覆蓋面，促進(jìn)流動(dòng)人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、提高其市民化水平和新型城鎮(zhèn)化發(fā)展質(zhì)量。

圖2 具體影響路徑

(二)矛盾困局：家庭醫(yī)生政策效應(yīng)的群體結(jié)構(gòu)制約

家庭醫(yī)生政策效應(yīng)因流動(dòng)人口群體結(jié)構(gòu)差異而存在顯著差異。從家庭醫(yī)生政策對(duì)流動(dòng)人口市民化意愿的直接效應(yīng)和總效應(yīng)來看，其效應(yīng)沿著新生代男性、新生代女性、老生代男性、老生代女性的群體結(jié)構(gòu)變化而呈現(xiàn)由大到小的演變趨勢(shì)，凸顯其市民化效應(yīng)的群體結(jié)構(gòu)性。但是，家庭醫(yī)生政策可及性卻呈現(xiàn)老生代男性和新生代男性流動(dòng)人口基本相同，并遠(yuǎn)低于老生代女性和新生代女性流動(dòng)人口的群體結(jié)構(gòu)特征。這使得家庭醫(yī)生政策對(duì)新生代男性流動(dòng)人口市民化效應(yīng)的相對(duì)高水平性與其家庭醫(yī)生政策可及性相對(duì)低水平性之間形成矛盾困局。這一定程度上體現(xiàn)了家庭醫(yī)生政策可及性與其政策效應(yīng)之間存在“群體結(jié)構(gòu)矛盾”，因而，根據(jù)家庭醫(yī)生政策可及性及其效應(yīng)的群體結(jié)構(gòu)差異性特征，有側(cè)重點(diǎn)地提高不同群體流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性，對(duì)提高流動(dòng)人口市民化水平尤為重要。地方政府和相關(guān)部門可以考慮堅(jiān)持“社區(qū)為本”的原則，以社區(qū)居委會(huì)為主要抓手，對(duì)社區(qū)流動(dòng)人口情況進(jìn)行定期摸排，全面掌握社區(qū)流動(dòng)人口的基本特征。在結(jié)合流動(dòng)人口醫(yī)療服務(wù)和家庭醫(yī)生服務(wù)需求的基礎(chǔ)上，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以老生代男性和新生代男性流動(dòng)人口為重點(diǎn)，定期為流動(dòng)人口提供社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，從而提高新生代男性和老生代男性流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性，打破家庭醫(yī)生政策效應(yīng)的群體結(jié)構(gòu)制約，提升其自評(píng)健康水平，促進(jìn)其市民化意愿的提高。

(三)重點(diǎn)推進(jìn)：促進(jìn)家庭醫(yī)生政策的區(qū)域均衡發(fā)展

流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性呈現(xiàn)低水平性，并存在區(qū)域非均衡性和個(gè)體異質(zhì)性等特征，這不僅制約了流動(dòng)人口基本公共服務(wù)均等化水平的提高，也限制了家庭醫(yī)生政策效應(yīng)的發(fā)揮，因此，需要結(jié)合家庭醫(yī)生政策可及性的區(qū)域非均衡特征，采取相關(guān)對(duì)策以提高家庭醫(yī)生政策覆蓋面，多渠道促進(jìn)其現(xiàn)實(shí)政策效應(yīng)的發(fā)揮。聚焦區(qū)域非均衡性，以東部地區(qū)大城市為重點(diǎn)，全面提高流動(dòng)人口家庭醫(yī)生可及性。廣州市等東部地區(qū)大城市流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性遠(yuǎn)低于太原市、重慶市等中西部城市?，F(xiàn)實(shí)中，東部地區(qū)大城市流動(dòng)人口自評(píng)健康水平相對(duì)較低，其醫(yī)療服務(wù)需求較大，但家庭醫(yī)生政策可及性的相對(duì)低水平不僅制約了流動(dòng)人口自評(píng)健康水平的提高，也不利于其市民化的實(shí)現(xiàn)。故廣州市等東部地區(qū)大城市需要立足城市的現(xiàn)實(shí)發(fā)展?fàn)顩r和流動(dòng)人口的現(xiàn)實(shí)需求，堅(jiān)持分類治理的原則，擴(kuò)大家庭醫(yī)生政策覆蓋面?？梢跃劢沽魅霑r(shí)間較長(zhǎng)和定居意愿強(qiáng)烈的流動(dòng)人口群體，提升家庭醫(yī)生服務(wù)的人性化水平，不斷提高流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性及其服務(wù)質(zhì)量，從而全面提升流動(dòng)人口自評(píng)健康水平和市民化程度，促進(jìn)新型城鎮(zhèn)化協(xié)調(diào)發(fā)展。當(dāng)然，太原市和重慶市等中西部城市，也應(yīng)著力進(jìn)一步提高流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性，促進(jìn)常住人口家庭醫(yī)生政策可及性均等化，從而促進(jìn)家庭醫(yī)生政策的現(xiàn)實(shí)效能最大化。

此外，家庭醫(yī)生政策可及性還存在個(gè)體異質(zhì)性等問題。農(nóng)業(yè)戶籍流動(dòng)人口家庭醫(yī)生政策可及性顯著低于非農(nóng)戶籍群體；教育程度為大學(xué)?？萍耙韵氯后w的家庭醫(yī)生政策可及性相對(duì)較低；而未婚群體的家庭醫(yī)生政策可及性低于已婚群體。這嚴(yán)重制約著城市家庭醫(yī)生政策可及性的提高，也不利于流動(dòng)人口基本公共服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)，并制約著流動(dòng)人口健康狀況的改善及其市民化的實(shí)現(xiàn)。因此，需要重點(diǎn)關(guān)注農(nóng)業(yè)戶籍群體、受教育程度相對(duì)較低群體、未婚群體等流動(dòng)人口，并根據(jù)這些群體的需要，充分發(fā)揮居委會(huì)、工會(huì)、婦聯(lián)等相關(guān)機(jī)構(gòu)和組織的作用，全面著力提高這些流動(dòng)人口群體的家庭醫(yī)生政策可及性，以有效地促進(jìn)其公共服務(wù)均等化，提高其健康水平，增進(jìn)其市民化程度，從而充分發(fā)揮家庭醫(yī)生政策的健康效應(yīng)和市民化效應(yīng)，增進(jìn)新型城鎮(zhèn)化發(fā)展質(zhì)量的持續(xù)提升。