基于扶陽(yáng)理論從溫補(bǔ)三陰論治腹瀉型腸易激綜合征*

田鋒亮

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）作為腸易激綜合征的一個(gè)亞型，是一種表現(xiàn)為腹痛并伴隨腹瀉的功能性腸?。?］，其發(fā)病目前認(rèn)為與內(nèi)臟高敏感、胃腸動(dòng)力異常、腦-腸軸功能紊亂、腸道菌群紊亂、精神心理因素等有關(guān)，治療上給予解痙、止瀉、益生菌及抗焦慮抑郁藥、飲食及生活方式的調(diào)節(jié)、心理干預(yù)等［2-3］，但總體癥狀的改善以及遠(yuǎn)期療效欠佳，嚴(yán)重者引起營(yíng)養(yǎng)不良、失眠。IBS-D中醫(yī)辨病多歸于“腹痛”“泄瀉”范疇。筆者認(rèn)為腹為陰，背為陽(yáng)，腹部為陰地，結(jié)合鄭欽安“陽(yáng)統(tǒng)乎陰，陽(yáng)者，陰之主也，陽(yáng)氣流通，陰氣無(wú)滯”的陽(yáng)主陰從理論，認(rèn)為腹痛、泄瀉發(fā)作，多與三陰臟寒引起氣滯濕阻有關(guān)，如脈癥相符，基于扶陽(yáng)理論采用溫補(bǔ)三陰法治療本病取得很好的臨床效果，現(xiàn)淺析如下。

1 扶陽(yáng)理論概述

《素問(wèn)·生氣通天論》言“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽(yáng)因而上，衛(wèi)外者也”。陽(yáng)氣是人生命的根本，在人的生、長(zhǎng)、壯、老、已過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用，扶陽(yáng)理論認(rèn)為扶陽(yáng)就是集扶助陽(yáng)氣、顧護(hù)陽(yáng)氣、調(diào)理陽(yáng)氣于一身的高度概括，應(yīng)時(shí)刻注意保護(hù)人體陽(yáng)氣的一種醫(yī)學(xué)思想，常運(yùn)用于陽(yáng)虛陰寒類疾病。筆者有幸至云南吳氏扶陽(yáng)流派跟師學(xué)習(xí)，流派創(chuàng)始人吳佩衡，名鐘權(quán)，聽(tīng)學(xué)于火神派弟子盧鑄之，崇鄭欽安火神派學(xué)術(shù)思想，多注重扶人之陽(yáng)氣，擅用附子，長(zhǎng)于使用經(jīng)方［4-5］，現(xiàn)傳承人吳榮祖教授為其代表傳承人［6］。

吳氏扶陽(yáng)學(xué)術(shù)流派認(rèn)為在治療陽(yáng)虛類疾病過(guò)程中，三陰經(jīng)（太陰脾經(jīng)、少陰腎經(jīng)、厥陰肝經(jīng)）寒化是病機(jī)關(guān)鍵，形成水寒土濕木郁，提出了溫陽(yáng)、助陽(yáng)、壯陽(yáng)、固陽(yáng)、回陽(yáng)、救陽(yáng)以及潛陽(yáng)等治法［7-9］，方用附子四逆湯類方、桂枝湯類方、理中湯方、建中湯類方、麻黃細(xì)辛附子湯、大回陽(yáng)飲、潛陽(yáng)封髓丹等，藥物常以附子、干姜、肉桂、桂枝、吳茱萸、細(xì)辛等溫里藥為核心，可扶助陽(yáng)氣，溫化寒濕，溫通經(jīng)絡(luò)，也常與補(bǔ)氣藥、補(bǔ)陽(yáng)藥、辛溫解表藥、理氣藥、收澀藥、化痰除濕藥、活血化瘀藥等配伍使用。

2 IBS-D與三陰臟寒的關(guān)系

《素問(wèn)·氣交變大論》曰“歲土太過(guò)，雨濕流行，腎水受邪，民病腹痛……病腹?jié)M溏泄腸鳴”“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣”。IBS-D以腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)，中醫(yī)認(rèn)為腹痛是指胃脘以下，恥骨毛際以上部位發(fā)生的疼痛，而泄瀉是以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至瀉出如水樣，其發(fā)病與感受外邪，飲食所傷，情志失調(diào)，脾胃虛弱，命門(mén)火衰有關(guān)，認(rèn)為腹痛病機(jī)為臟腑經(jīng)脈氣血阻滯，經(jīng)絡(luò)不通及失養(yǎng)，泄瀉為脾虛濕盛，脾失健運(yùn)，腸傳化升降失常。腹痛的治療以“通”為大法，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之，熱者寒之，寒者熱之，滯者通之，瘀者散之，輔以理氣、活血、通陽(yáng)等疏導(dǎo)之法；泄瀉治療以健脾祛濕為主，采用淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀等九法［10］。

目前多認(rèn)為痛瀉多與肝脾有關(guān)，《醫(yī)方考》所記載“瀉則之脾，痛則之肝；肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉”。本病雖易發(fā)病，但多為慢病基礎(chǔ)上的急性發(fā)作，其病程較長(zhǎng)多大于6個(gè)月，且間斷發(fā)作以隱痛為主，多不劇烈，腹軟喜按，故筆者認(rèn)為肝脾腎三陰臟寒在本病的發(fā)生發(fā)展中起到了關(guān)鍵作用。如《景岳全書(shū)》曰“脾弱者，因虛所以易瀉，因?yàn)a所以愈虛，蓋關(guān)門(mén)不固，則氣隨瀉去，氣去則陽(yáng)衰，陽(yáng)衰則寒從中生”“凡脾泄久泄證……且久瀉無(wú)火，多因脾腎之虛寒也”；《醫(yī)方集解》云“久瀉皆由腎命火衰，不能專責(zé)脾胃……脾腎陽(yáng)虛，陰寒凝聚，則腹痛、腰酸肢冷”；同時(shí)《傷寒雜病論》也對(duì)三陰經(jīng)腹痛、泄瀉進(jìn)行了詳細(xì)描述。

筆者認(rèn)為本病因脾腎陽(yáng)虛，繼現(xiàn)肝陽(yáng)氣不足，肝脾腎三陰臟寒，氣機(jī)不利，經(jīng)脈氣血阻滯，導(dǎo)致腹部臟腑經(jīng)絡(luò)氣血不暢及失于溫煦濡養(yǎng)，不痛及不榮均可導(dǎo)致疼痛；三陰臟寒，命門(mén)火衰，火不暖土，脾失健運(yùn)，肝失疏泄，腎失溫煦，水寒土壅濕阻，導(dǎo)致濕濁內(nèi)阻，腸腑傳化失常，升降失調(diào)，清濁不分引起泄瀉；水寒土濕，不能生長(zhǎng)木氣，命門(mén)火衰亦可導(dǎo)致肝寒而肝氣失于生發(fā)，導(dǎo)致肝氣不舒，疏泄失常，木郁克土，亦引起腹痛、腹瀉發(fā)生。腹痛部位因三陰臟側(cè)重不同而表現(xiàn)不同，如《傷寒論》167條“病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名臟結(jié)”，太陰多見(jiàn)臍周大腹痛，少陰多見(jiàn)下腹痛，厥陰多見(jiàn)兩脅腹及少腹痛為主。

在泄瀉的發(fā)病中，內(nèi)濕是關(guān)鍵病理產(chǎn)物，亦多由于脾不運(yùn)濕，腎不主水，輸布排泄津液的功能障礙引起。如三陰臟陽(yáng)氣虧虛，則寒從中生，寒生則濕氣留之，加之濕為陰邪，易阻氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣，久之必更損脾腎陽(yáng)氣，而致陽(yáng)虛濕盛引起腹痛泄瀉頑固不愈。

肝體主疏泄和情志，陰而用陽(yáng)，其性主升、主動(dòng)，條達(dá)、升動(dòng)就是陽(yáng)氣的特性。《四圣心源》曰“肝木即腎水之溫升者也，故肝血溫暖而性升”“蓋厥陰肝木，生于腎水而長(zhǎng)于脾土，水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬，水寒土濕，不能生長(zhǎng)木氣，則木郁而風(fēng)生”。肝陽(yáng)氣充沛，能使氣的條達(dá)升動(dòng)之性發(fā)揮正常，如脾腎陽(yáng)不足，則導(dǎo)致肝氣、肝陽(yáng)不足，木郁不達(dá)，氣滯不通，就會(huì)出現(xiàn)如《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中所敘肝陽(yáng)虛的證候“懈息、憂郁、膽怯、頭痛、麻木、四肢不溫”。臨床上本病部分患者合并抑郁或夾雜焦慮的心理問(wèn)題，出現(xiàn)懈怠憂郁、脅肋疼痛、膽怯、焦慮等陽(yáng)虛類精神癥狀，就考慮與肝寒肝氣失于溫升條達(dá)有關(guān)。

3 溫補(bǔ)三陰法的理論及用藥分析

《類證活人書(shū)》云“腹?jié)M時(shí)痛，屬太陰也，自利不渴者，臟寒也，當(dāng)溫之，宜四逆湯、理中湯也”?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌じ雇础吩啤胺蛲▌t不痛，理也……虛者助之使通，寒者溫之使通，無(wú)非通之之法也”。溫補(bǔ)三陰法源于扶陽(yáng)理論扶陽(yáng)治法，針對(duì)三陰臟，采用溫補(bǔ)脾腎，溫升肝木，化濕止瀉，通絡(luò)止痛之法治療。鄭欽安曰“四逆湯一方既為回陽(yáng)救逆之總方，則世間一切陽(yáng)虛病皆可用之，不必定要見(jiàn)到陽(yáng)衰欲脫之危象，方敢放膽使用，病至如此，恐立方之意雖善，而追至晚已，此未免不識(shí)幾。識(shí)幾者，臨證一遇陽(yáng)虛陰盛之證，即在此方分量輕重上斟酌而用之，斷不至于釀成純陰無(wú)陽(yáng)之候”。故針對(duì)三陰臟寒證的腹痛泄瀉，如脈癥相符，可使用溫補(bǔ)三陰方治療，方由吳萸四逆湯合真人養(yǎng)臟湯佐風(fēng)藥加減而成（附片、干姜、肉桂、吳茱萸、細(xì)辛、烏藥、肉豆蔻、訶子、當(dāng)歸、白芍、防風(fēng)、羌活、黨參、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草）。并可根據(jù)腹痛部位及三陰臟側(cè)重不同加減用藥，如出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之候，可酌情合用潛陽(yáng)封髓丹、烏梅丸加減。

吳萸四逆湯用治三陰寒證，方中附子既下溫腎陽(yáng)，又中溫脾陽(yáng)，因其具有辛散之性，還可溫陽(yáng)通絡(luò)；干姜為溫煦中焦之主藥，尤宜于脾胃寒證，同時(shí)還可助附片以溫腎陽(yáng)，炙甘草補(bǔ)土伏火，一則四逆湯能溫腎助陽(yáng)，乙癸同源，肝陽(yáng)虛的關(guān)鍵在于下焦命門(mén)火衰，二則四逆湯溫補(bǔ)腎陽(yáng)的同時(shí)還能溫肝助升，再加一味吳茱萸，辛苦而熱，主入肝而溫肝助陽(yáng)，理氣散寒，暖肝而恢復(fù)肝之升發(fā)疏泄，條暢氣機(jī)止痛，同時(shí)配合加入肉桂、細(xì)辛入少陰，肉豆蔻入太陰，烏藥入厥陰增強(qiáng)溫補(bǔ)三陰之效。豆蔻溫中澀腸；訶子苦酸溫澀，功專澀腸止瀉，人參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，佐以當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血，而中氣生于相火，相火降于甲木，方用芍藥降甲木而斂相火，相火降則中氣運(yùn)，其性寒味苦，與附姜桂枝同用，化合其苦寒之性，不傷土氣而敗相火；方中佐防風(fēng)、羌活祛濕、生發(fā)清陽(yáng)，條達(dá)肝氣。全方通過(guò)溫補(bǔ)脾腎，溫升肝氣，達(dá)到溫補(bǔ)三陰，止痛止瀉的效果。

4 中醫(yī)外治法的使用及調(diào)攝

臨床中，筆者除了使用中藥口服治療，根據(jù)本病三陰臟寒的病機(jī)，對(duì)于部分腹痛腹瀉癥狀嚴(yán)重的患者，多配合使用中醫(yī)外治方法配合使用，自擬在附子理中丸的基礎(chǔ)上自擬溫中止瀉貼，敷于痛處，或肝脾腎三經(jīng)穴位上，或給予督灸、艾條灸或艾炷隔姜灸，或使用熱罨包治療，將溫補(bǔ)三陰方打粉后裝入布袋，加熱后敷于腹部，通過(guò)局部和穴位的作用，溫通經(jīng)絡(luò)，改善腹痛泄瀉癥狀，國(guó)內(nèi)亦有較多醫(yī)家報(bào)道使用灸法類［11-16］（包括督灸、艾灸、隔物灸、溫針灸）、穴位貼敷［17-18］等外治法治療腹痛、腹瀉取得較好的臨床效果。同時(shí)囑患者忌食生冷油膩，顧護(hù)陽(yáng)氣，避免腹部受寒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

5 典型案例

患某，男性，59歲，2020年10月24日初診，主訴：反復(fù)腹痛腹瀉2年余，再發(fā)1個(gè)月?；颊?年前因反復(fù)臍周及兩側(cè)腹痛，大便稀溏，每日3～5次不等，受涼及勞累后發(fā)作，曾行腸鏡未見(jiàn)異常，腹部增強(qiáng)MRI：肝膽胰胃腸未見(jiàn)異常，給予“復(fù)方谷氨酰胺膠囊、匹維溴銨、復(fù)方乳酸菌膠囊”等藥物止痛止瀉，患者腹痛腹瀉緩解，后仍間斷發(fā)作，1月前因腹痛腹瀉再次發(fā)作，自服雙歧桿菌三聯(lián)活菌及谷氨酰胺膠囊后腹痛腹瀉減輕，但腹痛仍間斷發(fā)作，夜內(nèi)明顯，導(dǎo)致睡眠差，疲倦乏力，為求中醫(yī)診治，遂來(lái)求治。初診癥見(jiàn)：臍周及脅腹隱痛，大便質(zhì)稀溏，每日1～3次不等，色黃，無(wú)黏液膿血，食欲差，自覺(jué)周身乏力，腰酸怕冷，無(wú)口干口苦，入睡難，情緒低落，夜尿多，舌淡黯，苔白膩，脈沉弱偏弦。中醫(yī)辨病腹痛泄瀉，辨證三陰臟寒證，給予溫補(bǔ)三陰方加減：制附片30 g（先煎1 h），干姜15 g，肉桂10 g（后下），吳茱萸6 g，細(xì)辛3 g，烏藥10 g，肉豆蔻15 g，牡蠣30 g，炒麥芽30 g，白芍10 g，防風(fēng)10 g，陳皮10 g，黨參15 g，茯苓 30 g，炒白術(shù)30 g，炙甘草6 g。12劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。囑患者服藥期間進(jìn)食生冷、油膩不易消化食物，避免受涼，適當(dāng)活動(dòng)。

2周后患者復(fù)診，述服用上藥后腹瀉腹痛明顯減輕，偶有臍周隱痛發(fā)作，大便質(zhì)變軟，每日1～2次，無(wú)不消化食物，進(jìn)食可，疲倦減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，后以上方加減間斷再服藥1個(gè)月，腹痛及腹瀉均好轉(zhuǎn)，隨訪半年未再發(fā)作。

按：患者以腹痛、腹瀉為主癥，患者大便清稀，有未消化食物，故考慮陽(yáng)虛導(dǎo)致完谷不化，腹痛部位以臍周、兩側(cè)脅腹為主，考慮患者三陰臟寒，腹部失于溫煦，陽(yáng)氣無(wú)力推動(dòng)氣血的運(yùn)行，經(jīng)脈氣血阻滯，經(jīng)絡(luò)失溫失養(yǎng)，故見(jiàn)腹痛；脾胃運(yùn)化不及，故見(jiàn)食欲差；肝陽(yáng)不足，故見(jiàn)情緒低落，疲倦；腎中真陽(yáng)不足，故見(jiàn)腰酸怕冷；脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)停，故見(jiàn)苔白膩，脈沉弦。故給予溫補(bǔ)三陰方，溫補(bǔ)脾腎，溫升肝木，溫補(bǔ)通絡(luò)，止痛止瀉，經(jīng)過(guò)治療患者病情好轉(zhuǎn)。

6 結(jié) 語(yǔ)

IBS-D患者以腹痛、泄瀉為主要癥狀，常因飲食、情志、勞累等誘發(fā)加重，其病機(jī)考慮陽(yáng)虛證多見(jiàn)，與肝脾腎三陰臟寒有關(guān)。如脈癥相符，基于扶陽(yáng)理論，治從溫補(bǔ)三陰法入手，方用吳萸四逆湯合真人養(yǎng)臟湯佐風(fēng)藥加減，可根據(jù)腹痛部位及三陰臟側(cè)重不同加減用藥，如出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜，可合用潛陽(yáng)封髓丹、烏梅丸加減，多可取效，配合中醫(yī)外治療法可起到協(xié)同作用，同時(shí)需注意生活、飲食及情志調(diào)攝。