中醫(yī)術語“揪痧法”考證?

楊 莉，王瑩瑩△，陳淑敏，吉 佳，楊金生

(1.中國中醫(yī)科學院針灸研究所，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)基礎理論研究所，北京 100700)

揪痧法是民眾耳熟能詳?shù)囊环N常用刮痧手法，因其簡便易行、獲效快速而在民間廣泛應用。然其在學術上是如何認知、發(fā)展源流如何考證較少。故本文通過梳理文獻，考證揪痧法的歷史沿革、操作要領等，詳細論述揪痧法的歷史變化及其內在聯(lián)系，以期為揪痧法的規(guī)范使用提供文獻參考和理論依據(jù)。

1 古代文獻沿革

1．1 文獻來源

基于現(xiàn)有中醫(yī)古籍數(shù)據(jù)庫與知識庫進行文獻檢索。文獻來源于中華醫(yī)典、國醫(yī)典藏數(shù)據(jù)庫。因為“痧”在早期醫(yī)籍中多作“沙”，宋以后“痧”“沙”或“砂”并見[1]，故檢索策略為以“揪痧”“扯痧”“擠痧”“揪沙”“扯沙”“擠沙”“揪砂”“扯砂”“擠砂”“揪”“扯”“擠”為關鍵詞進行全文檢索，必要時查閱原本古籍進行資料收集和內容審校。

1．2 揪痧法的源流及別名

1.2.1 揪痧法的誕生 揪痧法又稱扯痧法、擠痧法[2]，是指五指屈曲用食指、中指的第二指節(jié)或食指、大拇指夾持施術部位，把皮膚與肌肉揪起或撕扯特定部位，迅速用力向外滑動再松開，一揪一放直到皮膚出現(xiàn)紫紅色或瘀點的方法。有關記載始見于清代郭志邃《痧脹玉衡》(1674年)，該書“羊毛瘟痧”篇曰：“北人名為打火罐，并能治痧痛是也。抑又聞北方人，用手推背上二筋，撮起，掐緊一時許，亦能治痧痛。[3]”根據(jù)此段文字的描述，北人治療痧證引起的疼痛有兩種方法，一法名為“打火罐”，郭志邃在前文有詳細記載其操作方法；另一法郭志邃僅是簡單描寫了其操作要點推、撮、掐，這與現(xiàn)行揪痧法的操作要點相似，故推測該描述雖無“揪痧法”之名但卻已具“揪痧法”之實。痧證具有一個比較明顯的特點，即對其論述常嵌入治療方法中，如刮痧、針刺、放血等外治法[4]，在此郭志邃并未根據(jù)第二個方法中涉及的動作“推”“撮”“掐”將該法稱為“推痧”或“撮痧”或“掐痧”，可能是這些方法均是由他人所述，如“近又聞丹箴袁兄所述，自北方來，親見此癥”“此二法，余雖未經驗”，故郭志邃只是對這兩種方法進行了記載并無任何發(fā)揮。

1.2.2 揪痧法的名稱演變 揪痧法的別名“撮痧”首見于清·趙學敏《串雅·緒論》(1759年)，其書云：“負笈行醫(yī)，周游四方……用針曰挑紅，用刀曰放紅，撮痧曰標印，艾火曰乘離。[5]”在此，僅僅提及“撮痧”“標印”之名，并未對其具體操作等進行說明。在之前的研究中我們發(fā)現(xiàn)，“痧”作為中醫(yī)特有病證名，在不同歷史有不同的內涵，其中一種是指“痧象”，即經過刮拭皮膚后，在相應部位上所出現(xiàn)的充血性改變，如皮膚潮紅，或紅色粟粒狀，或紫紅色，或暗紅色的血斑、血泡等出痧變化[6]。趙學敏所說的“撮痧”可能就如郭志邃《痧脹玉衡》中所述，采用“撮”的方法治療“痧證”，“標印”可能就是指撮痧后皮膚出現(xiàn)的痧象如印一般。

揪痧法的別名“擠痧”首見于清代蔣寶素《醫(yī)略十三篇》(1840年)“沙蜮第十二”篇，其書記載有：“今人感之微者，頭疼身痛，形神拘倦，欲吐不吐，四肢閉逆，或腹痛欲瀉，令人擠眉心、人中、承漿、頸項胸前背后，出見紅斑如棗大，重則色紫，頃刻即愈，名曰擠沙。相沿成俗，即感受風寒，亦有擠沙而愈者。[7]”如前所述，“痧”在不同歷史時期有不同內涵，書寫亦不同。蔣寶素所記載的“擠沙”即為使用擠法在患者眉心、人中、承漿、頸項胸前背后部位進行操作，并使其局部皮膚出現(xiàn)改變而治療痧證的方法。該書“瘴氣第十三”亦可佐證，如“砭曲池出血，北人謂之打寒，治傷寒溫疫。刺頭額上下唇出血，嶺南謂之挑草子，治瘴氣。擠眉心、承漿、胸前背后、出紅斑，近代謂之擠沙，治感冒(或用碗蘸香油刮諸處名刮沙，亦有用針挑者)三者相似。[7]”相較前人對撮痧、標印等一言概之的描述，本書明確提出了操作部位，描寫了操作后局部皮膚的具體變化。此外，蔣寶素還對擠痧的作用機制進行了解釋：“蓋擠沙有發(fā)汗之意，在內為血，發(fā)外為汗，汗即血故也”[7]，可以看出其認為擠痧能夠通過發(fā)汗獲效。

此外，經考證用于痧證治療的“拿法”與揪法在手法、作用上存在相似，主要見于清代黃鶴齡的《痧證全生》。黃鶴齡將拿法、刮法、砭法列為痧證三大外治法，認為“拿法，以手拿其筋部之法也”，強調了使用該法的必要性，即“所以此癥必拿筋者，因肝為周身諸筋之主，內寄相火，又當升瀉，功能表里，既被寒濕凝聚，陽氣失于流行，故患此病。今與拿之，令肺臟相火即陽氣也升降，陽氣流行，表里通徹，氣血疏暢，真陽復生，濁陰自解，而諸證可告痊矣，則拿筋治病之至簡、至捷之一大法門也。[8]”并列“拿筋練指法”“拿筋圖”等，詳述拿法的作用機理、治療部位等。關于拿法，明代周于蕃《秘傳推拿妙訣·字法解》曰：“拿者，醫(yī)人以兩手指或大指或各指于病者應拿穴處或掐或捏或揉，皆謂之拿也。[9]”現(xiàn)代教科書認為“拿法，即用拇指和食、中指，或用拇指和其余四指相對用力，在身體的一定部位或穴位上做一緊一松的提拿動作”[10]，因此拿痧法也是揪痧法的別稱之一。

“扯痧法”作為揪痧法的另一別名首見于清·費友棠《急救痧證全集》(1883年)。該書設“《續(xù)集》扯痧法”(即提痧)一篇，肯定了該法的療效。如“南方秋夏痧癥最多，曾見人猝病扯痧，不藥立愈……此外治易知易行之法，必有益無損，與痧藥均便于行路之人。蓋一面吞藥，一面自己換手扯痧立即見效。較之針灸諸方，既簡便而且穩(wěn)當”；首次提出揪痧介質，并將揪痧部位精確到穴位，如“其法用水拍濕結喉及兩邊(即大迎穴)皮上、兩手臂彎(即曲澤穴，在腕中)皮上、兩腿彎(即委中穴)皮上”，明確了操作方法，強調了治療的程度。如“將食指、中指拳曲夾著結喉兩邊等處皮上，用力揪扯一二十下，則痧氣發(fā)現(xiàn)，皮上露出黑紫顏色”[4]，在這段文字中可看出“扯痧法”的操作手勢為“食指、中指拳曲”，動作要點是“揪”“扯”，與現(xiàn)代揪痧法的釋義更進一步。在這里費友棠為何將這種治療方法命名為“扯痧法”而不是“揪痧法”，可能是作者所在地的日常用語中以“扯”為主，故以此命名。但此書首次記載了“揪”法治療痧證。該書亦指出“扯痧法”即“提痧”，為同一種療法的不同稱謂，其卷上“治痧三法”篇云：“蘇楊杭紹風俗，患痧者令仆人以指抉其咽喉兩旁及項下胸前，作菊花樣，謂之提痧”，說明該法的適應范圍，如“此因南方體弱畏痛故用此法，然痧毒深重者無益也”[4]。

與揪痧操作手法相似的“拈痧”首見于清代羅汝蘭《鼠疫匯編》：“若疫盛行時，忽手足抽搐，不省人事，面目周身皆赤，此鼠疫之急癥……急用大針刺兩手足拗處，約半分深，捻出毒血，其人必醒……或拈痧，或刮痧，亦可醒。[11]”但在該書中羅汝蘭并未解釋何為“拈痧”，我們也無法依據(jù)其記載的內容判斷“拈痧”即“揪痧”。明確提出“拈痧”即“揪痧”的醫(yī)家為清·曹廷杰，從其所著《防疫芻言》中可知“拈痧”的操作部位、操作程度、操作要點同“揪痧”。如“又《約編》載有拈痧、刮痧二法，亦收捷效。拈痧者，用手指將喉前頸皮及委中、曲尺左右四處拈出紫紅色也”。又如“拈痧者，或病人自己，或旁人，無論左手右手，現(xiàn)將大指、無名指、小指屈近掌內不用，次屈食指、中指，以兩指第二節(jié)，拈病人喉前頸皮，及手灣曲尺、足灣委中，左右各二處，使見紫赤色，或紫黑色也”[12]。曹廷杰還明確指出，該法在南北方因地域方言不同而存在叫法不一，“拈痧二字出自《鼠疫約編》系粵語，吾鄉(xiāng)凡肚腹爆痛者，則用食指中指緊夾喉前頸皮提之，名曰‘提喉嚨’”“北人則曰揪，蓋方言各異，而以兩指拈之提之揪之則同也。其法止及喉前兩手足灣五處，肚腹爆痛，及發(fā)痧急癥，往往見效”。從上述描述中可知，曹廷杰認為拈、提、揪屬于同一種手法，“拈痧”即“提痧”“揪痧”，又名“提喉嚨”[12]。

明末清初的瘟疫使得痧證在清代得到興盛，發(fā)展至“無人不痧、無證不痧”，但是在清末由于西方醫(yī)學的引進，許多原屬于痧證范疇的疾病從痧病譜中分離出來，且痧證理論自身存在缺陷，故痧證及其治療方法在清末走向衰落，進入民國后逐漸沉寂。所以從古代文獻中可以看出，有關“揪痧法”的記載可追溯到《痧脹玉衡》，而采用“揪”法治療痧證首見于《急救痧證全集》，此外尚有撮痧、標印、擠沙、扯痧、提痧、拿痧、拈痧、提喉嚨之名。

2 揪痧法名稱現(xiàn)狀

1960年人民衛(wèi)生出版社出版了江靜波編著的《刮痧療法》一書，開創(chuàng)了現(xiàn)代研究刮痧之先河。該書認為痧病是可以在患者身上扯出或刮出紫紅色小出血點的一類病，并提出治療方法主要有刮痧、扯痧、放痧療法和藥物治療。該書記載扯痧是治療痧病常用的一種手法，但因地域方言不同而存在多種名稱，如“在福建一帶叫做‘撮痧’或‘拑痧斑’；在廣東一帶叫做‘拈痧’；在杭州、紹興一帶叫做‘扭痧’；在溫州一帶叫做‘奪痧’；在蘇南一帶叫做‘提痧’，蘇北一帶叫做‘掐痧’；有的中醫(yī)書上叫‘標印’；現(xiàn)在有人又管它叫‘擠擰療法’”[13]。同時又指出扯痧“是由施術者用手指(食指及中指或大指及食指)用力扯提病人的表皮，使小血管破裂以扯出痧點來。用食指及中指提扯的、用力較重，因此又叫擰法；用大指及食指提扯的、用力較輕，因此又叫擠法”[13]。

在此之前著名按摩大家盧英華1959年所編著的《按摩療法》一書附有俞天農的“擠擰療法介紹”及高鑒如的“從‘擠擰療法’談到刮刺和痧氣”，專門論述了擠擰療法的適應癥、操作技術、施用部位、療效、原理等。該書記載：“‘擠擰療法’”的名稱，民間一般叫‘擰痧’或‘擠痧’(杭州、紹興一帶叫做‘扭痧’，溫州方面叫‘奪痧’。其名稱因各地的方言不同而互異)”[14]，其中，“擰”法是“以右手食中二指(曲指如握拳式)本節(jié)與二節(jié)銜接的銳端，將兩指張如鉗形”而操作于施術部位，而“擠”法是“以術者兩手的拇指或食指”，二者操作前均需“蘸水”，動作要點均為“一拉一放”或“一擠一放”，操作部位均需“瘢痕透露”[14]。同時亦指出：“在頭面部位都是采取‘點’的治療，一般均用‘單手擠法’，就是單用右手的拇食二指來‘擠’的一種手法”[14]。由此可見，“擠擰療法”即“擰痧”“擠痧”“奪痧”“扭痧”，亦為《刮痧療法》中提及的“扯痧療法”。

雖《刮痧療法》一書在刮痧研究中有舉足輕重的作用，但后續(xù)現(xiàn)代相關工具書或著作并未完全沿用“扯痧”并將其作為規(guī)范名。如“揪痧”(《現(xiàn)代漢語大詞典·上》)[15]：“提痧，又名扭痧、擰痧、扯痧”(《中醫(yī)名詞術語精華辭典》)[16]；“擠擰療法，又稱扭痧、擰痧、提痧、擠痧”(《簡明中醫(yī)辭典》)[17]；“挾痧”“抓痧”“挾闊”(《中醫(yī)辭海·中冊》[18]；“擠痧”《中醫(yī)詞釋》[19]；“撮痧法，又稱扯痧法、擰痧法、挾痧法、抓痧法、擠痧法、揪痧法”(中醫(yī)辭?！は聝?[20]；“撮[捏][抓]痧療法”(《中醫(yī)臨床診療術語：治法部分》)[21]；“挾痧療法”(《家用民間療法精選》)[22]；“拑痧法”(《痧病民間療法》)[23]；“捏痧”(《痧病診療手冊》)[24]；“鉗痧療法”(《中國侗醫(yī)藥史》)[25]；“鉗痧法”(《臨床醫(yī)學研究·中醫(yī)學》)[26]；“揪疙瘩”(《中醫(yī)養(yǎng)生學》)[27]；“掠痧”“就痧”(《漢語方言大詞典·第四卷》)[28]；“撮痧(又稱抓痧、捏痧、夾痧、擰痧)”(《中國畬族醫(yī)藥學》)[29]等。

現(xiàn)行國家標準《GB/T21709．22-2013針灸技術操作規(guī)范第22部分：刮痧》附錄C刮痧手法中指出：“揪痧法，又稱扯痧法、擠痧法。五指屈曲，用食指、中指的第二指節(jié)或食指、大拇指夾持施術部位，把皮膚與肌肉揪起，或撕扯特定部位，迅速用力向外滑動再松開，一揪一放，直到皮膚出現(xiàn)紫紅色或瘀點。此法宜用于頭面部的印堂、頸部天突和背部夾脊穴等部位。[2]”

3 “揪痧法”術語紛繁原因分析

導致揪痧法稱謂較多的狀況究其原因主要有二。

其一，地域方言的差別。這一點江靜波《刮痧療法》、盧英華《按摩療法》的論述較為全面。此外，一些有關民族醫(yī)學的著作亦可予以佐證。如《中國畬族醫(yī)藥學》記載有：“撮痧又稱抓痧、捏痧、夾痧、擰痧，是畬族最常用的發(fā)痧療法”，而且其記載的方法同刮痧標準中的“揪痧法”相似，如“先準備潤滑劑，不同的痧癥選擇不同的潤滑劑，有不同的治療效果，然后手握緊拳頭，五指屈曲，食指、中指的第二節(jié)張開呈60～90度角，沾上準備好的潤滑劑，對準要撮的部位，把皮膚用力撮起，然后突然松開，皮膚還原，這時會發(fā)出‘啪’的一聲，連撮5～8次多則10余次，至局部皮膚出現(xiàn)紫紅色痧痕為止”[29]。而畬族作為我國少數(shù)民族之一，只是在閩、浙、贛、粵、皖等省都有分布[30]。又如“鉗痧法”(列嚇)為侗醫(yī)治療痧證的方法之一，動作要點為用示指和中指彎曲，鉗住病人胸、背及上下肢皮膚，向上輕提3～5次，或現(xiàn)紫紅色為度[31]，而侗族生活主要地區(qū)的地方志亦有相關記載。如《柳州市柳北區(qū)志(1991～2005)》：“或用手指中指和食指沾上油，攏成鉗形往患者頸背、背脊上鉗扯，直至血印出現(xiàn)為止。頭痛鉗額頭，鉗太陽穴，稱為“鉗痧”或稱“扯痧”[32]。

其二，操作手法名稱之異。我們知道，各種中醫(yī)外治技術起源于大眾的生產生活實踐，技術命名與其認知過程有關，如揪法、擰法、扭法、擠法和扯法等。有的醫(yī)家認為揪、擰、扭、擠和扯此五法動作大同小異，實屬同一手法。其中，擰法的刺激較強，擠法的刺激較緩和，可根據(jù)其施術部位和病情靈活運用[33]。有的醫(yī)家認為揪法總的原則是揪起皮膚，故凡是提起皮膚且其原理相同均應歸稱為揪法[34]。從這個角度來講，第二點原因與第一點異曲同工，因為方言本身就是日常生活之用語。

綜上，“揪痧法”的相關記載最早可追溯到《痧脹玉衡》，但其操作要點“揪”首見于清·費友棠《急救痧證全集》。由于揪痧法的產生和發(fā)展經歷了漫長的時代進程，故存在多詞同義的狀況，諸如“撮痧”“提痧”“扯痧法”“標印”等等。揪痧法名稱命名的多樣性影響了其作為中醫(yī)術語所承載的傳承、交流、傳播的作用?？v觀“揪痧法”的眾多名稱，有以其動作要點命名的如揪痧、扯痧、擠痧等；有以出痧情況命名的如標印；有以操作時手的形狀命名的如鉗痧；有以民間俗語命名的如揪疙瘩、掠痧等；有以“法”“療法”冠名的如撮痧法、撮[捏][抓]痧療法等……在這些名稱中，“揪”更能體現(xiàn)該法的操作要點，且“揪”具有濃厚的民間基礎，故現(xiàn)《GB/T21709．22-2013針灸技術操作規(guī)范第22部分：刮痧》以“揪痧法”為規(guī)范名，并指出其別名尚有扯痧法、擠痧法?！熬攫鸱ā敝麄戎乇磉_了一種治療方法、一項技術。