基于“寒閉陽郁”探討麻黃升麻湯論治高血壓病

李玉國， 崔 渺， 張文風(fēng)

(長春中醫(yī)藥大學(xué)， 長春 130117)

高血壓病是以體循環(huán)動脈壓升高為主要表現(xiàn)的心血管綜合征，具有發(fā)病率高、病程長、病機復(fù)雜、并發(fā)癥多見等為特點，嚴重者可損傷心、腦、腎等臟器結(jié)構(gòu)和功能[1]，屬于臨床慢性疑難疾病。高血壓屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“眩冒”“頭?！钡确懂牐⑵毡檎J為氣機逆亂、血脈失和是其病機關(guān)鍵，治療多從臟腑功能異常入手辨證治療[2]。而寒邪作為最常見的致病因素，是很多疾病發(fā)生發(fā)展的重要誘因，寒邪侵襲可直接導(dǎo)致營衛(wèi)不和，還可阻遏陽氣導(dǎo)致氣機逆亂、升降失常，從而引發(fā)眩暈。如今隨著生活方式的改變，過度使用空調(diào)、貪涼飲冷等導(dǎo)致外寒襲入，甚則外寒直中的情況越來越普遍?！端貑枴づe痛論篇》中云：“寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通”“寒則腠理閉，氣不行”“客于脈外脈絀急”。《素問·風(fēng)論篇》又言：“腠理閉則熱而悶”，寒邪侵襲可使經(jīng)脈腠理閉塞，血脈收縮拘攣,氣血運行不暢，同時郁遏陽氣，導(dǎo)致“寒閉陽郁”的病理狀態(tài)，日久發(fā)為眩暈。筆者從寒邪的致病因素、寒閉陽郁的病機特點、治療之法等方面簡要闡述，以探討麻黃升麻湯治療高血壓病取得的臨床療效，并列舉醫(yī)案一則。

1 “寒閉陽郁”含義

“寒閉陽郁”是指在外寒邪閉塞、在內(nèi)陽氣郁閉的病理狀態(tài)，是很多疾病的常見證型。關(guān)于“寒閉陽郁”的論述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·六元正紀大論篇》中記載：“寒氣行則民病寒，反熱中，心熱瞀悶。”《傷寒論》第48條亦提出：“陽氣怫郁不得越，其人煩躁”“面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表”，陽氣怫郁就是陽氣被遏之意[3]，說明外寒會導(dǎo)致陽郁內(nèi)熱，氣機升降出入運動失常，進而出現(xiàn)眩暈、煩熱等癥狀，其病機主要責(zé)之于寒邪閉塞、阻遏陽氣。寒閉陽郁臨床表現(xiàn)多寒熱錯雜[4]，既有惡寒、體痛、咳嗽、鼻塞等 “表寒”癥狀，又有惡熱煩躁、口干渴、咽痛、痰白黏或黃黏、小便色黃、大便干燥、舌質(zhì)紅、苔黃或白膩或黃膩、脈數(shù)等“郁熱”表現(xiàn)，此外還可表現(xiàn)為周身拘緊不適、頸項僵痛、長期低熱、眩暈耳鳴、皮膚瘙癢等特殊表現(xiàn)[5]。

2 “寒閉陽郁”引發(fā)眩暈之病機

氣血貴乎流通，諸病多生于陽郁，而寒邪是重要誘因。如《丹溪心法》曰：“氣血充和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。[6]”該書指出：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越，當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降” ，說明陽郁可直接導(dǎo)致升降失常、氣血不和，足見陽郁致病的廣泛性。在《素問·生氣通天論篇》中載：“陽因而上，衛(wèi)外者也……因于寒，欲如運樞，起居如驚，神氣乃浮?！鄙砬闆r下，寒邪侵襲則陽氣奮起抗邪外出，寒邪去而陽氣通達，血氣調(diào)和。又《素問·舉痛論篇》載：“寒氣稽留，炅氣從上，則脈充大而血氣亂”，若寒邪閉表壅遏陽氣、陽郁于內(nèi)則化熱耗氣，致清陽不升，清竅失養(yǎng)；寒凝于外，熱聚于內(nèi)，陽熱浮越，氣血沖逆，使人眩暈煩躁。劉完素在《素問玄機原病式》有多處關(guān)于陽郁與眩暈的關(guān)系論述[7]，如“陽熱發(fā)則郁甚于上,故多目昏眩，耳聾鳴，上壅癲疾，氣血難以通利，甚則卒中” “寒傷皮毛則腠理密閉，陽氣怫郁不能通暢，故多頭目昏?！?，進一步明確眩暈的發(fā)病機制與寒閉陽郁的病理狀態(tài)是密切相關(guān)的。

2.1 寒邪束表，衛(wèi)陽郁閉

太陽主表，統(tǒng)攝營衛(wèi)，為六經(jīng)之藩籬，太陽經(jīng)循行周身，總督一身陽氣?！鹅`樞·經(jīng)脈》論述足太陽膀胱經(jīng)的循行特點是“上額交巔”“從巔入絡(luò)腦”，太陽經(jīng)氣不利會出現(xiàn)“沖頭痛”“目似脫”“頭囟項痛”等眩暈頭痛之癥，而寒邪是導(dǎo)致太陽經(jīng)腧不利的直接原因，寒邪侵襲首犯太陽，致衛(wèi)陽被郁，營衛(wèi)不和，陽欲升而不升，陰欲行而難行。同時肺主皮毛，太陽經(jīng)氣不利則玄府閉塞，肺氣亦不能正常宣發(fā)肅降，使升降出入失常、氣血沖逆發(fā)為眩暈，可見寒邪束表、衛(wèi)陽郁閉是眩暈發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。

2.2 寒邪直中，閉阻陽氣

《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者若天與日，失其所，則折壽而不彰”，足見陽氣對人體的重要性。氣血運行離不開陽氣的溫煦、推動，若陽氣郁閉不能宣通則血脈亦隨之郁滯[8]。寒邪侵襲最易閉阻陽氣，導(dǎo)致氣血失和，血脈凝滯。重視陽氣的思想同樣貫穿于《傷寒論》始終，就六經(jīng)而言，三陰屬臟，陽氣衰少，故寒邪侵襲易直中三陰，壅遏陽氣，導(dǎo)致寒閉陽郁的病理狀態(tài)。太陰脾胃陽氣衰少最易受寒，而脾胃居中焦乃氣機升降之樞紐，其升清降濁的功能全賴陽氣推動，太陰中寒則損傷中焦陽氣，脾胃運化失司致清陽不升、濁陰不降，氣機逆亂發(fā)為眩暈。少陰腎陽為人體陽氣之根，寒傷太陰，脾陽久虛, 日漸損及少陰致少陰腎陽亦不足。明·張介賓亦描述“人之大寶只此一息真陽”，足見腎陽的重要性。腎陽充足則溫煦腎陰，腎氣蒸騰以滋養(yǎng)溫煦周身，血脈通利，陰陽調(diào)和；腎陽不溫則腎水獨寒，內(nèi)寒不溫加之外寒不祛，使陰寒內(nèi)盛，陽氣推動無力, 氣化失司，致血脈痹阻、氣血失和、上竅失養(yǎng)發(fā)為眩暈甚則頭痛。

2.3 陽郁日久，郁而化熱

陽氣貴乎流通，陽氣郁滯則化熱化火，正如劉完素在《素問玄機原病式》中提出六氣皆可化火[9]的觀點，陽氣怫郁是六氣化火的關(guān)鍵階段，而寒邪侵襲是導(dǎo)致郁熱的直接誘因，認為“外冒于寒，而腠理閉密，陽氣郁結(jié)，怫熱內(nèi)作”。葉天士[10]《臨證指南醫(yī)案·郁》曰：“郁則氣滯，氣滯久則必化熱，熱郁則津液耗而不流，升降之機失度，初傷氣分，久延血分，延及郁勞沉疴?！笨梢姾白鳛橛魺岬闹匾T因，寒邪不去則郁熱難除，而郁熱作為常見的致病因素，除傷津耗氣之外，擾動血脈則血脈不和，上擾頭目則清竅不利，升降逆亂發(fā)為眩暈。由于郁熱的產(chǎn)生是由于陽氣郁閉不能宣通、日久郁而化熱所致，因此郁熱愈甚則說明寒閉陽郁的程度愈重，郁熱內(nèi)擾則喜冷貪涼，而反復(fù)的外寒刺激又加劇了陽郁的程度，使“寒閉陽郁”的病理狀態(tài)更加纏綿難愈[11]，最終導(dǎo)致血脈失和、氣機升降出入失常而發(fā)為眩暈。

3 “通陽散寒，內(nèi)外同治”療眩暈

麻黃升麻湯出自《傷寒論》厥陰病篇，是張仲景治療寒閉陽郁的代表方[12]。原文第357條描述：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之?！眰站糜纸?jīng)攻下，導(dǎo)致陽氣郁閉、氣機升降異常，故見寸脈沉遲，下部脈不至；郁熱灼傷陰液則咽喉不利，咳吐膿血；中陽受損則脾胃不能升清別濁出現(xiàn)泄利不止，治當(dāng)通陽解郁，推動陽氣運行，使內(nèi)郁得解，陽氣得伸，同時配合滋陰清熱、益氣健脾達到氣血陰陽調(diào)和的效果，方用麻黃升麻湯。全方溫清并用，發(fā)越郁陽，具有補而不斂邪、散而不傷陰的特點，用于治療陽氣郁閉在表而內(nèi)有郁熱。脾虛陰虧之證，如今廣泛用于咳嗽、咽痛、下利、支氣管炎、胃炎、腸炎等慢性病的治療，尤其對病位涉及多個臟腑的疑難疾病有突出療效[13]。李賽美指出凡病機符合陽氣內(nèi)郁、寒熱錯雜者，即可用麻黃升麻湯發(fā)越郁陽，調(diào)和陰陽寒熱[14]。

3.1 外散寒閉，疏衛(wèi)和營

太陽經(jīng)為人體第一道防線，統(tǒng)攝營衛(wèi)，寒邪侵襲則營衛(wèi)壅遏，致陽氣被郁，機體陰陽失和。方中采用辛溫之麻黃疏散表寒，宣通陽氣。《本草通玄》云：“麻黃輕可去實，為發(fā)表第一藥。[15]”桂枝溫通經(jīng)脈，開達腠理，二者合用取麻黃湯之意，重在宣發(fā)衛(wèi)氣之閉以開腠理，透營分之郁以暢營陰，兩藥配伍則散寒通陽之力更強。經(jīng)云：“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”。方中麻桂助衛(wèi)陽發(fā)散，同時配伍酸斂之芍藥以斂陰和營，桂、芍配伍充陽滋陰，于和營之中寓以調(diào)衛(wèi)之功，使寒去郁解，營衛(wèi)調(diào)和。如國醫(yī)大師李士懋指出：“寒閉陽郁”是高血壓病的重要發(fā)病環(huán)節(jié)，治療可通過通陽發(fā)汗的方式解在表之寒閉，通周身之陽氣，其中發(fā)汗不單是狹義之解表，而是通過發(fā)汗的方式使陽加于陰，達到陰平陽秘、氣血和調(diào)的生理狀態(tài)，為恢復(fù)正常血壓提供必要條件[4]。

3.2 通陽散寒，發(fā)表解郁

國醫(yī)大師李士懋提出從寒辨治高血壓病的重要學(xué)術(shù)觀點[16]，認為寒邪不去則陽氣不伸，氣血不和，治療當(dāng)通陽散寒、舒展陽氣為主，其中麻桂散表邪的同時還可溫通陽氣，合茯苓通利小便。正如葉天士曾言：“通陽不在溫，而在利小便”，水濕氣化正常則陽氣運行通暢。麻黃配伍升麻發(fā)表解郁，同時升舉陽氣、托邪外出，陽氣通達則溫煦功能正常，機體氣血運行正常，同時升麻升提氣機，茯苓淡滲趨下，二者配伍還體現(xiàn)了調(diào)和氣機升降的特點。中焦脾胃為氣機升降的樞紐，中焦健運則氣機通達、升降有序。方中干姜辛熱，功善溫中散寒，與白術(shù)、茯苓、甘草配伍可溫補中焦，恢復(fù)脾胃氣機升降樞紐的功能，用補血行血之當(dāng)歸以調(diào)和氣血，使血脈通利，升降有序，則陽郁可解。

3.3 兼以清泄郁熱

陽郁日久則必然化熱化火，因此在治療時既要解決其寒閉陽郁的病理狀態(tài)，還應(yīng)清解郁熱防止邪熱耗氣傷陰并傷及血脈。故方中用麻黃輕清宣通之性以開達玄府、發(fā)越郁陽的同時，用石膏清泄陽郁之熱，配黃芩、知母等苦寒之品直折其熱，使陽郁解而內(nèi)熱除。郁熱日久，耗氣傷陰導(dǎo)致心之氣陰兩虛，故配伍葳蕤、天門冬等養(yǎng)陰之品潤燥生津，同時防方中諸辛燥之品傷及陰津。

麻黃升麻湯之所以治療高血壓病有著明顯的療效，主要依賴于全方綜合發(fā)表解郁、清熱養(yǎng)陰、調(diào)暢氣機等治法為一體。正如仝小林院士[17]總結(jié)此方六經(jīng)同治，兼顧表里、寒熱、虛實，專為疑難疾病的復(fù)雜病機而設(shè)?！督{雪園古方選注》云：“方中升散、寒潤、收緩、滲泄諸法具備，使在上之燥氣除，在下之陰氣堅”[18]，使得氣血調(diào)和，陰平陽秘，從而起到從根本上治療高血壓的作用。

值得注意的是，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)麻黃有升壓的風(fēng)險，是高血壓病的慎用藥。中醫(yī)認為麻黃輕清宣通，可通達玄府，恢復(fù)肺氣宣降功能和氣機升降出入，是發(fā)表解郁之專藥。國醫(yī)大師李士懋也指出，麻黃雖是高血壓的慎用藥，而其發(fā)越郁陽的功效正是治療寒閉陽郁型高血壓病的關(guān)鍵，癥見寒邪郁閉，陽氣不得暢達，有畏寒者即可使用[16]。因此在臨證中明顯表現(xiàn)為寒閉陽郁者麻黃可適當(dāng)應(yīng)用，從而達到內(nèi)外協(xié)調(diào)、升降有序的狀態(tài)，并非高血壓的禁忌藥物，但需保守劑量或者小劑量使用，逐漸增加用量，同時用蜜制減輕其副作用。

4 典型病案

患者張某，女，45歲，2019年3月1日初診：主訴間斷性頭暈頭脹1年余，加重15 d?；颊哂?017年9月無明顯誘因出現(xiàn)頭痛癥狀，血壓偏高且不穩(wěn)定，血壓最高時可達到170/110 mmHg，后診斷為原發(fā)性高血壓，未曾服用任何降壓藥物。于15 d前夜班時著涼，出現(xiàn)頭暈頭脹、心悸氣短，伴頸椎僵硬不舒、口干咽痛?？滔掳Y見頭暈頭脹，心悸乏力，頸肩拘緊疼痛，畏寒惡熱，口干渴，胃口差，易腹瀉，手足煩熱，心煩脈數(shù)，舌紅少苔，齒痕明顯，脈整體細數(shù)，兩寸脈沉弱無力，兩關(guān)脈弦細而數(shù)，尺脈弱。查血壓示164/108 mmHg，心率98次/min，咽部紅腫充血，頸肩部壓痛明顯。辨證屬高血壓病，寒閉陽郁證，治當(dāng)散寒通陽、清解郁熱，給予麻黃升麻湯加牛膝、葛根。處方：炙麻黃6 g，升麻6 g，桂枝9 g，石膏20 g，知母9 g，黃芩9 g，玉竹12 g，石菖蒲12 g，天冬12 g，白芍12 g，當(dāng)歸，茯苓9 g，干姜6 g，生白術(shù)12 g，炙甘草9 g，葛根30 g，牛膝9 g，7劑水煎溫服，早晚各1次。7 d后復(fù)診反饋，服藥后頭暈頭脹癥狀明顯好轉(zhuǎn)，口干咽痛、心煩心悸已消失，血壓已經(jīng)連續(xù)3 d保持在130/90 mmHg左右，心率降到80次/min左右，乏力仍明顯，舌紅少苔邊有齒痕，為鞏固療效繼續(xù)給予麻黃升麻湯加減治療。于前方加牡蠣30 g，白術(shù)和牛膝劑量增至30 g，以增強下氣降逆、調(diào)節(jié)氣機的功效。連續(xù)服藥30劑后停藥，服藥期間血壓逐漸恢復(fù)至正常，諸癥消失。停藥后血壓一直控制在120/80 mmHg左右，心率80次/min左右，諸癥未復(fù)發(fā)，隨訪3年余，至今血壓平穩(wěn)療效鞏固。

按語：原發(fā)性高血壓起病隱匿，年齡增長、勞累熬夜、情志不舒、飲食不節(jié)、肥胖等均可誘發(fā)，治療多從肝論治。目前從“寒閉陽郁”角度論治高血壓病的文獻較少，而該病臨床表現(xiàn)為“寒閉陽郁”病機特點的不在少數(shù)，且常伴有不同程度的化熱表現(xiàn)，因此從寒邪致病因素和寒閉陽郁的病理狀態(tài)去論治高血壓病，抓住“寒閉”“陽郁”“郁熱”三個方面的病機因素，做到散寒、通陽、清解郁熱可有效治療高血壓病。

此患者長期熬夜，有陰液虧虛、氣血失和的病機基礎(chǔ)，加之著涼后寒邪閉塞壅遏陽氣，致陽氣郁閉、氣機失常，氣血不足以濡養(yǎng)則心悸氣短；日久郁而化熱故見畏寒惡熱、口干口渴等；陽氣郁閉，太陽經(jīng)腧不利則頸項拘急，最終因血脈失和、氣機逆亂發(fā)為高血壓病，方用麻黃升麻湯加減。陽氣郁閉則出入廢，針對寒客太陽，陽氣郁閉，用麻黃、桂枝發(fā)表散寒以通陽；寒凝血脈則血脈不利，針對氣血不和、手足厥冷，用當(dāng)歸、桂枝、白芍去溫經(jīng)通脈，調(diào)和氣血。郁熱內(nèi)盛則傷津耗氣，故用石膏、黃芩清上焦肺衛(wèi)之熱，知母、天冬、玉竹養(yǎng)陰生津收斂陽氣，諸藥合用清熱潤燥養(yǎng)陰；脾胃為調(diào)節(jié)氣機升降的樞紐，故用茯苓、白術(shù)、干姜、炙甘草益氣健脾，斡旋中焦以恢復(fù)氣機。

4 總結(jié)

高血壓病病程長、病機復(fù)雜，往往表現(xiàn)為陽氣郁

閉、內(nèi)有蘊熱、血脈失和等特點，結(jié)合現(xiàn)今的外部環(huán)境和高血壓病的臨床特點，總結(jié)“寒閉陽郁”是該病重要的發(fā)病因素之一，臨證中從“寒閉陽郁”的角度論治該病取得了很好的治療效果，特分析其機理。一則為對高血壓病寒閉陽郁的病機進行深入闡述，二則為高血壓病的治療提供新的角度，以進一步發(fā)掘和傳承張仲景學(xué)術(shù)思想和治病理念。