二維超聲聯(lián)合三維能量多普勒超聲診斷胎盤植入的臨床意義

郝多多 米駿麟 涂偉嫻

(深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院 超聲診斷科， 深圳 518105)

近些年“二胎政策”的開放，使得再次生育的孕婦明顯增多，因而與妊娠相關(guān)的諸多問題也引發(fā)了社會的關(guān)注，再次妊娠的產(chǎn)婦中有剖宮產(chǎn)史，便在再次妊娠后，容易引發(fā)不同孕期的異常，如瘢痕妊娠、前置胎盤等，以及合并的胎盤植入等[1，2]。引發(fā)胎盤植入的原因較多，均會造成子宮蛻膜的缺如或者是減少，導(dǎo)致子宮與胎盤之間的蛻膜海綿層生理性間隙消失，進而造成蛻膜肌層與胎盤母體葉（一個或者是多個）緊密粘連，或者是侵入穿透了子宮肌層[3，4]。該疾病是產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥之一，如果產(chǎn)前能夠給予胎盤植入一定的重視，早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療，并選擇合適的分娩方式以及分娩時間，可以有效避免術(shù)后出血等情況的發(fā)生，也可以改善其預(yù)后情況[5]。有研究指出[6，7]，臨床一般給予胎盤植入患者二維彩超、三維能量多普勒超聲檢查法，其中二維彩超能夠有效地顯示胎盤位置、后間隙的消失情況，為疾病的診斷提供一定的指導(dǎo)依據(jù)，但是臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，該檢測方法的誤診率以及漏診率較高；而三維定量超聲檢查法，能夠立體且直觀的將靶器官血流情況進行顯示，且對血管的類型以及分布特點進行準確評估，進而在二維彩超檢查時發(fā)現(xiàn)異常時，再給予三維定量多普勒超聲進行檢查，可以有效提高診斷的準確率。本研究對二維超聲聯(lián)合三維能量多普勒超聲診斷在胎盤植入患者中的應(yīng)用進行了分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院收治的332例孕婦，收治的時間為2017年4月至2019年11月，經(jīng)臨床綜合診斷確診為34例孕婦發(fā)生胎盤植入（植入組），將未發(fā)生胎盤植物的孕產(chǎn)作為（非植入組）。所有孕婦中，年齡23~35歲，平均（28.69±2.22）歲；孕周28~38周，平均（34.52±1.02）周。

診斷胎盤植入的金標準[8]：病灶或者是子宮切除之后經(jīng)病理診斷即可確診，可見子宮肌層內(nèi)部有絨毛組織；如果患者缺少病理學(xué)的證據(jù)，則滿足以下條件也可以進行診斷：①經(jīng)過核磁共振診斷證實，患者的宮腔內(nèi)有殘留的胎盤組織，而且與肌層的界限不清晰，且有侵入性的影像學(xué)表現(xiàn)；②經(jīng)過規(guī)范化的第3產(chǎn)程處理或者剖產(chǎn)后，患者的胎盤沒有娩出或者是沒有完全娩出，且經(jīng)人工剝離困難，在產(chǎn)后有不規(guī)則的陰道出血，產(chǎn)后患者持續(xù)性腹痛；③患者經(jīng)保守治療之后子宮恢復(fù)正常，而且在保守治療的過程中，通過刮宮可獲得病理證實，宮腔內(nèi)有胎盤組織。

納入標準[9]：患者為已婚婦女，且卵巢功能正常；患者在近3個月內(nèi)沒有接受激素治療；患者有家屬陪同，且同意參與研究；患者為前置或者是低置胎盤。

排除標準：患者伴有子宮內(nèi)膜息肉，且伴有粘膜下子宮肌瘤；患者為流產(chǎn)不全以及宮腔積液等宮腔疾??；患者經(jīng)檢查子宮有畸形；患者伴有嚴重的婦科疾病；患者伴有惡性腫瘤，且有嚴重的感染；患者存在認知障礙，不能參與研究。

1.2 方法

孕婦在接受二維以及三維多普勒超聲檢查時，均取仰臥位，且采用的儀器為GE Voluson E8及邁瑞resona8三維彩色多普勒超聲診斷儀器，使用二維超聲探頭以及三維容積探頭，頻率設(shè)定分別為2至5 MHz，4至8 MHz。

所有的孕婦先接受二維彩超多普勒檢查法，主要觀察胎盤位置以及子宮或者與周圍的關(guān)系，并且測量子宮肌層厚度與胎盤的厚度，若懷疑有胎盤植入的情況，則對孕產(chǎn)婦再給予三維能量多普勒檢查法。

在進行三維定量檢查時，將可疑胎盤植入?yún)^(qū)設(shè)定為感興趣區(qū)，并適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)儀器，采用入射角度35°至40°，選擇高、中等質(zhì)量掃查條件，在檢查時需要避開孕婦的大幅度呼吸、胎動等情況，并且觀察胎盤后方、極基底血管、子宮肌層、周圍血管的立體情況、毗鄰結(jié)構(gòu)，比如與膀胱的位置關(guān)系等。將測得的結(jié)果進行記錄，并對血流參數(shù)進行對比，包括胎盤植入?yún)^(qū)域胎盤組織血管指數(shù)（VI）、血管血流綜合指數(shù)（VFI）、血流指數(shù)（FI）。其中VFI為VI、FI的乘積。

1.3 觀察指標

胎盤植入二維聲像圖（圖1），胎盤植入三維聲像圖（圖2）。

圖1 胎盤植入二維聲像圖

圖2 胎盤植入三維聲像圖

（1） 統(tǒng)計并分析孕婦的基本資料與胎盤植入的關(guān)系；

（2） 統(tǒng)計并分析診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果；

（3） 統(tǒng)計并分析二維超聲、二維超聲聯(lián)合三維能量多普勒超聲診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果；

（4）統(tǒng)計并分析胎盤植入組與非胎盤植入組胎盤化血流參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 分析孕婦基本資料與胎盤植入的關(guān)系

經(jīng)分析，胎盤植入與非胎盤植入組的年齡、孕次、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)次數(shù)相比具有差異性（P<0.05，表1）。

表1 分析孕婦基本資料與胎盤植入的關(guān)系（%）

2.2 二維超聲、二維聯(lián)合三維超聲診斷結(jié)果與病理診斷對比

經(jīng)分析，二維超聲診斷顯示陽性例數(shù)為91例，陰性例數(shù)為241例。二維聯(lián)合三維超聲結(jié)果顯示陽性例數(shù)為53例，陰性例數(shù)為280例。表2。

表2 二維超聲、二維聯(lián)合三維超聲診斷結(jié)果與病理診斷對比

2.3 對比3種診斷方法的敏感度、特異度以及檢測準確率

經(jīng)分析，相比于二維超聲多普勒診斷，二維聯(lián)合三維多普勒超聲診斷的敏感度、特異度以及檢測準確率高（P<0.05，表3）。

表3 對比兩種診斷方法的敏感度、特異度以及檢測準確率（%，n/n）

2.4 對比胎盤植入組與非胎盤植入組的血流參數(shù)

經(jīng)分析，相比于非植入組，植入組的VI、VFI指數(shù)明顯高（P<0.05）；相比于非植入組，植入組的FI指數(shù)明顯低（P<0.05）。表4。

表4 對比胎盤植入組與非胎盤植入組的血流參數(shù)(±s)

表4 對比胎盤植入組與非胎盤植入組的血流參數(shù)(±s)

組別 VI FI VFI植入組（n=34） 39.88±10.23 33.36±3.58 14.56±3.58非植入組（n=298） 17.99±8.25 38.11±3.69 7.88±3.16 t 14.279 7.132 11.516 P 0.001 0.004 0.003

3 討論

胎盤具有代謝、防御、物質(zhì)交換、合成的效能，可以使胎兒在子宮內(nèi)得到營養(yǎng)供給，是維持胎兒營養(yǎng)的一個重要器官[10]。胎盤植入發(fā)生的原因多由創(chuàng)傷引起，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)生炎癥或者是損傷，一般與多次妊娠或者是宮腔手術(shù)有關(guān)，而胎盤植入也容易發(fā)生于剖宮產(chǎn)的部位[11]。有研究指出[12]，胎盤植入發(fā)生于剖宮產(chǎn)患者的幾率為50%。本研究通過搜集患者的臨床資料，對其進一步分析結(jié)果顯示：胎盤植入與非胎盤植入組的年齡、孕次、剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)次數(shù)相比具有差異性（P<0.05），孕婦流產(chǎn)次數(shù)為2次及以上，懷孕次數(shù)為3次及以上，有過剖宮產(chǎn)史等，均會成為胎盤植入的獨立危險因素，故而在建立孕婦檔案時，需要詳細咨詢其臨床資料，并將可能發(fā)生胎盤植入的情況告知孕婦，使其在孕期注意觀察有無出血等情況，隨時進行檢查。

二維超聲在臨床上應(yīng)用較為廣泛，原因與其經(jīng)濟、檢查速度快等優(yōu)點有關(guān)，該檢查方法能夠直接對胎盤的位置、形態(tài)以及胎盤后間隙等情況進行觀察，進而判斷胎盤的情況，但是該檢查不能夠?qū)μケP后的血流情況進行顯示，故而漏診的情況較多[13]。在二維超聲檢查中，若發(fā)現(xiàn)膀胱壁連續(xù)性中斷或者是間距變薄、胎盤基底的胎盤靜脈血池增加、子宮與膀胱壁之間的血供豐富的情況，則診斷為胎盤植入[14]。但是在臨床中發(fā)現(xiàn)正常的孕婦也會發(fā)生胎盤后間隙消失的情況，而且胎盤中血管較細，血流的速度比較慢，故而采用二維B超檢查時準確性一般[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，二維超聲檢查法的檢測準確率為74.70%。

三維能量多普勒檢查法結(jié)合了多普勒超聲與三維超聲檢測的優(yōu)點，可以清晰地將靶器官中的血管情況顯示出來，掌握靶器官血流狀況，進而可以定性評價血管的分布以及類型[16]。有研究顯示[17]，在產(chǎn)前給予子宮胎盤植入患者實施二維、三維聯(lián)查檢查法，可以有效提高診斷的準確率。本文研究結(jié)果顯示：單純二維超聲檢測與二維、三維超聲聯(lián)合診斷的敏感度、特異度以及檢測準確率高（P＜0.05），三維能量超聲多普勒顯示胎盤植入疾病的特點為，胎盤內(nèi)部血管較為豐富，但是雜亂無章；胎盤的后方血管多呈扭曲分布，且血管增多；穿透性胎盤植入的發(fā)生，使得子宮漿膜層中斷消失，可以發(fā)現(xiàn)子宮漿膜層膀胱界面血流較為豐富，并且可以發(fā)生血流從膀胱外溢出的現(xiàn)象。

三維能量多普勒超聲能夠作為二維超聲的補充性診斷，主要是可以進行180度角的旋轉(zhuǎn)，直接獲得檢查部位的冠狀以及矢狀切面，進而可以觀察到胎盤不同方向或者是血流的內(nèi)部情況，也可以從平面的視角以及不同的視角，觀察胎盤血管的構(gòu)筑形態(tài)，進而對絨毛血管的分支結(jié)構(gòu)可以進行清晰展示；再者三維能量多普勒超聲對胎盤內(nèi)微小血管以及低速血流的敏感度較好，更加能夠提高檢測的準確率[18]。從本文研究結(jié)果可以看出，非植入組與植入組的VI、VFI、FI指數(shù)相比具有明顯差異性（P<0.05），三維能量超聲多普勒不受到超聲入角影響，在檢測時唯一取決于紅細胞散射能量，所以對低流速以及低能量有著較高的敏感性；而VI、VFI、FI水平的不同，也反應(yīng)了胎盤植入部位的血流會發(fā)生異常，且與胎盤植入肌層的深度呈正比例關(guān)系。

綜上所述，二維超聲聯(lián)合三維能量多普勒超聲診斷在胎盤植入患者中的診斷準確率較高，較大程度的彌補了二維超聲不能對血流情況測定的弊端，也可以對胎盤植入進行定量與進行性地評價，直觀且真實滴反映胎盤植入發(fā)生后周圍的情況，為后續(xù)地治療給予了理論依據(jù)。