巨大Brunner 腺瘤合并出血一例

徐琪 王嫣 湯凈 高飛 張杰偉 莊桂鳳

Brunner 腺瘤（BGA）是由Brunner 腺體增生所致，臨床上極其罕見的一種十二指腸的良性腫瘤［1］。其臨床表現(xiàn)與瘤體的大小有密切關(guān)系，瘤體較小時(shí)往往無明顯癥狀和體征，臨床表現(xiàn)無特異性，早期診斷極其困難。我院近期收治1 例以頭暈為主要癥狀就診的巨大BGA 患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例資料

一、主訴、病史及體格檢查

患者女，53 歲。因頭暈1 d 于2021 年5 月5日收入我院神經(jīng)內(nèi)科。1 d 前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，無咖啡色樣液體，伴有四肢乏力、冒冷汗，無腹脹、腹痛。精神、食欲、睡眠、大小便正常，近期體質(zhì)量無明顯下降。既往史：2 型糖尿病4 年，目前口服西格列汀0.1 g/d，卡格列凈0.1 g/d，羅格列酮4 mg/d，二甲雙胍0.5 g/d，平素血糖控制尚可。4 年前因糖尿病入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院內(nèi)分泌科，住院期間發(fā)現(xiàn)貧血，具體原因不詳。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，否認(rèn)家族性疾病史。體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏91 次/分，呼吸20 次/分，血壓 99/69 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。貧血貌，心肺查體無異常；腹肌軟，全腹無壓痛、反跳痛，全腹未捫及包塊，腸鳴音正常，移動(dòng)性濁音（-），雙下肢無水腫。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

急診血常規(guī)：白細(xì)胞10.46×109/L、紅細(xì)胞3.45×1012/L、血紅蛋白82 g/L、紅細(xì)胞壓積26.2%、血小板286×109/L、平均紅細(xì)胞體積77.9 fL，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量23.8 pg。急診生化：血糖14.8 mmol/L，血尿素氮 10.75 mmol/L，肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、酮體均正常。糖化血紅蛋白 7.70%；營養(yǎng)性貧血檢測指標(biāo)：轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度14.41%，余項(xiàng)均正常；凝血四項(xiàng)+纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物兩 項(xiàng)，甲亢七項(xiàng)（T3、T4、FT3、FT4、TSH、甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺過氧化物酶自身抗體）及腫瘤5 項(xiàng)（甲胎蛋白、癌胚抗原、癌抗原12-5、癌抗原19-9、癌抗原15-3）均正常。傳染病篩查：HBsAg 定量 17.290 IU/mL、HBeAg定量檢測 261.865 S/CO、抗-HBc 定量檢測8.320 S/CO；HBV DNA 測定 1.689×104IU/mL?？购丝贵w譜組套：核顆粒型1∶100 陽性呈（+）；抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體及靶抗原呈（-）。常規(guī)心電圖示竇性心律、ST-T 改變。腹部彩超示輕度脂肪肝、肝囊腫、膽囊息肉，脾臟、胰腺未見異常。婦科彩超未見明顯異常。急診頭顱CT 未見明顯異常。胸部CT 平掃示：①雙肺下葉通氣不良/炎癥，主支氣管右側(cè)壁局部稍厚；②冠狀動(dòng)脈硬化；③心腔及血管腔密度降低?？紤]貧血/低蛋白血癥。

三、病情變化過程

患者住院期間因出現(xiàn)解成形黑便，1 次/日，每次量約100 g，糞便潛血（++++），隨后以“消化道出血”轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入當(dāng)日患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39 ℃，無咳嗽、咳痰，無畏寒、寒戰(zhàn)，急查血常規(guī)：白細(xì)胞7.09×109/L、紅細(xì)胞1.94×1012/L、血紅蛋白47 g/L、紅細(xì)胞壓積15.2%、血小板181×109/L、平均紅細(xì)胞體積78.4 fL，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量24.1 pg；CRP、降鈣素原均正常。給予禁食、抑酸止血、輸注懸浮紅細(xì)胞糾正貧血、補(bǔ)液等治療，治療期間患者出現(xiàn)暈厥，伴有一過性意識(shí)喪失。積極糾正貧血后行胃鏡檢查示十二指腸降段巨大隆起（見圖1A），胃鏡診斷：膽汁反流性胃炎，息肉?上腹部CT 示十二指腸腸壁增厚（見圖2A）。

四、診斷及治療

綜合胃鏡、上腹部CT、血常規(guī)和糞隱血試驗(yàn)的結(jié)果，診斷考慮為消化道出血、十二指腸降段隆起性病變，擬行內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)（EMR），必要時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。內(nèi)鏡治療過程中，球降結(jié)合部見一直徑約4 cm 粗蒂狀隆起，予和諧鋏2 枚夾住蒂基底部（見圖1B），再予1∶10000 腎上腺素黏膜下注射后，予電圈套完整切除，因腫瘤過大無法完整取材，予分片切開腫物后取出，創(chuàng)面無出血穿孔，予和諧鋏3 枚封閉創(chuàng)面（見圖1C）。手術(shù)切除標(biāo)本大者大小約3.5 cm×2.6 cm×1.7 cm，小者大小約2.1 cm×1.7 cm×0.9 cm，表面可見淺潰瘍（見圖3A）。病理活組織檢查（活檢）提示（十二指腸）病變符合BGA 診斷（見圖3B）。對(duì)之前的上腹部CT 再次閱片,結(jié)果顯示十二指腸腸壁增厚并軟組織腫塊形成，其內(nèi)密度不均，相應(yīng)腸腔明顯狹窄，增強(qiáng)掃描后病灶明顯不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)有液化壞死區(qū)（圖2B、C）。術(shù)后4 月復(fù)查胃鏡示病變部位愈合好，黏膜稍粗糙，無腫物復(fù)發(fā)，無狹窄（見圖1D），門診隨訪至術(shù)后8 月，患者無不適主訴，未再出現(xiàn)解黑便。

圖1 一例BGA 合并出血患者胃鏡圖片

圖2 一例BGA 合并出血患者上腹部CT 圖

圖3 一例BGA 合并出血患者EMR 切除的大體標(biāo)本及病理檢查圖片（ HE 染色，×100）

討 論

1835 年Curveilheir 首次報(bào)道BGA，是一種極為罕見的良性錯(cuò)構(gòu)瘤性病變，約57%發(fā)生于十二指腸球部，其次為十二指腸降段（27%）和水平段（5%）［2］。目前研究認(rèn)為， BGA 的發(fā)病可能與胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染、慢性胰腺炎引起的胰腺外分泌功能降低等因素有關(guān)［3-4］。

BGA 發(fā)病率低，早期診斷困難，患者早期因病變較小，可無任何癥狀及體征，臨床表現(xiàn)不典型，往往在內(nèi)鏡檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。后期隨著瘤體的增大可能會(huì)出現(xiàn)消化道出血、消化道梗阻、消化道壓迫癥狀（如梗阻性黃疸或急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作）等［5］。有研究報(bào)道約37%的患者因消化道出血前來就診，這與BGA 表面出現(xiàn)糜爛、壞死、潰瘍或侵犯周圍血管有關(guān)，患者可表現(xiàn)為糞便潛血（+）、間歇性出血及黑便、嘔血，長期慢性失血可導(dǎo)致缺鐵性貧血，出血嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)失血性休克以致死亡［6-10］。本例患者4 年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院期間發(fā)現(xiàn)貧血，未能行進(jìn)一步檢查積極尋找貧血原因，此次以頭暈為首發(fā)癥狀而就診于神經(jīng)內(nèi)科，住院期間出現(xiàn)解黑便并伴有重度貧血，病程中有暈厥以及一過性意識(shí)喪失的表現(xiàn)，經(jīng)積極糾正貧血后癥狀緩解，其臨床表現(xiàn)與上述文獻(xiàn)報(bào)道相符。目前研究認(rèn)為BGA 發(fā)展緩慢，其臨床表現(xiàn)主要與瘤體大小有關(guān)［11-12］。此患者瘤體雖較大，但未引起梗阻癥狀，而是以消化道出血為主要表現(xiàn)，這可能與瘤體帶蒂且蒂部較長、活動(dòng)度較大有關(guān)，因其瘤體脫入十二指腸降部，瘤體局部表面反復(fù)受到刺激導(dǎo)致摩擦損傷而引起出血。

BGA 術(shù)前診斷比較困難，患者的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查缺乏特異性，最終通過內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)或外科手術(shù)切除后行病理學(xué)檢查確診［13］。B超、CT、MRI 等影像學(xué)檢查對(duì)該病的診斷價(jià)值有限，因較小的病變不易檢出，很可能漏診，且其與十二指腸的其他隆起性病變鑒別困難，如息肉、間質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、異位胰腺、淋巴瘤等，難以做出定性診斷［14］。本例患者的B 超及上腹部CT 檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯病變，因消化道出血在胃鏡檢查時(shí)檢出十二指腸降段隆起性病灶。胃鏡檢查可直接觀察到腫塊的大小及形態(tài)，準(zhǔn)確定位腫塊位置并進(jìn)行活檢，但因病變位于黏膜下而BGA 表面有完整的十二指腸黏膜覆蓋，因此活檢的陽性率較低，且因臨床醫(yī)師或內(nèi)鏡醫(yī)師缺乏對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，往往容易誤診為息肉。利用超聲內(nèi)鏡手段在超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢進(jìn)行診斷及鑒別診斷，尤其是近年來使用22 號(hào)Franseen 針和Fork-tip 針，通過獲取大塊核心靶組織標(biāo)本很好地提高了術(shù)前診斷率［15］。本例患者就診期間，因我院超聲內(nèi)鏡機(jī)器故障，非常遺憾未能完成術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡下切除是BGA 最常用的安全、有效、侵入性低、住院時(shí)間短的治療方法［16-18］。本例為粗蒂、長蒂的十二指腸降段腺瘤，內(nèi)鏡下治療時(shí)先予和諧鋏夾住蒂基底部，再予圈套器電凝電切完整切除病灶，因腫瘤過大無法完整取材，予分片切開腫物后取出，創(chuàng)面予鈦夾封閉，未出現(xiàn)出血及穿孔等并發(fā)癥，既往也有文獻(xiàn)報(bào)道因腫瘤太大而無法通過幽門環(huán)，故選擇分段EMR［19］。十二指腸血供十分豐富，操作前使用鈦夾有效夾閉根部以阻斷腺瘤血供，對(duì)于預(yù)防術(shù)中出血十分重要；病變切除后，用鈦夾封閉殘端則可以有效預(yù)防術(shù)后出血及穿孔。

BGA 是罕見的十二指腸良性病變，早期診斷困難，該例提示在內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)十二指腸隆起性病變時(shí)應(yīng)避免將其簡單地疑診或誤診為息肉，要考慮BGA 的可能。再者，在臨床工作中要重視異常檢查結(jié)果，不放過任何蛛絲馬跡，對(duì)于不能解釋的現(xiàn)象要勤加思考，例如此患者4 年前因糖尿病就診時(shí)就發(fā)現(xiàn)有貧血，若內(nèi)分泌科醫(yī)師能積極尋找貧血原因，或許就能及早診斷及治療，避免日后因嚴(yán)重貧血、出血而危及生命的情況。目前認(rèn)為BGA 預(yù)后較好，術(shù)后不易復(fù)發(fā)，通常利用胃鏡檢查進(jìn)行術(shù)后隨訪，本例患者隨訪至術(shù)后8個(gè)月未復(fù)發(fā)。