1例拉莫三嗪過(guò)量致Stevens-Johnson綜合征病人的護(hù)理

李 菲，袁妮妮

Stevens-Johnson綜合征(Stevens-Johnson syndrome，SJS)是臨床最嚴(yán)重的皮膚藥物不良反應(yīng)之一，病人表現(xiàn)為快速進(jìn)行性皮膚斑丘疹和皰疹，而后發(fā)展為皮膚黏膜潰瘍及脫落，可累及心、肝、腎、呼吸及消化系統(tǒng)等多臟器損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡(SJS皮膚脫落少于10%，致死率為10%)[1]。拉莫三嗪是苯三嗪類(lèi)抗癲癇藥物，臨床上主要用于12歲以上兒童及成人的簡(jiǎn)單、復(fù)雜部分性癲癇發(fā)作以及繼發(fā)性或原發(fā)性全身強(qiáng)直-陣攣性癲癇發(fā)作的單藥治療[2]。近年來(lái)，有關(guān)拉莫三嗪應(yīng)用過(guò)程中發(fā)生Stevens-Johnson綜合征的報(bào)告較少[2-3]。本院保健科于2020年11月10日收治1例拉莫三嗪致Stevens-Johnson綜合征的病人，經(jīng)過(guò)及時(shí)的治療與護(hù)理，好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將其護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人，女，46歲，癲癇病史6年。1個(gè)月前癲癇發(fā)作，入住本院，應(yīng)用左乙拉西坦0.5 g，每天2次，拉莫三嗪25 mg，每天2次，丙戊酸鈉1 g，每天2次治療，效果良好，出院回家。病人于家中自行加量拉莫三嗪50 mg，每天2次，調(diào)整丙戊酸鈉0.5 g，每天2次，左乙拉西坦0.5 g，每天2次。11月8日病人突發(fā)高熱，體溫最高39.2 ℃，伴雙眼視物模糊及眼瞼、結(jié)膜充血水腫明顯，周身淡紅色斑疹，給予退熱藥物治療，病人熱退，皮疹較前加重。11月10日入科查體時(shí)體溫36.0 ℃，意識(shí)清，軀干、四肢彌漫大小不等淡紅色斑疹，以腹部、后背、雙大腿為著，無(wú)皮下出血，雙側(cè)耳后、頦下、腋窩、腹股溝可觸及腫大淋巴結(jié)，有觸痛。眼瞼水腫，球結(jié)膜充血，口唇潰瘍，口腔黏膜潰瘍。根據(jù)臨床表現(xiàn)，診斷為重癥藥疹，具體診斷分型待進(jìn)一步確診。立即通知病人家屬停用拉莫三嗪、丙戊酸鈉，予以左乙拉西坦0.5g，每天2次，夜間氯硝西泮1 mg，每晚1次，減少夜間發(fā)作，禁止服用自帶藥，加強(qiáng)看護(hù)，預(yù)防跌倒、墜床。持續(xù)給予甲強(qiáng)龍聯(lián)合丙種球蛋白沖擊治療。加強(qiáng)一般支持補(bǔ)液，葡萄糖酸鈣抗過(guò)敏，綠汀諾保肝，耐信護(hù)胃等聯(lián)合治療。輔助檢查：D-二聚體1.31 mg/L；血細(xì)胞分析+C反應(yīng)蛋白：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.19×109/L，單核細(xì)胞百分率26.00%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.67×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.00×109/L，血紅蛋白70.00 g/L；超敏C反應(yīng)蛋白72.90 mg/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶47 U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶57 U/L，肌酸激酶88 U/L；鉀4.03 mmol/L，鈉144 mmol/L；丙戊酸濃度50.88 μg/mL；TORCH、EB病毒抗體IgM陰性。囑病人勤漱口，遵醫(yī)囑給予病人霧化，濕潤(rùn)口腔、鼻腔黏膜，改善癥狀。給予左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)雙眼，每天4次，0.3%玻璃酸鈉滴眼液每小時(shí)1次，氧氟沙星眼膏點(diǎn)雙眼，每晚睡前1次。給予碘甘油涂抹口唇及口腔黏膜利多卡因膠漿3～5 mL含服，吞咽幫助緩解疼痛。

11月15日，病人雙眼疼痛較前減輕，眼瞼暗紅色皮疹融合成片，左眼瞼可見(jiàn)1處小破潰，雙眼分泌物較前減少。口腔疼痛、咽部疼痛持續(xù)存在，程度較前減輕，可自行緩慢吞咽水或流質(zhì)，口唇和面部皮膚交界處潰瘍較明顯，皸裂，容易出血，口腔內(nèi)廣泛潰瘍，咽部黏膜發(fā)白，有死皮自行脫落，咽紅，四肢、軀干暗紅色皮疹融合成片，右側(cè)前臂至手腕可見(jiàn)粟粒樣小皰樣皮疹，未見(jiàn)膿點(diǎn)、脫落。其余肢體和軀干未見(jiàn)皮疹破損和膿皰瘡樣改變，體溫正常，關(guān)節(jié)紅腫熱痛較前明顯減小，關(guān)節(jié)部位皮疹逐漸變暗紅，融合成片，腋下、頸部、腹股溝淋巴結(jié)腫大較前減輕，觸痛不明顯。激素逐漸減量，注意觀察激素副反應(yīng)。

11月17日，病人右側(cè)前臂下1/3、右側(cè)手腕、手背可見(jiàn)散在小膿皰，病人表皮出現(xiàn)破損面積不足1%，脫皮面積小于10%，皮疹特征由入院示猩紅熱樣皮疹逐漸擴(kuò)大融合，為非典型靶樣皮疹和泛發(fā)性紫癜性斑疹，診斷為Stevens-Johnson綜合征。病人黏膜廣泛潰瘍反復(fù)囑病人家屬每小時(shí)0.3%玻璃酸鈉滴眼沖洗分泌物、潤(rùn)濕眼部，左氧氟沙星滴眼液滴眼，每日3次，氧氟沙星軟膏睡前涂眼，會(huì)陰每日生理鹽水沖洗，未見(jiàn)黏膜明顯破潰，臀部、雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)可見(jiàn)大量皮疹，有的融合成片，無(wú)表皮脫落，無(wú)膿皰、滲液、紅腫。左側(cè)上臂可見(jiàn)直徑約4 cm表皮剝脫，無(wú)滲液、膿性分泌物，稍紅，予以夫西地酸乳膏、莫匹羅星涂抹覆蓋皮損處，并用無(wú)菌紗布包裹防止摩擦、感染。右側(cè)前臂、手腕、手背等可見(jiàn)小膿皰，無(wú)破潰、紅腫、滲液，伴瘙癢，囑病人避免撓抓。

11月19日，病人出現(xiàn)短暫性癲癇性發(fā)作，靜脈注射地西泮10 mg發(fā)作停止，加用托吡酯25 mg，每晚1次，抗癲癇，癲癇未再發(fā)作。11月24日，病人全身皮疹暗褐色、干涸，無(wú)突出皮面，皮屑可自行脫落，無(wú)皮膚缺損及表皮大皰樣改變，唇周、口腔內(nèi)黏膜無(wú)明顯潰瘍，吞咽疼痛明顯減輕，進(jìn)食普通飲食無(wú)困難，口角稍有皸裂，使用碘甘油潤(rùn)唇后可自行逐漸愈合，無(wú)滲血、滲液，左側(cè)上臂皮損逐漸愈合，無(wú)滲液、膿性分泌物。病人出院前皮疹痂殼大部分脫落，無(wú)新發(fā)皮損、滲液等癥狀。雙眼仍有少許畏光，分泌物減少。住院20 d，好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 癲癇發(fā)作的護(hù)理 癲癇發(fā)作是指具備突發(fā)突止、短暫一過(guò)性、自限性等特點(diǎn)，腦電圖存在異常過(guò)度同步化放電的臨床發(fā)作。本例病人上次因不遵醫(yī)囑用藥導(dǎo)致癲癇發(fā)作，在本次住院過(guò)程中因抗癲癇藥更改也發(fā)生過(guò)癲癇發(fā)作[4]。因此針對(duì)此病人首先應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其和家屬的用藥宣教，住院期間由護(hù)士發(fā)放口服藥，保證病人藥服到口；病人出院前由主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士宣教口服藥(尤其是抗癲癇藥)的用法、用量，提高病人及家屬用藥的依從性。避免閃光、興奮性飲料、食物(包括乙醇、咖啡、可樂(lè)及其他有添加的飲料)，熬夜、感冒、感染等各種誘發(fā)癲癇情況；教會(huì)家屬早期識(shí)別癲癇發(fā)作的先兆癥狀，發(fā)現(xiàn)后立即平臥，頭偏一側(cè)，盡快將壓舌板或毛巾、手帕置于病人口腔的一側(cè)上下臼齒之間，防止咬破舌頭及頰部，不能按壓抽搐肢體，以免骨折、脫臼。住院期間，發(fā)生癲癇發(fā)作，首選地西泮10 mg緩慢靜脈注射控制發(fā)作。出院后安排專(zhuān)職護(hù)士按時(shí)隨訪(fǎng)，指導(dǎo)用藥及護(hù)理，保證出院病人能遵醫(yī)囑用藥，如有不適及時(shí)復(fù)診。

2.2 皮膚、黏膜護(hù)理 皮膚、黏膜損傷是Stevens-Johnson綜合征的主要臨床表現(xiàn)：初發(fā)生于面部、胸部疼痛性皮疹，多處黏膜(眼、口、鼻、生殖器)受累[5]。

2.2.1 皮膚護(hù)理 對(duì)于SJS的病人采取單間隔離，保持適宜的溫濕度。每日更換床單、被套，調(diào)節(jié)床頭合適的高度及軟硬度，以減少摩擦力、剪切力。每班重點(diǎn)觀察皮疹情況，是否有滲血、滲液、水皰或膿皰，是否有表皮剝脫、破潰、結(jié)痂現(xiàn)象。給予病人精細(xì)護(hù)理，減少或限制剪切力對(duì)表皮的損傷，如手腕帶、血壓計(jì)袖帶、打針?lè)筚N等注意避開(kāi)皮損部位。本例病人對(duì)于破損處的皮膚，采用夫西地酸乳膏、莫匹羅星外抹換藥，無(wú)菌紗布覆蓋、包扎；右側(cè)小膿皰要防止抓撓、摩擦，注意有無(wú)膿皰增大、破損現(xiàn)象，及時(shí)用無(wú)菌注射器抽吸皰液，并用無(wú)菌紗布覆蓋。本例病人11月19日開(kāi)始全身皮疹變色，干涸，部分干燥結(jié)痂脫落，無(wú)新發(fā)皮損、膿皰、滲液等情況，出院前基本恢復(fù)正常。

2.2.2 黏膜護(hù)理

2.2.2.1 眼部護(hù)理 約有78%的SJS病人眼部受累，累及眼瞼、結(jié)膜、角膜等處[6]。本例病人經(jīng)眼科醫(yī)生會(huì)診符合SJS的眼部特征：雙眼急性偽膜性結(jié)膜炎。初期給予病人左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)滴雙眼1 h 1次，每晚睡前采用氧氟沙星眼膏涂眼；中后期病人眼部分泌物較多，采用玻璃酸鈉滴眼液每小時(shí)沖洗雙眼聯(lián)合左氧氟沙星滴眼液滴眼,每天3次，氧氟沙星軟膏睡前涂眼。出院前，病人雙眼視力模糊情況減輕，仍有畏光，黏性分泌物較前減少，疼痛感減輕。囑病人回家后每天室外曬太陽(yáng)0.5～1 h，露出臉部、手臂皮膚，應(yīng)佩戴墨鏡避免過(guò)度刺激眼睛，勤滴人工淚液，避免感染。

2.2.2.2 口腔護(hù)理 病人入院時(shí)唇周、口腔黏膜廣泛潰瘍，觸之易出血，經(jīng)口進(jìn)食困難。給予病人口周及潰瘍處每4 h涂抹碘甘油1次，含服利多卡因膠漿，減輕疼痛。給予病人霧化吸入，鼓勵(lì)病人用吸管飲水、漱口，進(jìn)食溫涼流食，注意出入量平衡。病人從流質(zhì)飲食過(guò)渡到半流質(zhì)飲食，最后普通飲食。病人在入院2周后唇周、口腔潰瘍均愈合。

2.2.2.3 會(huì)陰護(hù)理 病人會(huì)陰部皮膚黏膜瘙癢，遵醫(yī)囑給予病人會(huì)陰部每日生理鹽水沖洗，保持會(huì)陰部清潔、干燥，如有污染及時(shí)清洗。病人在入院后1周會(huì)陰部瘙癢消失，黏膜完整。

2.3 心理護(hù)理 本例病人由于皮疹導(dǎo)致全身皮膚黏膜受損，形象嚴(yán)重受損，容易情緒低落，易產(chǎn)生悲觀情緒。在做各種護(hù)理操作前應(yīng)動(dòng)作輕柔，不額外增加病人的痛苦。護(hù)士應(yīng)多關(guān)心、鼓勵(lì)病人，認(rèn)真傾聽(tīng)病人的主訴，掌握病人的心理狀況，及時(shí)干預(yù)。給予病人講解疾病相關(guān)知識(shí)，藥物的用法、用量，增加治愈疾病的信心。

2.4 用藥護(hù)理

2.4.1 糖皮質(zhì)激素 本例SJS病人治療初期采用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，應(yīng)注意觀察應(yīng)用激素的不良反應(yīng)，如感染、高血糖、高血壓、應(yīng)激性潰瘍、低血鉀等[7]。隨著疾病的好轉(zhuǎn)，逐漸緩慢減量。應(yīng)用激素治療期間，尤其是大劑量應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)病人的生命體征、血糖以及電解質(zhì)的變化，觀察并詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)消化道不適癥狀，必要時(shí)檢測(cè)大便是否有潛血。本例病人未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。

2.4.2 免疫球蛋白 本例病人早期應(yīng)用大劑量丙種免疫球蛋白。免疫球蛋白應(yīng)置于冰箱2～8 ℃保存，應(yīng)復(fù)溫后輸注，輸注前后應(yīng)用生理鹽水沖管。免疫球蛋白屬于異體蛋白，大分子物質(zhì)，使用輸血器輸注。應(yīng)用期間也應(yīng)觀察是否有超敏反應(yīng)：紅斑、皮疹甚至過(guò)敏性休克癥狀[8]。一旦發(fā)生超敏反應(yīng)立即停止輸液，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用抗過(guò)敏藥物。本例病人治療期間未發(fā)生超敏反應(yīng)。

2.4.3 抗癲癇藥物 本例病人早期不規(guī)律應(yīng)用抗癲癇藥物導(dǎo)致癲癇反復(fù)發(fā)作，首次住院治療，出院后不按醫(yī)囑服用抗癲癇藥，導(dǎo)致SJS的發(fā)生，因此提高本病人及家屬用藥的依從性具有重要意義。本病人發(fā)生SJS后，立即停用拉莫三嗪，初期應(yīng)用左乙拉西坦500 mg，每天2次，聯(lián)合氯硝西泮1 mg，每晚1次治療，病人發(fā)生1次癲癇，調(diào)整用藥，加用托吡酯25 mg，每晚1次治療，住院期間未再發(fā)生癲癇。護(hù)士應(yīng)向病人及家屬宣教遵醫(yī)囑用藥的重要性，在院期間保證藥服到口，出院后定期隨訪(fǎng)宣教，從根本上提高用藥的依從性。

3 小結(jié)

85%SJS病例由藥物誘發(fā)，本例病人由于過(guò)量使用拉莫三嗪誘發(fā)。SJS病人全身皮膚、黏膜受累，特別是眼睛、口腔黏膜受累嚴(yán)重，及時(shí)有效的治療和護(hù)理，防止病人進(jìn)一步發(fā)展為中毒性表皮松解癥(TEN)尤為重要。本病例通過(guò)停用拉莫三嗪，采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫球蛋白沖擊治療，保證病人液體入量，提供相對(duì)嚴(yán)格的隔離及護(hù)理?xiàng)l件，給予病人皮膚、黏膜精細(xì)的治療與護(hù)理，個(gè)體化的心理護(hù)理，病人預(yù)后良好，為此類(lèi)病例的治療與護(hù)理提供了科學(xué)的思路。同時(shí)，本病例也促使本科室護(hù)士意識(shí)到提高病人用藥依從性的重要性，通過(guò)院內(nèi)開(kāi)展健康宣教聯(lián)合院外隨訪(fǎng)提高病人用藥的依從性是我們進(jìn)一步研究的方向。