腦卒中病人心理一致感的研究進展

付 爽，崔玉順

腦卒中是由于血管阻塞導(dǎo)致大腦缺血、缺氧或腦血管突然破裂而引起腦組織損傷的一種疾病[1]，具有高發(fā)病率、高致殘率的特點，為全球面臨的主要公共衛(wèi)生問題[2]。美國心臟協(xié)會(AHA)《心臟病和卒中統(tǒng)計數(shù)據(jù)(2018 版)》[3]數(shù)據(jù)顯示，每年新增腦卒中病人約為 79.5萬例，2030年將超過1 050萬。《中國腦卒中防治報告》調(diào)查顯示，我國腦卒中的患病率逐年攀升且呈年輕化趨勢[4-5]。對老年群體，疾病造成社會活動參與度減少，是引發(fā)心理問題的關(guān)鍵。對中青年來說，則要面臨重返工作崗位、實現(xiàn)自身社會價值的壓力，對疾病致殘的恐懼，應(yīng)激障礙更加凸顯。心理一致感(sense of coherence,SOC)作為有益健康模型的核心，是緩解腦卒中病人壓力與改善其負性情緒的重要變量。高水平的心理一致感可使病人從容應(yīng)對不良事件，促進身心健康[6-8]?，F(xiàn)有研究表明，高水平的心理一致感能夠使腦卒中病人有效地執(zhí)行健康行為，促進病人早期康復(fù)[9-10]。現(xiàn)從現(xiàn)狀、主要測評工具、影響因素、干預(yù)措施綜述腦卒中病人心理一致感的研究進展，旨為臨床制訂有效的干預(yù)方案提供依據(jù)。

1 心理一致感的定義

心理一致感最早由心理學家Antonovsky[11]1979年提出，隨著心理學的不斷發(fā)展，1987年Antonovsky提出有益健康模型[12]。在整個模型中個體的健康狀態(tài)在不斷變化中，主要受心理一致感的影響，心理一致感作為個體面對壓力和威脅時的保護因素，在疾病和健康之間起調(diào)節(jié)作用。個體心理一致感越高對壓力的適應(yīng)能力越強。心理一致感由可理解感(comprehensibility)、可控制感(manageability)和意義感(meaningfulness)3個因素構(gòu)成。①可理解感：屬于認知成分，指對發(fā)生的事件能夠解釋內(nèi)在邏輯性，有序應(yīng)對。②可控制感：屬于工具成分，是面對應(yīng)激源時能夠充分利用自身所擁有的資源，增強解決問題的信心。③意義感：屬于動機成分，是在對整個應(yīng)激事件處理過程中對其意義的肯定。中國學者Guo等[8]指出，高心理一致感的個體能充分利用一般抗拒資源(GRRs)，從容應(yīng)對壓力。這一結(jié)論已在眾多不同人群研究中得到證實[13-14]。

2 腦卒中病人心理一致感現(xiàn)狀

國內(nèi)外對腦卒中病人的心理一致感做了多項研究。一項隊列研究顯示，低水平的心理一致感與突發(fā)腦卒中有關(guān)，高水平心理一致感有利于降低腦卒中病人死亡風險[15]。2012年波蘭學者Jaracz等[16]對150例腦卒中病人及主要照顧者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人心理一致感處于偏低水平。譚琳等[17]的研究結(jié)果顯示，我國腦卒中病人心理一致感呈中等水平，高心理一致感可提高腦卒中病人行為應(yīng)對能力，在促進健康方面具有正向預(yù)測作用。劉蓮[9]通過心理一致感量表(SOC-13)對301例青年腦卒中病人心理一致感與自我管理行為的相關(guān)性研究得出，青年腦卒中病人的心理一致感得分呈中等偏低水平(62.37分±9.49分)，與Jaracz等[16]的研究結(jié)果基本一致。綜上所述，我國腦卒中病人心理一致感水平整體不高，醫(yī)護人員應(yīng)加強應(yīng)對措施來提高腦卒中病人的心理一致性。

3 心理一致感的測評工具

3.1 心理一致感量表(Sense of Coherence-29,SOC-29) SOC-29量表由Antonovsky編制，由3個維度、29個條目組成[18]。SOC-13量表是在SOC-29量表基礎(chǔ)上簡化而來，包含可理解感、可控制感和意義感3個維度，共13個條目。采用 Likert 7級評分法，得分越高表明心理一致感水平越高。我國包蕾萍等[19]于2005年將此表做了修訂，形成了中文版心理一致感量表(SOC-13)，并應(yīng)用于對1 828名被試者的調(diào)查，顯示具有良好信效度(Cronbach′s α系數(shù)為0.76，重測信度為0.621)。此量表由于維度少、條目清晰，在我國得到廣泛應(yīng)用。目前，SOC-13量表被翻譯為10多種語言，在不同的國家如日本等均取得較好信效度，是一個沒有地域限制，可以測量不同人群心理一致感的研究工具。

3.2 心理一致感利茲堡簡短量表 利茲堡簡短量表(Sense of Coherence,SOC-L9)由Schumacher等[20]在SOC-29的基礎(chǔ)上研制。該量表是一個單因素量表，包括9個條目，涵蓋了心理一致感量表(SOC-29)的所有維度。量表采用Likert 7級評分法，總分為9～63分，得分越高表明心理一致感水平越高。2013年高志華等[21]對其進行修訂并應(yīng)用于3 349名在校大學生和研究生的調(diào)查中，顯示良好信效度(Cronbach′s α系數(shù)為0.732，重測信度為0.621)。但是，國內(nèi)該量表的信效度只在學生中得到驗證，在臨床實證較少，需要大樣本、全面地對不同研究對象進行驗證。

4 腦卒中病人心理一致感的影響因素

4.1 人口社會學因素 多項研究表明，心理一致感受社會人口學因素影響。主要影響因素包括婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟狀況等[22]。有研究結(jié)果顯示，同年齡段女性心理一致感低于男性，可能與男性抗壓能力較強有關(guān)[23-24]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，心理一致感在性別上并無差異[25]。Tsuno等[26]研究結(jié)果顯示，城市居民心理一致感顯著高于農(nóng)村。這與病人經(jīng)濟、文化程度導(dǎo)致的疾病知識獲取能力不同有關(guān)。文化程度方面，有研究顯示，經(jīng)濟水平越高，文化程度較好的腦卒中病人心理一致感越好[22]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，文化程度低，反而心理一致感越好[8]。江佳隆等[14]對 231例老年腦卒中病人進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除經(jīng)濟水平、文化程度外，無配偶的獨居病人也是導(dǎo)致其心理一致感低的影響因素。原因與缺乏家庭內(nèi)部的支持和關(guān)心，容易產(chǎn)生孤獨、抑郁等消極心理，導(dǎo)致低心理一致感有關(guān)。這一結(jié)果與Cohen[27]的研究結(jié)果一致。目前，年齡因素尚存在爭議，Antonovsky有益健康模型指出，個體在30歲時心理一致感處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)。也有學者認為，隨年齡的增長，對生命的感悟不同，有利于心理一致感的增強[28]。因此，上述爭議之處，仍需進一步驗證，但人口學因素對腦卒中病人心理一致感的影響需引起重視。

4.2 生活質(zhì)量 研究表明，心理一致感可正向預(yù)測生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計顯示，75%的腦卒中病人在患病后會有不同程度的偏癱、失語、肢體活動等功能性障礙，嚴重影響病人的生活質(zhì)量[29]。有研究對挪威地區(qū)975例殘疾病人康復(fù)期橫斷面調(diào)查顯示，心理一致感可改善殘疾病人生活質(zhì)量，并且可作為疾病病人康復(fù)預(yù)測目標[30]。同樣有研究表明，生活自理能力較差，癥狀負擔越重的腦卒中病人，心理一致感越低，生活質(zhì)量越差[14]。有益健康模型提到，心理一致感作為中間變量，側(cè)重于在壓力應(yīng)對中促使行為向有益方面轉(zhuǎn)變，從而間接對生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。心理一致感不僅對生活質(zhì)量有顯著正向預(yù)測作用，還可以增強主觀幸福感[31]。

4.3 健康行為 心理一致感則作為應(yīng)對行為與身心健康之間的調(diào)節(jié)因素，對個體健康行為起正向預(yù)測作用。研究表明，腦卒中等慢性病患病的發(fā)生與潛在健康行為危險因素密切相關(guān)[32]。高心理一致感不僅能夠降低由各種原因引起的死亡率[33]，還能預(yù)測因健康行為不當引起的死亡率[34]。一項關(guān)于青年腦卒中病人的研究顯示，青年腦卒中病人自我管理能力處于中等偏低水平，較高的心理一致感可加強自我管理意識，促進健康行為的產(chǎn)生[9]。萇靜[10]通過對125例康復(fù)期老年腦卒中病人的研究發(fā)現(xiàn)，心理一致感越高的病人其健康行為執(zhí)行越好，兩者呈正相線性趨勢。較高的心理一致感在維持腦卒中等慢性疾病健康、防治疾病等方面起促進作用。高心理一致感的病人，通過對自身價值的認可，積極利用內(nèi)外部資源，履行健康行為。

4.4 心理狀態(tài) 心理一致感對腦卒中病人的影響主要體現(xiàn)在對心理健康的調(diào)節(jié)作用方面。心理一致感越好，個體消極情緒體驗越少。黃蕾等[35]對145例腦卒中病人的研究顯示，心理一致感較高的腦卒中病人抑郁水平得分越低，兩者呈負線性趨勢。同樣，王愛霞等[36]通過分析468例腦卒中病人心理一致感影響因素表明，心理一致感較高的病人能感受到較少的心理壓力和抑郁情緒。郭麗娜等[37]研究得出，心理一致感在壓力知覺與抑郁情緒之間起中介作用,心理一致感與感知壓力呈顯著負相關(guān)(P<0.05)。也有研究認為，性格內(nèi)向的老年腦卒中病人更容易產(chǎn)生低心理一致感，原因可能為老年腦卒中病人情感反應(yīng)遲鈍、導(dǎo)致抒情障礙更加明顯，加上解決問題能力不足，心理一致感水平偏低[14]。另有研究報道，心理一致感不僅可以影響病人疾病的壓力舒緩和修復(fù)，還能有效控制和適當表達情緒[38]。

4.5 社會支持、應(yīng)對方式 充分發(fā)揮社會支持系統(tǒng)的緩沖作用可以緩解負性情緒的產(chǎn)生。Antonovsky 的有益健康模型指出，高心理一致感的個體更容易利用身邊資源應(yīng)對不良事件，緩解壓力。張輝[13]研究顯示，領(lǐng)悟社會支持與心理一致感呈顯著的正相關(guān)(P<0.05)。個體領(lǐng)悟社會支持越高，心理一致感越好。高尚[22]通過對腦卒中病人的橫斷面研究中，家庭支持能改善病人心理一致感狀況，兩者呈正相關(guān)(r=0.544，P<0.01)。但也有研究反向表明，與接受外部支持比較，低心理一致感的個體在通過給予別人幫助的過程中能更深刻體會到社會支持的重要性，從而有效提升心理一致性[39]。拉札勒斯應(yīng)對理論[40]指出，應(yīng)對方式在應(yīng)激反應(yīng)中起中介作用，可通過尋找信息、表露情緒和他人支持以緩解不良情緒。Krok[41]研究表明心理一致感、應(yīng)對方式之間存在正相關(guān)性。譚琳等[17]通過對279例腦卒中病人的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)對方式的選擇直接影響心理一致感水平，采取面對方式的病人心理一致感高于采用屈服、回避方式的病人。原因在于采取積極應(yīng)對方式的病人能正確面對問題，并通過心理一致感建立起理性思維模式，終止自身不良體驗。

5 腦卒中病人心理一致感的干預(yù)措施

5.1 正念療法 正念減壓療法(MBSR)是一種通過系統(tǒng)管理和心理治療達到緩解壓力目的方法。李媛等[42]對 104 例神經(jīng)介入術(shù)的急性缺血性腦卒中病人通過正念冥想療法進行干預(yù)，比較兩組病人入院時及出院前1 d心理一致感評分變化，通過8周的正念試驗后干預(yù)組的心理一致感各維度得分和總分顯著高于對照組(P<0.001)，焦慮、沮喪等負性情緒隨之改善，人生態(tài)度得到積極轉(zhuǎn)變。這與國內(nèi)學者徐麗等[43]對乳腺癌病人實施正念療法的結(jié)果一致。由此可見，正念療法不僅能夠調(diào)節(jié)病人的情緒，緩解病人治療期間的心理負擔，更利于病人表達潛意識壓抑情緒，幫助病人實現(xiàn)內(nèi)在自我和諧，增強病人的生存欲望[44]。但是，國內(nèi)運用正念療法對腦卒中病人心理一致感進行干預(yù)的研究尚少，還需進一步深入探討。

5.2 干預(yù)認知行為 心理一致感屬于心理學范疇，心理一致感水平較低的人心理一致感具有不穩(wěn)定性，可通過認知干預(yù)提高其心理一致性。彭影等[45]通過對缺血性腦卒中病人提供心理支持、放松訓練等干預(yù)后，可消除病人負性情緒，提高認知水平，從而提升心理一致感。Grant等[46]通過對出院前2天的腦卒中病人提供社會問題問答培訓的干預(yù)后，干預(yù)組的心理一致感顯著高于對照組。同樣，Langeland等[47]通過對存在心理問題的病人對比談話治療與普通心理家庭訪視發(fā)現(xiàn)，每周進行1.5 h談話治療的實驗組心理一致感明顯高于普通家訪組。因此，認知干預(yù)行為可通過認知重建幫助病人正確面對疾病，改善心理一致水平。目前，國內(nèi)運用認知干預(yù)改善腦卒中病人心理一致感的研究實證較少，還需探索更多有效干預(yù)措施，如認知存在團體療法等。

5.3 改善社會支持 個體的社會支持是改善腦卒中病人心理一致感的重要措施。唐萍等[48]指出，我國腦卒中偏癱病人社會支持力度較常模低。眾多研究結(jié)果顯示，家庭或社會情感支持程度越高，腦卒中病人的心理一致感水平越好[23,36]。因疾病高復(fù)發(fā)率、高致殘率的特點，同樣決定了腦卒中病人主要照顧者的身心健康不容忽視。Langeland等[39]指出，社會或家庭為腦卒中病人主要照顧者提供更多支持，可以改善照護者心理一致感水平，間接對腦卒中病人身心健康產(chǎn)生影響。因此，不僅要關(guān)注腦卒中病人的身心健康，主要照護者的情緒變化也要加以重視。

6 展望

隨著腦卒中病人的逐年增多，提高其心理一致感成為維持和促進腦卒中病人身心健康的重要方法。目前，國內(nèi)外對于腦卒中病人心理一致感的干預(yù)，主要包括干預(yù)認知行為和改善社會支持等。由于受到研究工具和研究方法的限制，我國心理一致感的研究層面較淺，多停留于橫斷面研究，相對干預(yù)研究和質(zhì)性研究較為缺乏，并且對腦卒中病人心理一致感干預(yù)后療效的追蹤調(diào)查研究較少。因此，在借鑒已有的研究基礎(chǔ)上，需采用多種研究方法，明確腦卒中病人心理一致感的作用機制，制訂符合我國國情的、提高病人心理一致感的干預(yù)措施，為今后研究工作提供指導(dǎo)和借鑒。