中藥治療不孕癥子宮內(nèi)膜容受性低下的藥理研究進(jìn)展※

郭夢云,傅金英,李瑞麗,李秋芳

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,河南 鄭州 450046）

不孕癥是一種常見的生殖疾病,全球發(fā)病率為9%～18%[1],近年來我國不孕癥的發(fā)病率也逐年上升。子宮內(nèi)膜容受性（endometrial receptivity,ER）是指在著床期子宮內(nèi)膜發(fā)生的以適應(yīng)胚胎定位、黏附、侵入使之順利著床時(shí)的內(nèi)膜接受狀態(tài)[2],是女性成功受孕的重要因素。ER低下則會導(dǎo)致胚胎著床障礙以致植入失敗,影響臨床受孕率,已成為近年來不孕癥發(fā)病及輔助生殖失敗的重要原因之一。目前西醫(yī)改善ER主要集中于調(diào)節(jié)激素水平、改善子宮內(nèi)膜厚度及子宮血流搏動及阻力指數(shù),也有通過運(yùn)用宮腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)以改善ER的方法[3],其治療具有機(jī)制單一、藥物不良反應(yīng)明顯、有創(chuàng)操作不易被患者接受等弊端。近年來,關(guān)于中藥改善不孕癥ER低下的藥理研究日益增多,并且取得了一系列的研究成果,本文綜述中藥治療不孕癥ER低下的藥理研究進(jìn)展。

1 ER低下與不孕癥的關(guān)系

1.1 ER的建立與生理作用

ER的建立受多方面因素共同影響。研究顯示,在著床期時(shí),卵巢分泌的雌、孕激素與子宮內(nèi)膜上的對應(yīng)受體結(jié)合,促使子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)變成蛻膜細(xì)胞[4],子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞頂端出現(xiàn)胞飲突[5],同時(shí)子宮內(nèi)膜在激素調(diào)節(jié)下產(chǎn)生細(xì)胞因子,如白血病抑制因子（LIF）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）、生長因子和黏附分子等,這些相關(guān)因子均為ER建立的基礎(chǔ)[6]。正常的激素及其相關(guān)受體水平促使子宮內(nèi)膜細(xì)胞形態(tài)發(fā)生變化,并分泌相關(guān)生物因子,共同建立起正常的ER,幫助胚胎在子宮內(nèi)完成定位、黏附、入侵等一系列植入過程。

1.2 ER低下與不孕癥

ER的生理作用決定了其與不孕癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。研究顯示,不明原因的不孕癥患者子宮內(nèi)膜血管指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）和血管化血流指數(shù)（VFI）較正常生育婦女顯著降低,血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和LIF水平等指標(biāo)也明顯降低,說明不孕癥患者ER低下[7]。研究顯示,不孕癥女性子宮內(nèi)膜組織中的ER調(diào)節(jié)因子MRAP2基因明顯上調(diào),從而降低ER的穩(wěn)定性[8]。隨著不孕癥發(fā)病率的升高,人類輔助生殖技術(shù)（ART）已經(jīng)成為重要的助孕手段之一,但其周期平均成功率僅有40%左右[9]。胚胎質(zhì)量和ER是影響ART成功的重要因素,其中子宮內(nèi)膜因素占60%以上[10]?？梢奅R低下是不孕癥發(fā)生及ART失敗的重要因素。因此,以ER低下作為切入點(diǎn)研究不孕癥干預(yù)方法可為不孕癥的治療提供新思路,也給中醫(yī)藥干預(yù)不孕癥的研究提供了新的靶點(diǎn)。

2 中藥對不孕癥ER低下的藥理研究

2.1 改善子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)

（1）子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)異常與不孕癥ER低下的關(guān)系 正常的子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)是保證ER良好的基礎(chǔ)。正常情況下,子宮內(nèi)膜在雌、孕激素的作用下發(fā)生周期性形態(tài)結(jié)構(gòu)變化,包括內(nèi)膜增厚、腺體增生、蛻膜樣變等。當(dāng)子宮內(nèi)膜發(fā)育不良,出現(xiàn)內(nèi)膜變薄、腺體稀疏等不良形態(tài)時(shí),則會影響ER[11]。研究顯示,當(dāng)內(nèi)膜厚度＜7 mm時(shí),ER下降,妊娠率也隨之降低[12]。臨床研究表明,西地那非陰道凝膠可以通過增加不孕癥婦女的子宮內(nèi)膜厚度以改善ER,提高妊娠率[13]。子宮內(nèi)膜形態(tài)指的是內(nèi)膜與基層相對回聲狀態(tài)的分型,臨床上多采用Gonen[14]分型為A、B、C三型,其中C型子宮內(nèi)膜胚胎著床率遠(yuǎn)低于A、B兩型,提示C型顯示出較低的ER[15]。可見子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)是評價(jià)ER的重要指標(biāo),與不孕癥的發(fā)病原因息息相關(guān)。

（2）中藥改善子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)異常 尤愛娟等[16]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)溫腎健脾活血方可以增加子宮內(nèi)膜厚度,改善內(nèi)膜分型,提高臨床妊娠率,且療效優(yōu)于阿司匹林腸溶片組。動物實(shí)驗(yàn)表明,枸杞多糖灌胃聯(lián)合骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植可明顯增加薄型子宮內(nèi)膜模型大鼠的內(nèi)膜厚度,且療效優(yōu)于單獨(dú)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植[17]。劉芳等[18]研究發(fā)現(xiàn)滋腎活血方可以增加不孕癥患者子宮內(nèi)膜厚度,增加A型和B型子宮內(nèi)膜比例,改善ER。以上研究說明中藥可以通過增加子宮內(nèi)膜厚度及改善子宮內(nèi)膜形態(tài),提高ER和臨床妊娠率。

2.2 增加胞飲突的表達(dá)

（1）胞飲突減少與不孕癥ER低下的關(guān)系 胞飲突是在電子顯微鏡掃描下可見到的子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞表面形成的大而平滑的膜突起,相關(guān)研究證實(shí),胞飲突的出現(xiàn)、發(fā)育及退化與人類的“種植窗”時(shí)間幾乎完全吻合[19],同時(shí)囊胚均著床于有胞飲突分布的地方,且胞飲突缺乏患者的著床率與妊娠率均低于胞飲突豐富的女性。臨床研究發(fā)現(xiàn),在接受胚胎移植的不孕癥患者中,胞飲突評分＞85分的患者臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率均高于評分＜85分的患者[20],由此可預(yù)測胞飲突評分是ER的可靠指標(biāo)之一。

（2）中藥增加胞飲突的表達(dá) 動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),助孕方可以顯著增加胚胎著床障礙模型小鼠的胞飲突表達(dá)及妊娠率和胚胎植入位點(diǎn),表明該方可以通過上調(diào)胞飲突的表達(dá)以改善ER[21]。崔丹丹[22]研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)補(bǔ)腎安胎方及其拆方干預(yù)后,胞飲突減少模型小鼠可見到較多從分泌細(xì)胞的頂端突出的成熟胞飲突,與正常組較接近,證明補(bǔ)腎安胎方及其拆方可以通過增加模型小鼠的成熟胞飲突數(shù)目以提高其ER。可見,中藥可以通過增加胞飲突的表達(dá)以改善ER,從而促進(jìn)胚囊著床,提高妊娠率。

2.3 改善子宮內(nèi)膜血流

（1）子宮內(nèi)膜血流異常與不孕癥ER低下的關(guān)系子宮內(nèi)膜局部血運(yùn)反映了胚胎著床部位的微環(huán)境。研究表明,健康生育女性正常月經(jīng)周期中子宮動脈及螺旋動脈血流呈周期性改變,相關(guān)血流動力學(xué)指標(biāo)的測定有助于判斷子宮內(nèi)膜是否適合胚胎黏附與著床[23],如血流阻力增加,則局部血流供應(yīng)能力不足,ER低下,妊娠率也隨之下降。因此,子宮血流動力學(xué)是評估ER的有效指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn),對于增生性晚期子宮,通過對比度增強(qiáng)超聲顯示,對照組（正常妊娠者）子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下峰值強(qiáng)度及曲線下面積（AUC）均高于研究組（不孕癥患者）,提示對照組子宮內(nèi)膜下灌注優(yōu)于研究組[24],由此可推斷,增生性晚期子宮血流準(zhǔn)備不足可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)育不良,ER低下,繼而導(dǎo)致不孕。研究發(fā)現(xiàn),在超促排卵后第8日、第10日及促排日和胚胎移植日時(shí),通過超聲監(jiān)測著床組的子宮動脈及子宮內(nèi)膜下的阻力指數(shù)（RI）和搏動指數(shù)（PI）,結(jié)果均低于未著床組,表明著床組的子宮動脈及子宮內(nèi)膜下血流灌注優(yōu)于未著床組,提示ER可影響接受ART不孕癥患者的胚胎植入[25]。

（2）中藥改善子宮內(nèi)膜血流動力學(xué)異常 萬萍等[26]研究發(fā)現(xiàn),補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合芬嗎通可以降低不孕癥患者的子宮PI、RI及收縮期峰值流速/舒張期流速（S/D）,療效優(yōu)于對照組,且1年內(nèi)妊娠率也高于對照組,說明該方聯(lián)合西藥治療可以提高薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者的ER及妊娠率。潘榮等[27]研究發(fā)現(xiàn),中藥灌腸配合電針治療可提高薄型子宮內(nèi)膜型不孕癥患者子宮內(nèi)膜螺旋動脈收縮期峰值血流速度（PSV）,降低RI、PI,表明中藥灌腸配合電針治療可以改善薄型子宮內(nèi)膜型不孕癥患者子宮內(nèi)膜局部血運(yùn),提高ER及妊娠率。以上研究提示中西醫(yī)結(jié)合療法可以改善子宮內(nèi)膜血流動力學(xué)異常,提高ER,且療效優(yōu)于單純西醫(yī)療法。

2.4 改善血管內(nèi)皮功能

（1）血管內(nèi)皮功能損傷與不孕癥ER低下的關(guān)系子宮內(nèi)膜的血管內(nèi)皮功能是影響血供的重要因素之一,對于維持正常的ER具有重要作用。相關(guān)研究表明,內(nèi)皮功能相關(guān)標(biāo)志物與內(nèi)膜蛻膜化及良好著床環(huán)境的形成有密切關(guān)系。子宮內(nèi)膜內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）及其催化產(chǎn)物一氧化氮（NO）能夠調(diào)節(jié)血流分布,舒張血管內(nèi)皮平滑肌,改善子宮內(nèi)膜血供,從而改善ER低下[28]。有報(bào)道稱,血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）在種植窗期分泌增多可促進(jìn)子宮內(nèi)膜毛細(xì)血管的增加,提高血管通透性,提高ER,有利于胚胎植入[29]。

（2）中藥改善血管內(nèi)皮功能 動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),由11種中藥制成的中藥復(fù)方制劑可以通過提高子宮組織中環(huán)氧合酶2（COX-2）和誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）的表達(dá)以提高ER,提高模型小鼠胚泡植入率[30]。研究表明,溫腎養(yǎng)血湯可提高子宮內(nèi)膜VEGF的基因表達(dá),改善血管內(nèi)皮功能,提高模型小鼠子宮內(nèi)胚泡數(shù),且中、高劑量組的胚泡植入率明顯高于模型組,有效提高模型小鼠ER[31]。研究顯示,補(bǔ)腎助孕湯可以誘導(dǎo)人子宮內(nèi)膜微血管內(nèi)皮細(xì)胞（HEMEC）中VEGF和VEGFR-2的表達(dá),促進(jìn)其增殖和遷移,通過改善內(nèi)皮功能以提高ER[32]。以上研究說明中藥可以通過改善血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)以提高ER。

2.5 調(diào)控雌激素

（1）雌激素水平失衡與不孕癥ER低下的關(guān)系子宮內(nèi)膜在雌激素的調(diào)節(jié)下呈周期性改變,并在孕激素的協(xié)同下將子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為易于接受胚胎的分泌期內(nèi)膜,因此雌激素也是調(diào)節(jié)ER的重要因素之一。雌激素具有促進(jìn)卵泡成熟、排卵、子宮內(nèi)膜生長等作用,臨床調(diào)查顯示,體外受精-胚胎移植臨床結(jié)局對血清雌二醇（E2）水平具有濃度依賴性,當(dāng)E2水平低于5 000 pg/m L時(shí),其血清水平越高,著床率與臨床妊娠率也隨之增加[33]。研究表明,E2通過刺激子宮內(nèi)膜的增殖,增加子宮內(nèi)膜厚度,改善ER,提高體外受精-胚胎移植的胚泡植入率,因此推測E2水平在改善ER及胚胎植入的準(zhǔn)備過程中起到關(guān)鍵的作用[34]。

（2）中藥調(diào)控雌激素水平失衡 研究顯示,疏肝補(bǔ)腎中藥有提高模型小鼠E2、孕激素水平及對應(yīng)受體含量的作用,改善ER,顯著增加胚泡著床數(shù)[35]。另一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,安坤種子丸可以顯著提高胚泡著床障礙小鼠血清雌、孕激素水平,從而改善子宮內(nèi)膜形態(tài),提高胚泡植入率[36]?？梢娭兴幙梢酝ㄟ^提高血清雌激素水平,改善ER,促進(jìn)胚泡著床。

2.6 白血病抑制因子（LIF）

（1）LIF表達(dá)降低與不孕癥ER低下的關(guān)系 LIF是一種由自然殺傷細(xì)胞分泌的糖蛋白,在人類子宮內(nèi)膜上呈周期性變化,且其表達(dá)水平與胞飲突相一致。臨床調(diào)查顯示,不孕癥患者子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞中的LIF及其受體表達(dá)顯著降低[37]。研究發(fā)現(xiàn),外源性補(bǔ)充LIF可以恢復(fù)不孕癥模型小鼠子宮內(nèi)膜上的異常植入位點(diǎn),提示LIF的水平對于胚泡的正常植入具有重要意義[38]。

（2）中藥調(diào)控LIF降低 實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),香附水分子提取物可通過磷脂酰肌醇-3激酶/蛋白激酶B（PI3K/AKT）信號通路,上調(diào)Ishikawa細(xì)胞中LIF的表達(dá)[39];同時(shí)改善米非司酮誘導(dǎo)的妊娠小鼠的胚囊著床情況,表明香附水分子提取物通過上調(diào)LIF表達(dá)水平以改善ER。研究表明,白芍、地黃與紫蘇組合的多糖提取物可以誘導(dǎo)LIF在石川細(xì)胞中的表達(dá),增強(qiáng)滋養(yǎng)細(xì)胞與子宮內(nèi)膜細(xì)胞的黏附,從而改善ER[40]。

3 小結(jié)

不孕癥是醫(yī)學(xué)界一直以來的研究熱點(diǎn)與難點(diǎn),ER是胚胎成功種植的重要因素,隨著輔助生殖技術(shù)的快速發(fā)展,其在不孕癥的研究領(lǐng)域受到越來越多的關(guān)注與重視。中藥可從子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)、胞飲突的表達(dá)、子宮內(nèi)膜血流、血管內(nèi)皮功能、雌激素水平、LIF等多方面改善ER低下,具有多途徑、多靶點(diǎn)的優(yōu)勢,但目前研究仍存在以下不足:①目前藥理研究主要集中在生化及影像學(xué)等宏觀指標(biāo)上,缺乏中藥在信號通路及RNA等層面的研究,造成研究面狹窄、研究方法陳舊等問題;②對于中藥提高ER缺乏統(tǒng)一的療效評判標(biāo)準(zhǔn);③目前研究多為臨床觀察研究,體外實(shí)驗(yàn)較少。