針?biāo)幗Y(jié)合治療疼痛驗(yàn)案舉隅

王英淑,于 波

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬威海醫(yī)院,山東 威海 264200）

疼痛是臨床常見的癥狀之一,針灸臨床常見的疼痛多為慢性疼痛,以頸肩腰腿痛、頭痛、關(guān)節(jié)痛及各種神經(jīng)源性疼痛等多見,而針?biāo)幗Y(jié)合治療疼痛具有明顯優(yōu)勢,可達(dá)到標(biāo)本兼治之功,如金元時期張子和言:“針刺治其外,藥物攻其內(nèi),其治為二,其理則一?！惫P者運(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合治療疼痛性疾病,止痛效果較好,現(xiàn)介紹3則驗(yàn)案如下。

1 針刺聯(lián)合加減木防己湯治療急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎

患者,男,64歲,2020年6月23日以“右側(cè)膝關(guān)節(jié)熱痛伴活動受限1周”入院,患者平素體健,1周前外傷后出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫脹。刻下癥:右膝關(guān)節(jié)疼痛、紅腫,局部膚溫明顯升高,屈伸活動受限,右膝浮髕試驗(yàn)（＋）,行走及站立時疼痛明顯,左膝關(guān)節(jié)活動正常,無口干,偶有口苦,納呆,二便正常,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。既往體健,行實(shí)驗(yàn)室檢查排除痛風(fēng)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。西醫(yī)診斷:急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎。中醫(yī)診斷:膝痹（濕邪痹阻、郁而化熱證）。治宜清熱祛濕,通絡(luò)止痛。治療方法:①普通針刺:阿是穴、百會、合谷（雙側(cè)）、血海（右側(cè)）、梁丘（右側(cè)）、犢鼻（右側(cè)）、陰陵泉（右側(cè)）、陽陵泉（右側(cè)）、足三里（右側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)）、太溪（雙側(cè)）,以上穴位行常規(guī)針刺治療,行平補(bǔ)平瀉手法,留針30 min。每日1次,10次為1個療程。②中藥治療:木防己湯加減。處方:木防己10 g,桂枝15 g,生石膏30 g（先煎）,苦杏仁10 g（后下）,滑石10 g（先煎）,蒼術(shù)10 g,麩炒薏苡仁30 g,姜黃10 g,海桐皮10 g,炙甘草9 g。7劑,每日1劑,煎取400 m L藥汁,早晚飯后口服。

二診:治療1周后,患者自述右膝關(guān)節(jié)疼痛減輕,紅腫逐步消退,已無明顯疼痛,局部皮溫正常,舌質(zhì)淡,苔白不膩,脈沉。在上方基礎(chǔ)上去生石膏,加金銀花10 g,連翹10 g,川芎10 g,川牛膝10 g。7劑,煎服法同上。針刺治療同前。

三診:治療2周后,患者癥狀基本消失,給予補(bǔ)腎健脾中藥善后,處方:黨參片10 g,白術(shù)10 g,茯苓10 g,升麻10 g,柴胡10 g,當(dāng)歸10 g,陳皮10 g,枸杞子10 g,菊花10 g,生地黃10 g,山藥10 g,山萸肉10 g,神曲10 g,炙甘草10 g。14劑,每日1劑,水煎至300 m L,早晚飯后口服,暫停針刺治療。4周后電話回訪,疼痛未再復(fù)發(fā)。

按語:膝關(guān)節(jié)滑膜炎屬中醫(yī)“膝痹”范疇。中醫(yī)認(rèn)為,該病病位在膝部筋骨,與肝、腎、脾、胃相關(guān)。根本病因是由于機(jī)體肝腎兩虛或脾胃氣血生成乏源等,導(dǎo)致機(jī)體濕、熱、瘀互結(jié),經(jīng)絡(luò)不通則痛,發(fā)為該病,病機(jī)是氣血瘀滯、筋骨失養(yǎng),屬本虛標(biāo)實(shí)之證,主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、運(yùn)動不利等癥狀。

綜合患者舌苔、脈象及膝關(guān)節(jié)局部紅腫疼痛,辨證為濕熱之邪阻滯經(jīng)絡(luò),不通則痛,舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)為佐證,故其辨證成立?；颊咧饕憩F(xiàn)為右膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛、活動受限,故針灸治療原則以清熱化濕、通經(jīng)止痛為主,針刺取穴以局部取穴加辨證取穴,以通絡(luò)止痛、健脾祛濕清熱。目前有研究認(rèn)為針刺治療該病的外周機(jī)制主要是通過降低患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)相關(guān)因子水平,如腫瘤壞死因子-α、基質(zhì)金屬蛋白酶-3、白細(xì)胞介素-1β及轉(zhuǎn)化生長因子β等炎癥因子的表達(dá)水平[1]。此外,針刺可以改善患者膝關(guān)節(jié)局部肌肉張力平衡和血液循環(huán),從而達(dá)到治療膝關(guān)節(jié)疼痛的目的。

加減木防己湯出自《溫病條辨》,是吳鞠通根據(jù)葉天士治療濕熱痹證醫(yī)案總結(jié)出的方劑,也是治療濕熱痹證的代表方劑[2]。加減木防己湯以防己、桂枝走表為主,加苦杏仁宣肺;滑石、通草、薏苡仁在外疏通經(jīng)絡(luò),在內(nèi)清熱利濕,為表里雙解之法。分析患者主要表現(xiàn)為右膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛,結(jié)合舌苔脈象及患者有飲酒史,濕熱內(nèi)盛體質(zhì)較為明顯,體質(zhì)狀態(tài)與臨床表現(xiàn)基本一致,因此單純采用針刺治療雖然可以緩解疼痛癥狀,但是體內(nèi)濕熱之邪纏綿難祛,單純依靠針刺力量難取捷效,故配合中藥治療不僅可改善局部癥狀,而且取其清熱祛濕之力,標(biāo)本兼治,故收效迅速,且不易復(fù)發(fā)。

2 針刺配合桂枝芍藥知母湯加減治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

患者,女,43歲,2020年6月6日初診。因“四肢關(guān)節(jié)反復(fù)發(fā)作性疼痛1年”入院,患者1年前受寒后出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛,呈漸進(jìn)性加重,未予系統(tǒng)檢查及治療,后自覺癥狀逐漸加重,遂于我處就診,來診時主要表現(xiàn)為四肢多關(guān)節(jié)酸痛不適,呈持續(xù)性,遇寒涼加重,以雙手指關(guān)節(jié)疼痛明顯,有晨僵感,伴煩躁,口干,食欲欠佳,周身乏力,小便正常,大便偏干,舌質(zhì)紅,苔白膩,脈沉弱?；颊唧w型偏瘦,面色偏暗。查紅細(xì)胞沉降率:45 mm/h,類風(fēng)濕因子:45 IU/m L,抗鏈球菌溶血素“O”試驗(yàn)陽性。西醫(yī)診斷:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷:痹證（風(fēng)寒痹阻、郁而化熱證）?，F(xiàn)間斷口服雙氯氛酸鈉片。①針刺處方如下,方一:百會、合谷、太沖、曲池、手三里、中渚、三陰交、足三里、內(nèi)庭、陽陵泉、梁丘、血海、氣海、關(guān)元、阿是穴;方二:風(fēng)池、大椎、脾俞、胃俞、肝俞、腎俞、腰陽關(guān)、命門、昆侖。兩組穴位交替使用,除百會、氣海、關(guān)元、阿是穴外,其他穴位均雙側(cè)取穴,每日1次,每次留針30 min,10次為1個療程。②中藥治療:桂枝芍藥知母湯加減。處方:桂枝12 g,白芍10 g,知母10 g,麻黃12 g,干姜12 g,防風(fēng)10 g,制附片10 g（先煎）,生石膏30 g（先煎）,麩炒薏苡仁10 g,白術(shù)10 g,茯苓10 g,全蝎6 g,青風(fēng)藤12 g,甘草片6 g。3劑,每日1劑,水煎,分3次服用。

二診:患者訴指間關(guān)節(jié)疼痛及腫脹較前稍有好轉(zhuǎn),夜間疼痛較前稍緩解,守上方加制附片至15 g（先煎）,續(xù)服10劑,煎服法同前。

三診:患者訴服用前方后,指間關(guān)節(jié)腫脹、疼痛較前明顯好轉(zhuǎn),夜間及活動后疼痛較前明顯好轉(zhuǎn),晨僵感基本消失。給予補(bǔ)腎健脾胃中藥善后,處方:黨參片10 g,白術(shù)10 g,升麻10 g,當(dāng)歸10 g,陳皮10 g,生地黃10 g,杜仲10 g,桑寄生10 g,山萸肉10 g,神曲10 g,山楂10 g,連翹10 g,炙甘草10 g。14劑,每日1劑,水煎至300 m L,早晚飯后分服。

按語:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種病因未明的以炎性滑膜炎為主的慢性疾病,其特征是手足小關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)、對稱性、侵襲性關(guān)節(jié)炎癥,屬于中醫(yī)“痹證”范疇。《素問·痹論》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹。”中醫(yī)認(rèn)為,痹證是由風(fēng)、寒、濕邪氣侵襲人體,導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢,引起肌肉、筋脈、關(guān)節(jié)等部位疼痛、麻木、重著,甚則屈伸不利、關(guān)節(jié)腫大灼熱等為特征的一類疾病?；颊咦畛醢l(fā)病起因在于受寒,而后癥狀逐漸加重,為寒涼之邪日漸加深,侵襲四肢肌肉、關(guān)節(jié),郁久而化熱,辨證為風(fēng)寒痹阻、郁而化熱,方藥首選桂枝芍藥知母湯。該方出自《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》,主治風(fēng)濕歷節(jié)病,具有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)行痹、滋陰清熱、柔筋定痛之功,治療痹證療效顯著?；颊咧苌黻P(guān)節(jié)疼痛,遇寒涼加重,治療原則以祛風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛為主?；颊哂袩┰昕诟?、大便干、舌質(zhì)紅等癥狀,結(jié)合患者病程已有1年,熱象與邪氣入里郁而化熱有關(guān),故在祛風(fēng)散寒通絡(luò)的同時,佐以清熱之品,方以桂枝芍藥知母湯溫陽散寒,兼清熱益陰。因患者素有食欲不佳、周身乏力等癥狀,故在祛邪的同時,給予健脾補(bǔ)氣藥物,后期給予補(bǔ)腎健脾胃藥物善后。桂枝芍藥知母湯具有祛邪而不傷正、溫陽而不傷津、養(yǎng)陰而不礙陽的功效,有寒熱、表里、陰陽兼顧之妙[3]。研究證實(shí),桂枝芍藥知母湯可有效緩解患者的疼痛程度,改善患者膝關(guān)節(jié)功能,降低患者血清炎癥細(xì)胞因子水平,且不良反應(yīng)較少[4]。針刺處方辨經(jīng)絡(luò)與辨證相結(jié)合,選取溫陽散寒與清熱通絡(luò)兩個針刺處方交替使用,方一以疏通經(jīng)絡(luò)、溫陽止痛、祛濕清熱為主,方二以扶助正氣為主。針?biāo)幭嗷橛?以取其效。

3 針刺、刺絡(luò)放血配合散偏湯治療偏頭痛

患者,男,56歲,2020年7月5日初診。主訴:左側(cè)偏頭痛半年。患者半年前突然出現(xiàn)左側(cè)頭痛,每日中午開始發(fā)作,下午開始加重,不影響睡眠,第2日起床后疼痛緩解,遂于我市某三甲醫(yī)院就診,行顱腦MRI顯示:未見明顯異常。血壓、血脂在正常范圍內(nèi)。就診時患者癥狀如前,無頭暈、惡心嘔吐,納眠可,二便尚調(diào),舌暗紅,苔白膩,脈弦澀。西醫(yī)診斷:偏頭痛。中醫(yī)診斷:頭痛（痰瘀阻絡(luò)證）。治療原則:化痰祛瘀,通絡(luò)止痛。治療方案如下,①針刺治療:取合谷、太沖、曲鬂、率谷、懸厘穴,均為雙側(cè)取穴,行常規(guī)針刺,每日1次,留針30 min。②左側(cè)耳尖放血:每次放血至血液顏色變淡為止,隔日1次。③散偏湯加減:柴胡10 g,白芍20 g,枳殼10 g,香附6 g,川芎30 g,白芷15 g,芥子6 g,地龍3 g,甘草片9 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚飯后溫服。囑患者忌食辛辣、寒涼食物。

2020年7月6日:患者中午疼痛明顯緩解,呈隱隱作痛。治療方法同前。

2020年7月7日:繼續(xù)給予針刺及耳尖放血治療,耳尖出血量較多,顏色較深。囑患者繼續(xù)每日針刺治療及口服中藥,耳尖刺絡(luò)放血治療暫停。當(dāng)日電話回訪,疼痛未發(fā)作。

2020年7月12日:患者疼痛未再發(fā)作,舌質(zhì)紅,苔稍膩,脈緩,未訴其他不適。針刺治療暫停,繼續(xù)口服中藥7劑以鞏固效果,處方:川芎30 g,白芍9 g,柴胡10 g,白術(shù)9 g,茯苓9 g,黨參片9 g,香附6 g,白芷9 g,神曲9 g,炙甘草9 g。14劑,每日1劑,水煎至300 m L,早晚飯后分服。1周后電話回訪,頭痛未再發(fā)作。

按語:偏頭痛是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,以反復(fù)發(fā)作性搏動樣頭痛為特征,與心理、社會因素密切相關(guān),屬于中醫(yī)“頭痛”“頭風(fēng)”等范疇。患者主要表現(xiàn)為左側(cè)偏頭痛半年,每日中午頭痛即開始發(fā)作,由于此時陽氣始收,不能升達(dá)頭目,痰濁上蒙,遂出現(xiàn)頭痛,結(jié)合其痛處固定,舌暗紅,苔白膩,脈弦澀,遂辨證為痰瘀阻絡(luò)。針刺取太沖、合谷穴,以平衡陰陽、調(diào)氣和血;局部取曲鬂、率谷、懸厘通絡(luò)止痛;耳尖刺絡(luò)放血為治療偏頭痛的特效方法之一,《四部醫(yī)典》指出放血療法具有祛除病氣、通脈活血、止痛消腫、祛腐生新、清潔血管、調(diào)節(jié)氣血循環(huán)的作用。依據(jù)葉天士“久痛入絡(luò)”學(xué)說,本案例選取耳尖放血亦是上述作用的體現(xiàn)。散偏湯出自清·陳士鐸的《辨證錄·頭痛門》,書中記載:“人有患半邊頭風(fēng)者,或痛在右,或痛在左……此病得之郁氣不宣,又加風(fēng)邪襲之于少陽之經(jīng),遂致半邊頭痛也。”研究表明,散偏湯可改善降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）引起的炎性反應(yīng),抑制痛覺信息傳遞,抑制傷害性感受傳導(dǎo)通路CGRP的蛋白表達(dá),對內(nèi)啡肽系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛作用有一定影響[5]。該患者癥狀典型,方證相應(yīng),初診加地龍3 g,取其辛咸通絡(luò)之功;二診患者疼痛基本消失,因患者苔膩較為明顯,故在原方基礎(chǔ)上加四君子湯,以健脾化痰收功。

4 小結(jié)

疼痛是“痹證”的主要臨床表現(xiàn)之一,其基本病機(jī)是氣血阻痹不通（不通則痛）或氣血不足（不榮則痛）。痹證疼痛早期往往是局部病變,治療原則以疏通經(jīng)絡(luò)為主,及時給予針灸治療,效果較好,但疼痛遷延日久,患者伴有體質(zhì)狀態(tài)的異常或臟腑氣血功能異常時,則須針?biāo)幗Y(jié)合治療[6]?！夺樉木塾ⅰ份d:“扁鵲有言:疾在腠理,熨之所及;在血脈,針石之所及;其在腸胃,酒醪之所及。是針、灸、藥三者得兼,而后可與言醫(yī)。”[7]孫思邈也曾有“針灸而不藥,藥不針灸,皆非良醫(yī)”之訓(xùn)。《金匱要略》在處理血痹輕證時用針刺治療,處理血痹重證時則用黃芪桂枝五物湯內(nèi)服治療?；颊邔︶槾讨委煹姆磻?yīng)或治療效果,主要取決于患者自身的臟腑功能狀態(tài)。因此,在針刺治療的同時,應(yīng)當(dāng)兼顧患者體質(zhì)狀態(tài),采用針?biāo)幗Y(jié)合治療,以達(dá)標(biāo)本兼治的目的。