老年人失能發(fā)展理論模式研究進展

王欣國，朱愛勇

人口老齡化將是現(xiàn)代社會的新常態(tài)[1-2]，據(jù)2017年《世界人口展望》預測,世界范圍內老齡化程度持續(xù)發(fā)展是未來近100年的趨勢[3]。作為人口大國的中國，人口老齡化的趨勢更為嚴峻。老年人因機體功能的衰退、退行性及各種慢性疾病的影響，是失能的高發(fā)人群[4]。失能老年人因生活不能自理需要照護，將給社會和家庭帶來沉重壓力。而研究老年人從健康狀態(tài)轉為失能狀態(tài)的過程，發(fā)現(xiàn)功能狀態(tài)之間轉換的關鍵因素與失能的高危人群，及時進行預防與積極的功能鍛煉，能夠減緩老年人發(fā)展為失能狀態(tài)的速度與水平。因此，老年人失能發(fā)展理論模式研究是老年人失能研究的熱點。目前已有大量的研究關注老年人從健康狀態(tài)發(fā)展到失能狀態(tài)的進展過程，基于這些研究的成果，形成了失能的醫(yī)學模式、失能的社會學模式和失能的生物心理社會學模式。

1 失能的醫(yī)學模式

1.1 失能醫(yī)學模式概況 失能的醫(yī)學模式又稱失能的個體模式，是迄今為止影響力最大、傳播范圍最廣的失能模式。在失能的醫(yī)學模式中，失能被看作是個體功能水平與標準(standard)或常模(norm)的偏離，認為失能的老年人是喪失某些重要功能的人，他們或者無法獨立完成維持日常生活的基本活動，或者無法行走、不能正常交流。失能被看作是功能的喪失，身體的反常、失調和缺陷[5]?；诖擞^點，失能老年人需要醫(yī)學技術進行干預或稱為醫(yī)療化，其最終目的是恢復老年人的身體功能，這不同程度上促進了康復醫(yī)學、健康教育等醫(yī)學技術在失能老年人中的應用。失能醫(yī)學模式的發(fā)展促成了對老年人個體日常生活功能的精確評估，是老年人失能評估的基礎。如卡茨量表、巴氏量表等，其具有典型性的評估問題是詢問老年人能否完成被認為是正常的活動，如“您洗澡時是否需要他人幫助”，根據(jù)老年人回答的答案來確定老年人需要幫助的程度，這其實測量的是老年人偏離正常功能狀態(tài)的程度，其背后的邏輯是正常老年人應該能夠獨立完成洗澡的活動。這些被認為是正常的活動常常是老年人關鍵性的個人活動，如吃飯、穿衣、飲水等?；谑艿尼t(yī)學模式對老年人功能水平的評估廣泛應用在公共衛(wèi)生領域、社會福利領域和康復領域。其中較有影響力的世界衛(wèi)生組織的國際功能分類(ICF)也是對失能醫(yī)學模式的應用和發(fā)展。

1.2 失能醫(yī)學模式的不足 失能醫(yī)學模式在應用中也暴露出一些問題，一方面是基于醫(yī)學模式的視角，失能往往被認為是個人的事情，屬于個體的不幸，這把社會的責任和個體的責任嚴格區(qū)分，有的學者也稱之為個人社會二分法，社會往往不能也不需要及時有效地、回應失能老年人的需求，這導致失能老年人的照護責任完全落在家庭身上，且因失能老年人參與的受限，導致其心理狀態(tài)、軀體健康水平、生活質量等的進一步下降，使其處于社會弱勢地位。另一方面，絕大多數(shù)的失能老年人并不能通過功能鍛煉和康復恢復健康，根據(jù)塔爾科特·帕森斯[6]在《社會系統(tǒng)》中對健康的界定以及基于此發(fā)展來的病人角色理論，失能老年人因難恢復正常的功能狀態(tài)而將長期處于病人角色中，甚至這個身份將成為失能老年人的主導身份，影響老年人在社會中扮演的所有角色。沙龍·巴尼特等[7]在其著作中曾清晰地表述這種思考，認為失能老年人的主導角色將會影響老年人進入其他身份和角色，是形成成見、偏見和歧視的基礎，這將在社會中發(fā)展成為老年人歧視。近年來農(nóng)村老年人自殺現(xiàn)象屢見報端也許本質上是在社會老年人歧視下的喪失信念與失去自我支撐。因此，在失能醫(yī)學模式觀點下，失能老年人長期處于病人角色狀態(tài)而難以恢復正常，這導致失能老年人依賴性的增加，社會隔離感的增強。第三，在失能的醫(yī)學模式中，失能被看作是一種狀態(tài)，是一種結果，是疾病或殘疾等導致的，其實是靜態(tài)的觀點，而作為老年人失能來講，很多是隨著年齡的增長，機體功能退化或慢性病影響而發(fā)展成的，其實是個動態(tài)的過程，因此失能的醫(yī)學模式靜態(tài)的觀點已經(jīng)不符合現(xiàn)代醫(yī)學的觀點。第四，在失能的醫(yī)學模式中沒有納入失能與環(huán)境的互動，這其實是與失能靜態(tài)觀點相契合的，因為認為失能是個狀態(tài)，是個結局，因此在理論中并沒有考慮到影響失能發(fā)展變化的因素。第五，基于失能的醫(yī)學模式，這導致了過度醫(yī)療化，即醫(yī)學和專業(yè)人士過度扮演了統(tǒng)治或社會控制角色。醫(yī)學技術人員建立起來的“科學的醫(yī)學”及健康和疾病的生物醫(yī)學模式，伴隨著專業(yè)人士的技術和權威凌駕于失能老年人之上，并且影響著醫(yī)療健康和社會福利政策的制定。

1.3 失能醫(yī)學模式的意義 雖然失能的醫(yī)學模式存在一些不足，但是在學術界和實操界卻是影響力最大的失能理論，其對失能生物心理本質的揭示是后續(xù)很多功能評估量表、健康水平、疾病結局評估的依據(jù)，隨著醫(yī)學模式的轉變，對疾病病因理解的深入，越來越多的老年人失能研究者基于老年人失能醫(yī)學模式存在的不足，對失能模式進行了進一步的發(fā)展和系統(tǒng)的完善。

2 失能的社會學模式

2.1 失能社會學模式概況 在失能醫(yī)學模式之后，首次提出的較有影響力的理論是薩德·納吉(Saad Nagi)[8]提出的功能限制/失能模型，即失能的社會學模式，后經(jīng)由瓦布魯格等(Verbrugge)[9-10]拓展形成了失能進展模式(the Disablement Process)。近年來，瓦布魯格等仍在老年人失能領域進行深耕，發(fā)表了有影響力的諸多相關研究。

2.2 失能社會學模式與國際功能分類關系 針對失能的醫(yī)學模式中把失能界定為是健康問題結局的觀點，納吉在世界衛(wèi)生組織提出的國際功能分類(ICIDH)的基礎上提出了自己的失能模式。在該模式中，納吉提出了老年人的4個功能狀態(tài)，認為老年人失能發(fā)展的過程一般會經(jīng)過病理(Active Pathology)、身體損傷(impairment)、功能限制(functional limitation)和失能(disabilty)4個近乎線性的發(fā)展過程，該理論把老年人失能過程用一個分開但彼此關聯(lián)的線性狀態(tài)的因果鏈條來呈現(xiàn)。與世界衛(wèi)生組織1980年提出的功能狀態(tài)分類模型ICIDH略有不同。在世界衛(wèi)生組織提出的ICIDH中，疾病對功能狀態(tài)的影響依次分為程度不同的損傷(impairment)、失能(disability)和殘障(handicap)3類，其分別影響的是組織器官水平、個人水平和社會水平3個層面。由于ICIDH是針對全年齡段人群的疾病對功能狀態(tài)水平的分類，而納吉提出的失能模式主要是針對老年人群，所以兩者略有不同。在ICIDH的4個核心概念中，失能的概念同納吉失能模式中功能限制和失能所涵蓋的邊界是相同的。其中，在納吉的失能模式中，功能限制指的是喪失正?；顒拥哪芰Γ苤傅氖菬o法完成社會所期待的功能角色，這其實與ICIDH中失能的概念是一致的。因此可以說，納吉的老年人失能模式是世界衛(wèi)生組織ICIDH的進一步細化。納吉社會學模式的貢獻是拓展了醫(yī)學模式中將失能視為個體身體功能狀態(tài)和精神狀態(tài)的固化過程，提出了失能是不斷發(fā)展的觀點。

2.3 失能社會學模式的發(fā)展與應用 瓦布魯格(Verbrugge，1994)等在納吉失能模式的基礎上進一步進行了完善，不僅認為殘障是個動態(tài)的過程，還認為環(huán)境中存在有促進和延緩老年人失能發(fā)展的因素，提出了失能進展模型。瓦布魯格將影響失能進程的因素分為三大類，包括危險因素、個體內在因素、個體外在因素。其中危險因素包括人口學、社會經(jīng)濟背景、自然環(huán)境、生物遺傳等因素；個人外在因素包括醫(yī)療衛(wèi)生、外在支持(家庭照料、社會照料等照料資源)、居住環(huán)境等；個人內在因素包括生活方式、心理狀態(tài)(積極的心理、消極的心理)等因素。瓦布魯格認為失能進展過程的不同狀態(tài)間存在相互作用(Secondary Conditions)：失能狀態(tài)不僅能夠進一步惡化老年人的功能限制水平，還能進一步損害其身體健康狀況，這不難理解，比如1名臥床不起的老年人，不僅日常生活功能不能自理，處于失能狀態(tài)，并且長期的臥床會進一步降低老年人的肌力，使血流速度變慢，甚至可能引起血管粥樣硬化，引發(fā)其他病理改變。所有失能進展模式不僅認為失能是動態(tài)發(fā)展的過程，并且認為失能不同狀態(tài)間是存在相互作用的，臨床醫(yī)學的研究也印證了相應的理論發(fā)現(xiàn)。在納吉和瓦布魯格失能理論模式的指引下，我國學者對我國老年人的失能進展及其影響因素也進行了諸多研究，如尹德挺[11]將我國不同地區(qū)環(huán)境及護理資源的差異納入失能進展模型中的環(huán)境因素考察了我國不同區(qū)域老年人日常生活自理能力的影響因素；張立龍等[12]基于瓦布魯格的失能進展模型對我國老年人的失能過程進行了研究，在模型構建中納入了疾病因素、風險因素、內在因素、外在因素等，發(fā)現(xiàn)下肢活動能力是影響老年人日常生活自理能力的主要因素。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，醫(yī)學模式的轉變，此時的失能社會學模式不單單只關注從社會學的視角考察老年人失能問題，不再單純的是個人、社會二分法，其實質是生物心理社會學模式的視角，但在習慣上，仍稱此理論為失能的社會學模式，其主要解決的是失能不僅僅是個人的責任，而且是社會的責任，社會需要對建筑布局(如輪椅通道)、日常使用的工具(如特制的勺子、洗浴室里邊的扶手)等進行改進，以協(xié)助失能老年人適應環(huán)境，減少功能障礙的水平。基于此理論，失能老年人的長期照護問題也不再單單是家庭的責任，社會也應該做出努力，如隨著老齡化的進展，英國、美國、德國、日本、韓國等國家相繼出臺了長期照護政策以將失能老年人的照護問題社會化，盡最大程度地緩解失能老年人適應環(huán)境的不適、減輕依賴家人的程度。失能進展模式不僅能夠說明失能的發(fā)展進程，相關的理論還能夠解釋失能狀態(tài)的性別差異和慢性病對老年人功能水平影響的路徑，在老年人失能研究方面得到了廣泛應用。

3 失能的生物心理社會學模式

在失能的醫(yī)學模式、失能的社會學模式研究進展的影響下，世界衛(wèi)生組織在2001年對1980年提出的ICIDH進行了修正，形成了國際功能分類模式(ICF)，ICF從身體、個體和社會觀點出發(fā)，以“身體功能結構”和“活動和參與”兩個基本方面來描述失能發(fā)展的水平，并且納入了影響失能發(fā)展的環(huán)境因素、個人因素，以及這些因素之間的互動，將功能狀態(tài)與失能程度視為個體健康狀況、環(huán)境背景因素與個人因素之間的互動關系。在ICF概念框架下，失能是一個包含損傷、活動和參與在內的術語。在具體定義方面，ICF將人的功能分為身體或身體部分、完整的人和社會情景中的人3種層次[13]，這在“身體功能和結構”“活動”和“參與”3個概念的界定中可以清晰地看出，其中“身體功能和結構”主要指的身體部分器官或組織功能，如視力、聽力或上肢的正常能力等；“活動”被定義為在標準化環(huán)境內執(zhí)行某個任務，是以標準化臨床評估為基礎的；“參與”與“活動”相比則包含了社會因素，是指在社會真實的環(huán)境下完成特定任務的能力，3個概念體現(xiàn)了器官組織、個人和社會3個層次的區(qū)別，而失能的概念在ICF框架下包括器官組織、個人和社會3個層面的失能。

4 失能發(fā)展理論模式研究的意義

從失能老年人的概念模式的梳理中我們可以清晰地看到這樣一種脈絡，就是從簡單到復雜，從個體到社會的發(fā)展脈絡，這符合事物發(fā)展的方式，如同醫(yī)學模式的轉變一樣，起先我們認為疾病是微生物導致的，我們當時的醫(yī)學模式稱之為生物醫(yī)學模式，后來隨著醫(yī)學的發(fā)展，研究人員發(fā)現(xiàn)并不是所有的疾病都可以找到致病微生物，現(xiàn)有的醫(yī)學模式難以解釋疾病的種類，因此醫(yī)學模式進一步發(fā)展成生物-心理-社會醫(yī)學模式。同樣的，在研究老年人失能問題的開始，失能普遍被認為是個人的問題，是個人的不幸，社會無須為個人的不幸負責；但隨著對失能問題的研究，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，社會正主動排斥失能人群的參與，失能老年人被標簽化和污名化，在這樣的主導角色下，失能老年人的生存狀態(tài)進一步惡化，并且隨著人口老齡化、高齡化，失能成了每個人在人生歷程中必然面對的或短或長的一段經(jīng)歷，且隨著社會化大生產(chǎn)模式的全球推廣，傳統(tǒng)的以家庭小作坊為主要勞動場所的社會模式正逐漸瓦解，與此相伴而來的是由家庭照顧失能老年人越來越難以為繼，這導致失能老年人的照護問題成了社會問題，失能老年人的照護風險成了一項社會風險。隨著對這些問題的深入認識，失能不再是個人的問題，而是整個社會需要面對的問題的觀點逐漸得到認可。對老年人失能問題的研究，也逐漸把失能狀態(tài)看作為一個動態(tài)演變的過程，不但可以因各種機體功能的損傷而發(fā)展而來，也可以因為減肥、預防慢性疾病、功能鍛煉來延緩失能的進展，失能進展的過程不但受個體自然屬性，如性別、年齡、民族等的影響，還受社會環(huán)境因素，如照護資源的可獲得性、社會保障的均等化水平、覆蓋率等個人外在因素的影響，也受個人性格、心理健康水平、自評經(jīng)濟狀況等個人內在因素的影響，在失能的發(fā)展進程中，有危險因素，也有保護因素。因此，失能模式的演變其實就是對老年人失能問題認識的逐漸深入，是老年人失能問題研究的基本路徑，在本研究中，將主要參考生物心理社會學失能模式，將老年人失能看成一種健康的狀態(tài)，能夠發(fā)展而來，也能通過積極的功能鍛煉、康復、預防等而延緩，影響失能的因素既包括個人自然屬性，也包括個人外在因素、個人內在因素等，因素之間存在相互影響的關系。