遞進(jìn)式案例教學(xué)結(jié)合傳統(tǒng)師承培養(yǎng)中醫(yī)本科臨床思維的探索*

丁 鑫 錢占紅

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110)

中醫(yī)臨床思維是以中華傳統(tǒng)文化為基礎(chǔ)，在醫(yī)家長期醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用中國古代哲學(xué)思想和方法，通過實(shí)踐認(rèn)識-再實(shí)踐-再認(rèn)識，反反復(fù)復(fù)，對人體的組織結(jié)構(gòu)、生理功能、病因病機(jī)、診斷和防治等進(jìn)行分析、歸納、總結(jié)的過程。中醫(yī)思維的培養(yǎng)基礎(chǔ)在于中醫(yī)基礎(chǔ)教育和臨床實(shí)踐[1，2]。

1 中醫(yī)教學(xué)的現(xiàn)狀

當(dāng)前的課堂教學(xué)普遍存在重視理論知識的灌輸，忽略技能與思維訓(xùn)練，學(xué)生很難進(jìn)入與中學(xué)文化基礎(chǔ)不同體系的中醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)狀態(tài)。理論知識學(xué)習(xí)不求真解、死記硬背，臨床帶教老師和教學(xué)基地的缺乏導(dǎo)致中醫(yī)大學(xué)教育模式為理論教學(xué)與臨床實(shí)踐分段進(jìn)行，這些都是中醫(yī)學(xué)生缺乏中醫(yī)思維、臨診能力的重要因素，影響了中醫(yī)人才培養(yǎng)的質(zhì)量。

2 教學(xué)改革方法

思維訓(xùn)練是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，中醫(yī)思維的培養(yǎng)，必須在中醫(yī)本科教育教學(xué)入門之時(shí)[3]。筆者在大一開展的中醫(yī)醫(yī)案學(xué)課程教學(xué)過程中體會(huì)到，只要選擇與教學(xué)內(nèi)容相對應(yīng)的案例，根據(jù)學(xué)生已掌握的知識深入淺出的引導(dǎo)，即使學(xué)生僅有中醫(yī)基礎(chǔ)理論等基礎(chǔ)知識，仍然可以開展案例教學(xué)，通過由淺入深的大量案例學(xué)習(xí)來增加學(xué)生知識儲備、豐富其思維活動(dòng)。因此，筆者提出可在各個(gè)年級開展中醫(yī)課程案例式教學(xué)。對于大三階段已經(jīng)學(xué)完中醫(yī)基礎(chǔ)知識的學(xué)生，其已經(jīng)能夠從理法方藥各個(gè)層次進(jìn)行病案分析，筆者在中醫(yī)經(jīng)方實(shí)訓(xùn)的教學(xué)中采用學(xué)生參與式案例教學(xué)方法課堂氣氛活躍、期末案例分析考試成績喜人、案例分析中醫(yī)術(shù)語運(yùn)用準(zhǔn)確、辨證思維邏輯性強(qiáng)；問卷調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)生喜歡這樣的教學(xué)方式。中醫(yī)教育“經(jīng)典為根、傳承為本、療效為魂”[4]，筆者有5年多跟師學(xué)習(xí)經(jīng)歷，感受到中醫(yī)教育如果能以傳統(tǒng)師承式教育為指引，結(jié)合課堂案例式教學(xué)方法，能夠引導(dǎo)學(xué)生們穩(wěn)步接受和掌握中醫(yī)思維能力。因此，針對內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)目前理論教學(xué)基地和臨床教學(xué)基地路程相隔較遠(yuǎn)及缺乏課間帶教條件等現(xiàn)狀提出：根據(jù)大學(xué)中醫(yī)課程的安排，采用以學(xué)生為中心的遞進(jìn)式案例教學(xué)結(jié)合傳統(tǒng)師承教育培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維方法。

2.1 案例式教學(xué)方法

2.1.1 中醫(yī)四大基礎(chǔ)課程案例式教學(xué)方法的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1.1.1 中醫(yī)基礎(chǔ)理論 在課程各章節(jié)安排貼近基礎(chǔ)知識，簡潔、典型的病案，通過對案例的閱讀、思考、分析、討論，讓學(xué)生將理論知識與臨床案例初步融合，逐步引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用中醫(yī)的思維方式分析問題、解決問題，初步建立起中醫(yī)思維方式，結(jié)果有效提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)水平和興趣，培養(yǎng)了學(xué)生初步認(rèn)識并應(yīng)用中醫(yī)思維的能力，為之后中醫(yī)科目的學(xué)習(xí)奠定了基礎(chǔ)[5，6]。

2.1.1.2 中醫(yī)診斷學(xué) 本課程的特點(diǎn)決定了案例式教學(xué)法應(yīng)用的必然性，運(yùn)用時(shí)要精選案例，以自己親診的病例為佳，通過簡潔明了的介紹來引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思考、主動(dòng)學(xué)習(xí)，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，體現(xiàn)出以學(xué)生為中心的教學(xué)理念。這對教師有了更高的要求，教師應(yīng)對教材充分熟悉并能夠靈活掌控課堂，把握課程知識點(diǎn)的寬度和深度，在有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上熟練分析和總結(jié)臨床案例[7]。

2.1.1.3 中藥學(xué) 教學(xué)中進(jìn)行案例式教學(xué)探索，貫徹的是“學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)”的理念，以案例為信息載體，指導(dǎo)學(xué)生在案例學(xué)習(xí)中深化對藥物功用、類藥鑒別、藥物配伍、用藥禁忌等知識的理解和掌握，同時(shí)借此啟思開智，強(qiáng)化訓(xùn)練學(xué)生辨證用藥的思維方法，達(dá)到培養(yǎng)和鍛煉學(xué)生臨床運(yùn)用中醫(yī)思維辨證用藥能力的目標(biāo)[8]。

2.1.1.4 方劑學(xué) 案例式教學(xué)可鍛煉學(xué)生的臨證選方能力，強(qiáng)化學(xué)生的中醫(yī)理論功底，在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的興趣的同時(shí)提升了學(xué)生的中醫(yī)臨床辨證思維能力[9]。

2.1.2 中醫(yī)臨床課程案例式教學(xué)方法的應(yīng)用現(xiàn)狀 中醫(yī)內(nèi)科、外科、婦科、兒科4門課都是中醫(yī)臨床課程，在學(xué)生系統(tǒng)地掌握基礎(chǔ)知識后，按照學(xué)科的邏輯系統(tǒng)和學(xué)生認(rèn)識發(fā)展的順序，循序漸進(jìn)分學(xué)科的應(yīng)用案例式教學(xué)。根據(jù)教學(xué)內(nèi)容結(jié)合學(xué)生實(shí)際情況，在精講各學(xué)科基礎(chǔ)知識的基礎(chǔ)上把握引入醫(yī)案的時(shí)機(jī)，將其靈活運(yùn)用于課堂教學(xué)的全過程，這不僅有利于培養(yǎng)學(xué)生形成嚴(yán)密的邏輯思維能力，還可以達(dá)到教學(xué)相長的目的[10-13]。

2.1.3 四大經(jīng)典課程案例式教學(xué)方法的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1.3.1 內(nèi)經(jīng) 其是一門銜接中醫(yī)基礎(chǔ)課程和臨床課程的中間課程，其所闡述的醫(yī)學(xué)理論與知識是分析生理，病理、指導(dǎo)疾病診斷、治療及預(yù)后的重要武器，對學(xué)生從理論知識向臨床應(yīng)用的過渡、培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床辨證思維具有重要的實(shí)用價(jià)值[14]。

2.1.3.2 傷寒論 金匱要略 溫病學(xué) 這3大臨床經(jīng)典課程，理、法、方、藥一脈貫通，是兼有基礎(chǔ)理論和臨床雙重性質(zhì)的學(xué)科，因此課堂教學(xué)中合理使用案例教學(xué)可提高課堂效率，有助于學(xué)生中醫(yī)臨床辨證思維及病例分析能力的訓(xùn)練[15-17]。

2.1.4 案例式教學(xué)方法實(shí)施的前提條件 (1)需要精選和課程教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的醫(yī)案；(2)師資隊(duì)伍應(yīng)具有廣博的相關(guān)學(xué)科知識、豐富的醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)、較強(qiáng)的邏輯分析能力、課堂駕馭及學(xué)習(xí)指導(dǎo)能力；(3)案例式教學(xué)法是以“學(xué)生為中心”的教學(xué)模式，這就要求學(xué)生必須課前有足夠的時(shí)間和精力充分準(zhǔn)備；(4)熟讀經(jīng)典，是培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)思維的必由之路，每位名醫(yī)的成長都有著刻苦鉆研中醫(yī)經(jīng)典的歷程；(5)案例式教學(xué)方法的有效開展需要足夠?qū)W時(shí)。

2.1.5 案例式教學(xué)方法開展存在的問題 (1)教學(xué)課時(shí)所限不能滿足案例式教學(xué)方法的充分開展；(2)案例式教學(xué)是以小組為單位的教學(xué)方法，現(xiàn)今大班制教學(xué)不利于本教學(xué)方法的有效開展。

2.2 師承教育 中醫(yī)臨床思維模式的建立是中醫(yī)人才培養(yǎng)的核心，而師承教育因其注重臨證實(shí)踐的特點(diǎn)，對建立中醫(yī)臨床思維模式具有明顯優(yōu)勢，故師承教育是必不可少的中醫(yī)教學(xué)模式。但中醫(yī)師承教育必須以院校教育為基礎(chǔ)，以院校教育為主體、師承教育為補(bǔ)充的多途徑人才培養(yǎng)模式更符合當(dāng)今社會(huì)對中醫(yī)人才的需求。中醫(yī)臨床思維模式的建立是中醫(yī)院校教育與師承教育相結(jié)合的核心與契合點(diǎn)[18，19]。

2.2.1 師承教育的導(dǎo)師與學(xué)生 導(dǎo)師是師承教育的關(guān)鍵所在，學(xué)校能安排的符合中醫(yī)師承教育的導(dǎo)師往往較少，對此實(shí)施以下方案：(1)“校內(nèi)、校外導(dǎo)師制度”(包括生源地名中醫(yī))。通過選拔上崗制度、績效考核制度、有效激勵(lì)政策，更多地選拔學(xué)校所在地或生源地的校外優(yōu)秀中醫(yī)師資進(jìn)入師承導(dǎo)師隊(duì)伍。(2)根據(jù)學(xué)生個(gè)體意愿,校內(nèi)導(dǎo)師的師承學(xué)生需進(jìn)行綜合考核方式的選拔，跟師期間采用階段性考核進(jìn)行滾動(dòng)式篩選。(3)校內(nèi)安排不了跟師的學(xué)生，可以實(shí)行“校外導(dǎo)師制度”。(4)在“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代背景下，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+師承教育”新模式[20]。(5)取代傳統(tǒng)的一師定終身的模式，采用學(xué)習(xí)不同階段、不同級別、不同專業(yè)的導(dǎo)師制模式[21，22]。(6)在師承導(dǎo)師少、學(xué)生多的形式下，為實(shí)現(xiàn)教育公平，可將傳統(tǒng)師承教學(xué)“一對一”形式，轉(zhuǎn)化為“一對多、多對一、多對多”的多種形式[23]。

2.2.2 師承教育學(xué)生考核方式 培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力前提是學(xué)生主動(dòng)參與。防止師承帶教流于形式，學(xué)生跟師期間要完成一定數(shù)量的跟師門診、跟師心得筆記、典型醫(yī)案分析及經(jīng)典讀書體會(huì)的書寫。學(xué)校通過層層遞進(jìn)式的考核內(nèi)容實(shí)現(xiàn)中醫(yī)學(xué)生大學(xué)本科全程師承的教育模式[24]。

2.2.3 師承教育跟師時(shí)間 師承教育應(yīng)安排在寒暑假，學(xué)生在一段時(shí)間內(nèi)可以安排固定的跟診時(shí)間和導(dǎo)師，這樣可以提高學(xué)生臨床學(xué)習(xí)效果。

3 小結(jié)

中醫(yī)歷經(jīng)千載而不衰的原因在于其龐大的理論體系，而支撐著這一體系的是中醫(yī)思維。建立中醫(yī)臨床思維的前提是對中醫(yī)理論掌握的深度和寬度，只有通過教師的正確引導(dǎo)和閱讀大量古籍文獻(xiàn)才能增加學(xué)生知識儲備和豐富思維活動(dòng)。鍛煉思維還需要不斷的實(shí)踐，遞進(jìn)式案例教學(xué)方法是通過案例分類從基礎(chǔ)知識的訓(xùn)練到整個(gè)案例的集體討論、分組討論及獨(dú)立思考，最后是臨床實(shí)踐，這種由局部到整體、理論到臨床、由淺入深的案例分析是逐步遞進(jìn)培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維的一個(gè)過程。

基于中醫(yī)學(xué)實(shí)踐性、經(jīng)驗(yàn)性的特點(diǎn)，完全依賴院校的培養(yǎng)無法使中醫(yī)教育得到最好的發(fā)展。在院校培養(yǎng)的大平臺下融入師承教育，學(xué)生課程安排與多樣化的跟診學(xué)習(xí)有機(jī)結(jié)合，保證所有學(xué)生都有參與師承的教育機(jī)會(huì)。遞進(jìn)式案例教學(xué)模式結(jié)合傳統(tǒng)師承教育有效地培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維，今后仍需不斷完善。