基于病位證素脾探討非酒精性脂肪肝治法治則*

徐 尋，宋一男，季能博，楊 艷，趙 微，王蓓蓓，潘賜明，王 維

(云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500)

非酒精性脂肪肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)指的是除酒精與其他外傷因素導(dǎo)致的以肝細(xì)胞脂質(zhì)積累過多的一種全身性代謝疾病[1]。在我國(guó)，2018年NAFLD的發(fā)病率約為28%～32.9%，NAFLD已經(jīng)代替病毒性肝炎成為第一大慢性肝病[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)該病的治療主要通過他汀類、貝特類藥物與運(yùn)動(dòng)療法[3-4]。中醫(yī)學(xué)中并無關(guān)于非酒精性脂肪肝病的直接記載，根據(jù)其臨床癥狀特征將其歸納為“脅痛”，“肝癖”，“肥氣”，“積聚”，“痞滿”等范疇[5]。中醫(yī)藥治療本病歷史長(zhǎng)久，經(jīng)驗(yàn)豐富，有自己獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。因此，探究NAFLD的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制，并在此基礎(chǔ)上提出相應(yīng)的治法，對(duì)該病的預(yù)防及治療有重大意義。

“證素”，即辨證的關(guān)鍵要素，是辨證的基礎(chǔ)，是建立以證素為核心的辨證統(tǒng)一體系的基礎(chǔ)[6]?；诖?，通過對(duì)古今醫(yī)家提出的證素進(jìn)行歸納，將證素分為病位證素與病性證素，二者之間相互組合，由證素構(gòu)成證名，形成證素辨證體系[7]。證素辨證具有普遍性、適應(yīng)性、廣泛性的特點(diǎn)，對(duì)于各種復(fù)雜的臨床現(xiàn)象均能靈活處理。傳統(tǒng)的六經(jīng)辨證、三焦辨證雖然在臨床上廣泛使用，但由于每種辨證方法的理論基礎(chǔ)不一，體系有別，不同流派之間交流推廣不甚容易。而證素辨證則直接將辨證要素分為病位與病性兩大類，兩者相互組合形成病名，使辨證過程得到簡(jiǎn)化，顯得更加明了，同時(shí)也更利于推廣交流[8]。除此之外，證素辨證以臟腑病位證素為主要核心之一，辨明疾病發(fā)生過程中不同臟腑之間的關(guān)系，更有助于從臟腑關(guān)系的角度來認(rèn)識(shí)NAFLD。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為NAFLD的發(fā)生發(fā)展從病位歸納通常包括了肝、脾、腎，其中脾是三者中核心樞紐?；颊甙l(fā)病之初，多因過食肥甘厚味，脾胃虛損不運(yùn)，于是水谷精微難以被運(yùn)輸至各臟腑。滋膩之物難以被脾胃運(yùn)化，聚成痰濕停滯脈絡(luò)內(nèi)肉之間。痰濕阻于脈絡(luò)則導(dǎo)致血行不暢，血液在脈絡(luò)中不能正常循行，久而久之化為瘀血，最終痰與瘀血相互雜夾，形成痰瘀互結(jié)的證候。正如張仲景《金匱要略》所言：“見肝之病，當(dāng)先實(shí)脾，脾王則肝自愈”[9]，脾在此病發(fā)生發(fā)展中處于重要地位。因此，本文從病位脾出發(fā)，從其癥狀著手辨別證素，組成證名，以癥為據(jù)，遵循中醫(yī)學(xué)理論，進(jìn)行整體綜合評(píng)判，對(duì)其治法治則，選方用藥進(jìn)行相關(guān)討論，以期為提高本病臨床診斷治療提供新的方法。

1 脾病是導(dǎo)致NAFLD的核心病位

《脾胃論·脾胃盛衰論》有云：“百病皆有脾衰而生也”。正如《脾胃論》所強(qiáng)調(diào)的，脾病通常是諸多疾病發(fā)生的根源[10]，而NAFLD的發(fā)生發(fā)展同樣與脾關(guān)系極為密切[11]?；颊甙l(fā)病之初，多因過食肥甘厚味，致使脾胃虛損而不運(yùn)，則水谷精微難以被運(yùn)輸至各臟腑進(jìn)行滋養(yǎng)，食入的滋膩之物也不得運(yùn)化，聚成痰濕停滯脈絡(luò)內(nèi)肉之間，NAFLD在這樣情況下漸漸形成。在脾氣已經(jīng)虛弱的前提下，如果不能及時(shí)得到糾正，時(shí)間一久陽(yáng)氣也會(huì)變得虛衰，陽(yáng)氣作為一身之本，脾陽(yáng)本有升清降濁的功能。如果清氣不升則生飱泄，濁氣不降則生嗔脹，清濁之氣不能正常循行于本該循行的地方反而與水、津等相互雜夾變化為痰濕，滯于三焦。因?yàn)槿故茏瑁惯\(yùn)行水液的作用不能正常進(jìn)行，又因?yàn)樘禎褡栌诿}絡(luò)導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，血液在脈絡(luò)中不能正常循行，久而久之便會(huì)化為瘀血。于是氣血津液相互雜夾，在該病的中后期，常?？梢娀颊叱霈F(xiàn)痰瘀互結(jié)，虛實(shí)雜夾的證候。正如黃元御所說：“土為四象之母”，中軸運(yùn)轉(zhuǎn)正常，四象才能如環(huán)無端，氣血津液正?；鶾12]?！盢AFLD的發(fā)生發(fā)展往往和氣血津液的病變密切相關(guān)，氣血津液的正常運(yùn)行又離不開脾生理功能的正常發(fā)揮，故脾作為其中的核心樞紐，貫穿整個(gè)疾病發(fā)生發(fā)展的過程。因此可知，脾病是導(dǎo)致NAFLD的核心病位證素。

2 NAFLD于脾之證素辨析

2.1 證素病位脾之本虛 隨著現(xiàn)代人飲食習(xí)慣的改變，大部分人喜食肥甘厚味滋膩之品，這種習(xí)慣恰是NAFLD發(fā)生的一大誘因[13]。首先，肥甘厚味之品食入胃后，難以被脾運(yùn)化成水谷精微，反而導(dǎo)致脾氣虛損[14]。脾氣虛弱之時(shí)如《素問·玉機(jī)真臟論》所言：“脾為孤臟，中央土以灌四旁”，脾氣虛弱則四旁不能被灌溉，NAFLD的發(fā)生往往就因脾氣虛弱起始。其次，脾氣虛弱，全身臟腑因缺少水谷精微的滋養(yǎng)變得衰弱，五臟六腑之氣長(zhǎng)時(shí)間處于衰弱狀態(tài)，進(jìn)一步便會(huì)導(dǎo)致陽(yáng)氣衰弱，又因?yàn)槠⑹呛筇熘?，后天之氣不足，脾?yáng)受損最為嚴(yán)重。脾陽(yáng)受損，不能繼續(xù)行使升清降濁的功能，使得運(yùn)化失司，往往成為NAFLD中后期脾病的另一大特點(diǎn)?！督饏T要略·藏府經(jīng)絡(luò)先后病脈證一》：“夫肝之病，……故實(shí)脾，則肝自愈。此治肝實(shí)脾之要妙也”。張仲景在文中指出脾虛是導(dǎo)致肝病的重要因素。除此之外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也有相關(guān)論述：“脾者陰土也，己土也；從甲而化土，為甲己之治”如果脾不能正常發(fā)揮它的功用，膽則會(huì)因?yàn)閺挠谄⒌木壒逝c脾同病。甲者屬膽，為陽(yáng)木。足少陽(yáng)膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)是互相表里的兩經(jīng)，因此在膽虛的情況下，肝也會(huì)由于膽虛而變虛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》與《金匱要略》都指出了脾虛這同一致病原因[15]。一些臨床醫(yī)家在用六君子一類健脾方劑對(duì)該病進(jìn)行治療時(shí)，患者納差、腹脹、脅肋部疼痛一類癥狀確有明顯改善[16]，可知用健脾法治療該病有確切療效[17]。

2.2 證素病位脾之標(biāo)實(shí) 由上可知，肥甘厚味作為NAFLD早期的主要誘因之一，一方面它導(dǎo)致脾胃虛損，另一方面食入的肥甘厚味之物，停居腸胃之間不能被脾及時(shí)消化轉(zhuǎn)運(yùn)，就會(huì)變成留滯的飲食積滯[18]，成為早期導(dǎo)致該病的外來實(shí)邪。脾主運(yùn)化，尤其以運(yùn)化水濕為主，運(yùn)化不利則聚成痰濕[19-20]，痰濕之邪停滯機(jī)體中便會(huì)阻礙氣機(jī)的正常運(yùn)行，痰濕之邪便成了NAFLD中期的主要內(nèi)生實(shí)邪。痰濕之邪阻礙脾胃，清濁相干，三焦不利，于是痰濕阻滯于經(jīng)絡(luò)[21]。人體脈絡(luò)作為血液運(yùn)輸?shù)闹匾艿?，脈道不暢則血行受阻，正如《臨證指南醫(yī)案》有云：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”[22-23]，肝主疏泄，若肝疏泄失常，久則氣血不暢，痰停瘀滯，肝膽血瘀，氣血瘀滯，不通則痛，則見會(huì)脅肋及少腹不適之癥。故瘀血之患是本病進(jìn)一步發(fā)展之病理反應(yīng)，停于經(jīng)絡(luò)內(nèi)的瘀血成了本病后期的主要內(nèi)生實(shí)邪[24]。綜上可知，內(nèi)生痰濕、瘀血與外來食積是NAFLD標(biāo)實(shí)的主要表現(xiàn)因素?；诖?，臨床上不少醫(yī)家通過化痰祛濕活血法治療該病，治療后血清總膽固醇、血脂指標(biāo)較治療前均明顯改善，自覺癥狀亦改善明顯[25-26]。

2.3 證素病位脾之虛實(shí)雜夾 《內(nèi)經(jīng)》有云：“邪之所湊，其氣必虛”，正氣虛弱之時(shí)，疾病往往隨之發(fā)生[27]。NAFLD的發(fā)生以脾虛為起始原因占了早期的絕大部分情況，臨床常見患者出現(xiàn)納呆，脘腹部不適，舌苔白潤(rùn)，乏力等癥狀。因?yàn)槠⒛苓\(yùn)化痰濕，在脾虛的情況下，痰濕停滯成為內(nèi)生之邪[28]?！督饏T要略》有云：“四季脾旺，則肝不受邪”，因此當(dāng)脾虛的時(shí)候，肝也會(huì)受到影響[29]。肝除了條暢氣機(jī)主疏泄的功能外，還主藏血。“氣為血之帥，血行氣先行”，氣是推動(dòng)全身血液流通的關(guān)鍵[30]，因此氣虛則運(yùn)血無力，血無法正常流動(dòng)，便積而成瘀[31]。當(dāng)肝主疏泄，條暢血行的功能受損，導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生，停滯在脈內(nèi)的瘀血也會(huì)阻礙氣的運(yùn)行。肝氣不能正常調(diào)達(dá)疏通，氣機(jī)閉郁，當(dāng)氣行被郁接著又會(huì)導(dǎo)致推動(dòng)血液運(yùn)行乏力，血行乏力則血液漸漸凝澀，不能濡養(yǎng)人體，最終成為留滯的瘀血。肝主藏血與人身血液關(guān)系最為密切，當(dāng)瘀血滯于肝臟，血行不通，不通則痛，因此常見NAFLD患者脅肋部疼痛，肝區(qū)不適，合并上腹部脹滿。清·吳鞠通提出：“肝氣之郁，痰瘀阻絡(luò)”，可知該病與血瘀關(guān)系密切。而血瘀又會(huì)再次阻礙氣機(jī)運(yùn)行，出現(xiàn)情志不暢，氣血運(yùn)行受阻，五臟六腑又因?yàn)椴荒苁艿窖哄︷B(yǎng)而變得虛衰，在這一情況下，又會(huì)出現(xiàn)多臟腑之間相互雜夾為病的情況。因此虛實(shí)之間?；ハ鄪A雜、相互轉(zhuǎn)化，遷延難愈。臨床上通過健脾活血法治療該病，治療后患者血液流變學(xué)相關(guān)檢測(cè)及各項(xiàng)NAFLD有關(guān)的指標(biāo)較治療前均得到明顯改善[32]。

因此，NAFLD的主要病位在肝脾，脾是核心病位，病機(jī)有虛有實(shí)。臨證之際，可見虛實(shí)夾雜者居多，其中脾虛為發(fā)病之本，痰濕、瘀血為發(fā)病之標(biāo)，痰濕瘀相互雜夾是本病發(fā)展的必然結(jié)果。

3 基于證素于脾的治法治則

3.1 脾虛證之補(bǔ)脾溫陽(yáng)法 NAFLD之本虛證運(yùn)用補(bǔ)脾固本法。臨床癥狀可見納差腹瀉，神疲倦怠，或伴有腹部隱痛之癥，舌質(zhì)淡。脾虛肝病者，誠(chéng)如仲景所云“四季脾旺不受邪，故實(shí)脾，肝自愈”，治療脾虛所致的NAFLD時(shí)，我們只需要通過補(bǔ)脾則可達(dá)到治療目的[9]。臨床常用健脾益氣的方劑有四君子、六君子湯等[33]。若偏于脾陽(yáng)虛加附子、干姜、桂枝以扶助陽(yáng)氣；若偏于脾氣虛者加炙黃芪、黨參、炒白扁豆以健脾益氣。臨床上，針對(duì)非酒精性脂肪肝使用健脾溫陽(yáng)法治療，治療后患者AST，ALT，TC和TG等生化指標(biāo)得到明顯改善[34]。

3.2 脾實(shí)證之行氣活血祛痰法 NAFLD之脾實(shí)證運(yùn)用行氣活血法。氣為血之帥，血不利則為水，脾氣不行則化水聚痰聚濕。臨床癥狀可見脅肋疼痛，脹滿，苔白或黃，脈弦澀。因痰瘀阻滯三焦，氣道不利，但利其氣道，氣達(dá)則病自去[35]。因此，處方可選如中滿分消湯、血府逐瘀湯等治之。若偏于氣滯者加如青皮以疏肝行氣；若夾痰濁者加如半夏、陳皮等化痰祛濁[36]。有臨床觀察，運(yùn)用行氣活血法中藥口服治療NAFLD患者，治療后與肝功能相關(guān)的TC、Tg，GGT、ALT、AST等生化指標(biāo)得到了明顯改善[37]。

3.3 脾虛致實(shí)(虛實(shí)夾雜)之健脾活血法 NAFLD之虛實(shí)夾雜證運(yùn)用健脾活血法。臨床癥狀可見痰多，胸脅刺痛，呃逆，納差，大便不成形，小便清稀，四肢重墜，頭重，口淡不知味，舌暗有瘀斑，脈濡細(xì)沉等。若虛實(shí)雜夾之中，呃逆、痰多、納差為主癥，虛為主而實(shí)次之，處方則多用香砂六君子加味[38]；若虛實(shí)雜夾之中，胸脅刺痛、舌暗、情志不暢為主癥，實(shí)為主而虛次之，處方則多用血府逐瘀湯加減，常用藥物有酒大黃，柴胡，當(dāng)歸[24]；若虛實(shí)雜夾大致無差別，處方則多用加味逍遙散常用藥物有白術(shù)、芍藥、柴胡、茯苓等[39]。若日久傷氣而因?qū)嵵绿撜呷藚?，黃芪等補(bǔ)益正氣。若因虛致實(shí)，而氣推血無力，瘀血留滯經(jīng)絡(luò)者加赤芍、牡丹皮、當(dāng)歸、川芎、莪術(shù)等行氣活血。有隨機(jī)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)，選取120名NAFLD患者使用健脾活血記性治療，治療后患者脂肪肝程度得到明顯改善，同時(shí)還可促進(jìn)肝細(xì)胞再生，治療效果好，而且長(zhǎng)期服用不良反應(yīng)少[40]。

通過整理臨床醫(yī)家的治療經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)治療本病常用補(bǔ)脾固本、化濕除痰、行氣化瘀之法。然臨證之際，病癥多虛實(shí)夾雜，單一證型者少，常數(shù)個(gè)證型相兼為病，應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)之所在，明辨邪之所成，數(shù)證合參，多法聯(lián)用，多方相合，虛實(shí)同治，補(bǔ)瀉兼顧，共奏祛病防變之功。

4 小結(jié)

《金匱要略》有云“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪”更是說明病位雖在肝臟，實(shí)際與脾臟的關(guān)系密不可分，從治脾入手，“故實(shí)脾，則肝自愈”此即“治肝補(bǔ)脾之要妙也?！币虼丝芍?，脾作為該病發(fā)生與發(fā)展的核心證素病位貫穿始終。脾為后天之本，運(yùn)化水谷精微，輸布濡養(yǎng)全身[41]。且脾運(yùn)化水濕，脾虛則聚水成痰濕病邪，停于脈道、肌肉、腠理之間致使全身各種代謝失常。脈道不利致血行受阻，血不行則變而為瘀，瘀血滯經(jīng)絡(luò)之間，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，氣機(jī)運(yùn)行不暢反過來又會(huì)再次加重脾的負(fù)擔(dān)，使脾病更重，由此而形成一個(gè)惡性循環(huán)，最終致使NAFLD進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化甚至發(fā)展為肝癌。中醫(yī)藥治療NAFLD的優(yōu)勢(shì)在于中醫(yī)的辨證論治，在此基礎(chǔ)上選方用藥，為中醫(yī)藥治療NAFLD進(jìn)一步提供研究基礎(chǔ)。

NAFLD的證素病位主要為脾，與其余臟腑關(guān)系也關(guān)系密切。肝屬木，為乙；腎屬水，為癸，乙癸同源納甲于坤。肝腎之間為母子相生關(guān)系，于是肝有病，必定子病及母，腎有病，也必然會(huì)母病及子，兩者之間臟氣相乘，互相交錯(cuò)，一臟有病，他臟必病。腎為先天之本，全身臟器都受腎精滋養(yǎng)，腎精虧損，五臟受病，因肝與腎關(guān)系密切，受損之時(shí)，肝最為重。腎主水液，腎中精氣的氣化功能，對(duì)于體內(nèi)津液的輸布和排泄以及維持體內(nèi)津液代謝的平衡有著極為重要的調(diào)節(jié)作用。如《素問·調(diào)逆論》說：“腎者水臟，主津液”。腎臟受損，水液代謝失常，則水濕必然彌漫，而成痰濕，腎損及肝，肝氣也因之不利，疏泄失施，氣機(jī)不達(dá)，氣、血、水皆不行，聚成痰濕瘀血，因此與NAFLD發(fā)生發(fā)展也關(guān)系密切。另外，有研究表明，用疏肝補(bǔ)腎法治療NAFLD在臨床上同樣取得了相當(dāng)不錯(cuò)的療效[42]。因此，除了基于證素病位脾研究NAFLD的防治與治療，基于肝腎與NAFLD的關(guān)系來討論對(duì)該病的防治同樣具有廣闊前景，值得繼續(xù)深入研究，以期為該病的防治提供另一新思路。