足拇外翻患者經(jīng)小切口聯(lián)合多向矯正固定治療的效果分析

劉廣州 盧建敏 范少鵬 崔 旭

河南省汝州市第一人民醫(yī)院骨科 467500

足拇外翻(Hallux valgus，HV)屬臨床常見(jiàn)病癥，發(fā)病機(jī)制臨床尚未明確，多認(rèn)為與遺傳、長(zhǎng)時(shí)間穿鞋不適等具有關(guān)聯(lián)性，多發(fā)于中年群體，女性患病率較男性高[1-3]。目前臨床針對(duì)HV患者多通過(guò)微創(chuàng)Chevron截骨術(shù)治療，具有操作便捷、花費(fèi)少、截骨端穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)，可有效改善患者病情，但術(shù)后易復(fù)發(fā)[4]。小切口聯(lián)合多向矯正固定是對(duì)微創(chuàng)技術(shù)治療HV的改進(jìn)，其術(shù)中應(yīng)用克氏針進(jìn)行交叉固定，可進(jìn)一步提升截骨端穩(wěn)定性，防止術(shù)后再移位，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。相關(guān)研究指出，手術(shù)可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激刺激，抑制細(xì)胞免疫功能[5]。但應(yīng)用小切口聯(lián)合多向矯正固定治療HV患者對(duì)機(jī)體免疫功能的影響如何，臨床鮮有報(bào)道?；诖耍狙芯壳罢靶赃x取我院92例HV(92足)患者，旨在從免疫功能、踝足功能等層面分析小切口聯(lián)合多向矯正固定應(yīng)用價(jià)值。分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，選取我院2019年1月—2021年5月收治的92例HV(92足)患者，進(jìn)行前瞻性隨機(jī)平行對(duì)照研究，按隨機(jī)數(shù)字表法分成A組(n=46)、B組(n=46)。其中A組男11例，女35例，年齡43～62歲，平均年齡(52.71±6.86)歲；Mann拇外翻分類：重度7例，中度22例，輕微17例；HV位置：左足22例，右足24例。B組男10例，女36例，年齡44～63歲，平均年齡(53.92±6.90)歲；Mann拇外翻分類：重度6例，中度24例，輕微16例；HV位置：左足20例，右足26例。2組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床表現(xiàn)、X線等相關(guān)檢查確診為HV；生命體征穩(wěn)定；知情并簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重惡性腫瘤；跖骨頭窄??；依從性差；嚴(yán)重器質(zhì)性病癥；凝血功能不全；自身免疫性病癥；既往手術(shù)治療史。

1.3 方法

1.3.1 B組：接受微創(chuàng)Chevron截骨術(shù)治療，做3cm手術(shù)切口(縱向)于第1跖趾關(guān)節(jié)背內(nèi)側(cè)，倒“L”形切開(kāi)拇囊，將跖骨頭顯露，于第1趾蹼間隙做1cm縱向切口，將拇內(nèi)收肌腱切斷，游離并松解籽骨(外側(cè))，去除內(nèi)側(cè)隆起，實(shí)施V形截骨；60.0°夾持跖骨干，朝遠(yuǎn)端牽引拇趾，推擠(朝外)跖骨頭側(cè)方移位，穿入克氏針(直徑1.5mm)，自跖骨背側(cè)方將突出跖骨頭內(nèi)緣跖骨干切除，對(duì)肥厚關(guān)節(jié)囊進(jìn)行修剪，并將多余皮膚切除，依照患者具體情況，選擇適宜空心釘實(shí)施固定，關(guān)閉切口。

1.3.2 A組：接受經(jīng)小切口聯(lián)合多向矯正固定治療，腰麻，分別做3個(gè)小切口，其一：第1跖趾關(guān)節(jié)囊外緣2cm位置，將拇收肌腱止點(diǎn)切斷，并松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊，以可吸收線縫合近側(cè)斷端，外側(cè)推移至第1跖骨頭，縫合外側(cè)關(guān)節(jié)囊，重建拇收肌腱止點(diǎn)，移至外側(cè)關(guān)節(jié)囊壁，縫合；其二：第1跖骨頭內(nèi)上緣0.5cm與橫行0.5cm位置，骨膜下鈍性剝離，插入磨鉆，磨除骨贅；其三：第1跖骨頭內(nèi)緣下1.5cm與橫行2cm位置，將軟組織朝兩側(cè)分離，以第1跖骨外側(cè)皮質(zhì)為截骨支點(diǎn)，行跖屈位、骨膜內(nèi)收及旋后折骨術(shù)，通過(guò)跖屈、外移、旋后位等矯正HV，采用2.0mm克氏針(2枚)于截骨端面交叉固定，將內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊縫合，關(guān)閉切口。2組術(shù)后均予以常規(guī)對(duì)癥支持，包括抗感染、止痛等。

1.4 觀察指標(biāo) (1)以美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(AOFAS)踝—足評(píng)分量表評(píng)估兩組術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月踝足功能恢復(fù)情況，共100分，分值越低，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越差[6]。(2)2組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月第一、二跖骨間夾角(IMA)、拇趾外翻角(HVA)變化，通過(guò)足負(fù)重位X線片測(cè)定。(3)2組術(shù)后3d、7d視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分，共10分，分值越低，疼痛感越輕[7]。(4)2組術(shù)前及術(shù)后24h、48h免疫功能(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)，流式細(xì)胞儀(貝克曼，CytoFLEX)檢測(cè)。(5)以生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(GQOLI-74)評(píng)分評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量，共100分，分值越低，生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 AOFAS評(píng)分 術(shù)后1個(gè)月、A組3個(gè)月AOFAS評(píng)分較B組高(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)前后AOFAS評(píng)分對(duì)比分)

2.2 IMA、HVA A組術(shù)后3個(gè)月IMA、HVA較B組低(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)前后IMA、HVA對(duì)比

2.3 VAS評(píng)分及GQOLI-74評(píng)分 A組術(shù)后3d、7d VAS評(píng)分較B組低(P<0.05)；A組術(shù)后3個(gè)月GQOLI-74評(píng)分較B組高(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 免疫功能 術(shù)后24h、48h 2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較術(shù)前低，但A組較B組高(P<0.05)，見(jiàn)表4。

3 討論

HV指足部拇指第1跖趾關(guān)節(jié)朝外偏斜移位的足趾畸形，屬?gòu)?fù)雜性解剖畸形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[8]。

表3 2組VAS評(píng)分及GQOLI-74評(píng)分對(duì)比分)

表4 2組手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)對(duì)比

目前，臨床針對(duì)HV患者治療方式有百余種，但不同手術(shù)治療效果大有不同，其中常規(guī)微創(chuàng)技術(shù)治療HV優(yōu)勢(shì)在于痛苦小、恢復(fù)快，但適應(yīng)證狹窄，雖能有效改善輕、中度HV，但針對(duì)重度HV治療仍存爭(zhēng)議，且該術(shù)式術(shù)后多單一應(yīng)用繃帶卷趾壓墊進(jìn)行固定，致使第1、2趾蹼間出現(xiàn)皮膚潰瘍，影響患者預(yù)后[9]。本文數(shù)據(jù)顯示，A組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月AOFAS評(píng)分較B組高，術(shù)后3個(gè)月IMA、HVA較B組低，術(shù)后3d、7d VAS評(píng)分較B組低，術(shù)后3個(gè)月GQOLI-74評(píng)分較B組高(P<0.05)?？梢?jiàn)，與微創(chuàng)Chevron截骨術(shù)治療HV患者相比，應(yīng)用小切口聯(lián)合多向矯正固定治療于提高踝足功能、改善IMA及HVA、減輕術(shù)后疼痛感、提升生活質(zhì)量方面更具優(yōu)勢(shì)。筆者總結(jié)小切口聯(lián)合多向矯正固定治療HV優(yōu)勢(shì)在于：(1)將第1跖骨截骨后，通過(guò)多向矯正方法(跖屈、旋后位、外移等)，并應(yīng)用克氏針2枚實(shí)施交叉固定，可有效避免第1、2趾蹼間發(fā)生皮膚潰瘍，避免患者在行走時(shí)出現(xiàn)不適感，提升其舒適度；(2)通過(guò)交叉固定可進(jìn)一步提升截骨端穩(wěn)定性，避免術(shù)后再移位發(fā)生，同時(shí)交叉固定不經(jīng)跖趾關(guān)節(jié)，對(duì)患者跖趾關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、早期活動(dòng)均具有積極意義，更利于提升其踝足功能；(3)切口小，對(duì)機(jī)體組織影響小，更有助于減輕患者術(shù)后疼痛感。

研究提出，手術(shù)可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激刺激，組織創(chuàng)傷可致使機(jī)體出現(xiàn)快速反應(yīng)，使應(yīng)激相關(guān)激素、炎性介質(zhì)等異常表達(dá)，同時(shí)還可抑制細(xì)胞免疫功能[10-11]。CD3+、CD4+、CD4+/CD8+降低是手術(shù)創(chuàng)傷致機(jī)體免疫功能降低的重要表現(xiàn)[12]。本文結(jié)果顯示，術(shù)后24h、48h 2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較術(shù)前低，但A組較B組高(P<0.05)，由此客觀證實(shí)，與微創(chuàng)Chevron截骨術(shù)治療HV患者相比，應(yīng)用小切口聯(lián)合多向矯正固定治療對(duì)機(jī)體免疫功能影響更小。筆者認(rèn)為可能與患者術(shù)后疼痛刺激、手術(shù)創(chuàng)傷等有一定聯(lián)系，但具體影響機(jī)制尚不清楚，可作為后期研究重點(diǎn)。

綜上所述，與微創(chuàng)Chevron截骨術(shù)治療HV患者相比，應(yīng)用小切口聯(lián)合多向矯正固定治療于提高踝足功能、改善IMA及HVA、減輕術(shù)后疼痛感、提升生活質(zhì)量方面更具優(yōu)勢(shì)，且對(duì)機(jī)體免疫功能影響更小。