缺氧性肝炎的臨床研究進(jìn)展

雷新平，黃文祥

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016）

0 引言

缺氧性肝炎（Hypoxic hepatitis，HH），也稱為缺血性肝炎或休克性肝，指沒有病毒性、中毒性等急性肝炎病因的患者，血清轉(zhuǎn)氨酶因肝臟缺氧而急劇、大量地升高。HH的病理學(xué)特征在一個多世紀(jì)前已經(jīng)明確了。1901年在1190例尸檢中首次發(fā)現(xiàn)小葉中心區(qū)3區(qū)壞死[1]。1979年，Bynum及其同事在沒有病毒或藥物損傷的7例心力衰竭患者中發(fā)現(xiàn)了相同的壞死模式。進(jìn)一步回顧了15篇文章肝活檢發(fā)現(xiàn)，所有轉(zhuǎn)氨酶顯著升高（＞5倍于正常ULN上限）的患者均出現(xiàn)小葉中心壞死。他們將這種小葉中心壞死合并高轉(zhuǎn)氨酶血癥稱為“缺氧性肝炎”[2]。導(dǎo)致HH的潛在條件包括心力衰竭、感染性休克和呼吸衰竭。HH通常發(fā)生在重病患者中，在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中有HH與無HH的患者相比，有HH患者的預(yù)后通常較差。HH預(yù)示著高死亡率。

HH的發(fā)病率約2.5%-11%。病理生理學(xué)是多因素的，但通常包括右心衰引起的肝充血，以及肝血流量減少、全身低氧血癥、肝細(xì)胞攝氧量減少或缺血后再灌注損傷。HH的最終治療包括糾正潛在的疾病狀態(tài)，但成功的管理包括監(jiān)測潛在的并發(fā)癥，如低血糖、高血糖和高氨血癥等。HH的預(yù)后仍然很差，尤其是對于診斷延遲的病例。住院死亡率＞50%，最常見的死亡原因是易感疾病，而不是肝損傷本身。現(xiàn)就HH的診斷、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療等臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 缺氧性肝炎的定義

缺氧性肝炎（文獻(xiàn)中也稱為“缺血性肝炎”“缺血性肝損傷”或“休克性肝”）的定義多種多樣。基本概念是由于肝細(xì)胞缺氧導(dǎo)致的一種急性肝損傷，在組織學(xué)上表現(xiàn)為小葉中心肝細(xì)胞壞死[3]。建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1）有心力衰竭、呼吸衰竭或休克的基礎(chǔ)；2）血清轉(zhuǎn)氨酶急劇、快速且一過性地升高，可達(dá)正常值上限的20倍；3）排除病毒性、藥物性等引起的轉(zhuǎn)氨酶升高[3-5]。血清轉(zhuǎn)氨酶水平是目前最常用的診斷方法[6]，但還沒有公認(rèn)的轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷臨界值。文獻(xiàn)中也存在很大的差異，一部分學(xué)者主張采用大于正常上限（ULN）的5倍[3]，一部分則采用大于ULN的10倍[4]，還有一部分采用超過ULN 20倍[7]。

Tamiyama及其同事提出，入院后24小時內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶升高超過基線水平2.5倍可能是HH的一種診斷方法[8]。但這種定義可能不精確，因?yàn)榛颊叩幕€轉(zhuǎn)氨酶將受到入院時肝臟損傷程度的影響，即患者在病程中到醫(yī)院的距離。

大多數(shù)研究使用上述三個標(biāo)準(zhǔn)來診斷HH。通常診斷HH不需要肝臟活檢[3,6,9]。但是如果診斷有疑問，肝活檢有助于明確診斷[10]。典型的HH病理學(xué)表現(xiàn)為肝小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞壞死，即3區(qū)壞死和塌陷?！叭毖愿窝住币辉~在過去曾與缺氧性肝互換使用。在感染性休克患者中，血氧氣輸送無障礙，導(dǎo)致HH的原因是肝臟組織氧需求量超過供氧量或氧攝取障礙。另一個術(shù)語“休克肝”也不合適，因?yàn)橹挥?0%的HH患者經(jīng)歷休克狀態(tài)[11]。

在因急性或慢性呼吸衰竭引起的HH中，肝臟缺氧主要是由于嚴(yán)重低氧血癥所致。因此，近年來“缺氧性肝炎”已取代“休克性肝”或“缺血性肝炎”，成為該病的常用名稱[7]。

2 流行病學(xué)

HH的發(fā)病率尚不完全清楚。文獻(xiàn)中的巨大差異是由許多因素造成的，包括不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)和研究人群的性質(zhì)。大多數(shù)學(xué)者研究了重癥監(jiān)護(hù)病房的危重病人。Tapper等人進(jìn)行了一項(xiàng)薈萃分析，包括1782例患者，發(fā)現(xiàn)HH發(fā)生率為總住院人數(shù)的0.2%，ICU住院人數(shù)的2.5%，以及轉(zhuǎn)氨酶水平＞10倍ULN的患者的40%。急性心臟事件患者HH發(fā)生率為78%，感染性休克患者HH發(fā)生率為23%[12]。

因?yàn)榇蠖鄶?shù)HH病例發(fā)生在ICU，所以了解ICU中患者HH的發(fā)生率具有臨床價值。在文獻(xiàn)中ICU患者中HH的發(fā)病率差別較大。造成這種不一致的原因之一是轉(zhuǎn)氨酶的定義臨界值。Aboelsoud等人的研究報(bào)告1.5%的ICU患者出現(xiàn)HH，他們的轉(zhuǎn)氨酶定義臨界值為≥20ULN[13]。Tapper及其同事研究中的發(fā)病率為2.5%，但他們的轉(zhuǎn)氨酶臨界值為10ULN[12]。采用同樣標(biāo)準(zhǔn)，Mohammed MA報(bào)道ICU中HH發(fā)生率為1.6%[14]。

Van Den Broecke使用轉(zhuǎn)氨酶＞5 ULN作為臨界值，他們研究中的發(fā)病率為4%[3]。然而，發(fā)生率并不總是與轉(zhuǎn)氨酶的臨界值成反比。Fuhrmann及其同事使用20倍的ULN轉(zhuǎn)氨酶作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的一部分，并報(bào)告其ICU隊(duì)列中的HH率為11%（118/1066）[15]，這是文獻(xiàn)中報(bào)告的最高比率。目前，大多數(shù)認(rèn)為≥20 ULN作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3 發(fā)病機(jī)制

HH通常是多因素的，超過75%的HH是一種多因素綜合征，主要誘發(fā)因素為心力衰竭(39-78%)、感染性休克(13-32%)和呼吸衰竭(10-20%)，共占比90%以上[16-17]。其他的誘發(fā)因素包括低血容量性休克、貧血、大面積燒傷和睡眠呼吸暫停等。曾經(jīng)被認(rèn)為是診斷的先決條件，但是有研究發(fā)現(xiàn)約一半的患者沒有發(fā)生有記錄的低血壓和休克事件[15]。HH的發(fā)生機(jī)制主要是缺血、靜脈淤血、動脈低氧血癥、肝細(xì)胞不能攝取和利用氧、缺血/灌注損傷。

肝臟微血管解剖學(xué)結(jié)構(gòu)有3種肝小葉中的區(qū)域。當(dāng)肝小動脈和門靜脈進(jìn)入1區(qū)時，1區(qū)的氧張力最高。然后血液通過竇（2區(qū)）流入3區(qū)（由終末肝靜脈或中央靜脈排出）。因此，3區(qū)的氧張力最低，因此最容易發(fā)生低氧血癥。

氧氣輸送到大多數(shù)器官取決于血液灌注的調(diào)節(jié)，流向肝臟的總血流量是是十分豐富的且相對固定的。肝臟的血流供應(yīng)接受心輸出量的25%，在門靜脈和肝動脈之間分流[18-19]，其中約25%的肝臟血流量由肝動脈輸送，約75%的肝臟血流量由門靜脈輸送[11]。肝臟通過至少三種機(jī)制相對較好地保護(hù)免受缺血性損傷[20]。它有來自動脈和靜脈系統(tǒng)的雙重血液供應(yīng)，因此它有一個“備用”血管系統(tǒng)，以防血液流動中斷。其次，肝血竇的高滲透性促進(jìn)氧向肝細(xì)胞擴(kuò)散，肝細(xì)胞對氧攝取率可達(dá)90%。最后，肝臟通常能夠通過釋放腺苷和擴(kuò)張肝血管系統(tǒng)來增加肝血流量，從而應(yīng)對門靜脈血流量的減少。正常情況下，門脈血流會迅速沖走肝動脈阻力部位產(chǎn)生的局部內(nèi)源性腺苷。當(dāng)門脈血流減少時，局部腺苷濃度積聚導(dǎo)致動脈擴(kuò)張[21]?？梢?，肝臟對缺氧有強(qiáng)大的防御和保護(hù)機(jī)制，只有嚴(yán)重缺氧時才會發(fā)生肝損傷，尤其在危急重癥患者中。當(dāng)有效循環(huán)血量不足時，盡管肝臟有雙重血流供應(yīng)，當(dāng)肝臟血流量減少超過其代償能力后，就會發(fā)生HH?？梢奌H是兩種血流量同時來源不足且超過其代償能力的結(jié)果。

在心力衰竭引起肝淤血時，尤其是右心衰竭時，HH患者的中心靜脈壓升高、全身血管阻力升高、氧氣輸送減少和肝血流量減少。肝細(xì)胞在持續(xù)的被動充血下有嚴(yán)重?fù)p傷，且對缺血缺氧的改變更加敏感，更容易發(fā)生HH。肝臟被動充血也證明了呼吸衰竭、感染性休克及低血容量性休克易反復(fù)發(fā)生于心力衰竭的原因[2,7]。

同樣，動脈性低血壓也很少單獨(dú)發(fā)生HH，低血容量性休克很少與轉(zhuǎn)氨酶的顯著增加有關(guān)。Seeto等將HH患者與非HH患者（收縮壓低于75毫米汞柱）進(jìn)行了比較，有幾名患者的血壓長時間無法檢測到，一名患者甚至30分鐘以上沒有脈搏。這些非HH患者在住院期間血清轉(zhuǎn)氨酶水平正常，他們認(rèn)為低血壓本身不會引起HH[22]。ICU患者肝臟血供減少的另一種情況是使用兒茶酚胺等血管收縮劑，兒茶酚胺可轉(zhuǎn)移血流是之遠(yuǎn)離腸系膜循環(huán)，從而減少胃腸道的微循環(huán)血流量進(jìn)而導(dǎo)致門靜脈流量減少[23]。此外，兒茶酚胺可能通過誘導(dǎo)炎癥而惡化肝細(xì)胞功能[24]。

除了肝臟供氧減少外，肝細(xì)胞耗氧量增加和肝臟無法提取氧氣也可能起作用。在感染性休克相關(guān)的HH中，血管阻力下降和脈率增加使心臟輸出量和相應(yīng)的肝血流量增加。肝臟血流量增多，血氧含量正常，肝損傷不是氧輸送減少的結(jié)果，而是肝細(xì)胞不能有效攝取氧和利用氧。肝臟攝氧能力下降的機(jī)制尚不清楚，高溫會增加耗氧量，炎癥介質(zhì)和內(nèi)毒素的釋放影響肝細(xì)胞的代謝和微循環(huán)功能[25-26]。肝細(xì)胞線粒體的氧代謝也受到干擾。感染性休克會損傷線粒體并減少腺嘌呤核苷三磷酸的生成[27]。肝細(xì)胞水平上的需氧量增加與腺嘌呤核苷三磷酸產(chǎn)生障礙相結(jié)合可導(dǎo)致肝細(xì)胞死亡。炎癥介質(zhì)誘發(fā)肝細(xì)胞分泌大量的急性期蛋白，在內(nèi)毒素的作用下肝細(xì)胞合成分泌大量促炎介質(zhì)[28]，進(jìn)一步加重肝細(xì)胞缺氧。

動脈低氧血癥也可引起缺氧性肝炎，處于第三位誘發(fā)因素的呼吸衰竭就是證明。肝細(xì)胞攝氧率高，只有在極低水平的動脈氧壓情況下，向肝細(xì)胞輸送的氧嚴(yán)重減少時才會使肝臟發(fā)生缺氧損傷[29,30]。

最后，缺血缺氧可能不是肝損傷的唯一來源，當(dāng)已經(jīng)缺血缺氧的肝臟重新恢復(fù)灌注時，肝臟損傷加重，可能與再灌注時產(chǎn)生炎癥因子、自由基及發(fā)生氧化應(yīng)激有關(guān)[31]。

3.1 臨床表現(xiàn)

HH常發(fā)生于老年人，大多數(shù)研究中平均年齡為64～70歲，男性高于女性。唯一不同的報(bào)道是Taylor等人在其研究中女性占67%[32]。HH常發(fā)生在危重患者中，其共病包括心力衰竭、呼吸衰竭、感染性休克或其他嚴(yán)重的血液動力學(xué)紊亂狀態(tài)[13]。HH的臨床表現(xiàn)主要取決于基礎(chǔ)疾病。心力衰竭表現(xiàn)為心輸出量降低和低血壓。右心室衰竭患者可能會出現(xiàn)呼吸困難、肝臟腫大、踝關(guān)節(jié)水腫、肝頸返流[7]和因?yàn)楦闻K充血和腫大出現(xiàn)右上腹痛[33]。胸部x光顯示左心室衰竭時出現(xiàn)肺水腫。呼吸衰竭出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥。根據(jù)呼吸衰竭的病因，可能由職業(yè)性呼吸疾病引起，如矽肺和礦工塵肺，可能由慢性阻塞性肺疾病[29]和肺心病[30]引起，也可能由嚴(yán)重的阻塞性睡眠呼吸暫停引起[34,35]。

感染性休克表現(xiàn)為感染或血培養(yǎng)陽性，并達(dá)到膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。感染性休克引起的低血壓治療常常較難，低血壓由常規(guī)的的液體復(fù)蘇或血管升壓藥可能不能糾正[16]。腦病在HH患者中并不少見。腦病可能是由高氨血癥[36]和/或腦灌注不足[33]引起的。

3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

肝損傷標(biāo)志物如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶（LDH）和凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）顯示肝臟缺氧后突然顯著增加。HH患者血清轉(zhuǎn)氨酶水平會快速短暫升高，轉(zhuǎn)氨酶通常在24小時內(nèi)達(dá)到峰值，糾正誘因后在24-72小時可下降50%，通常在1至2周內(nèi)恢復(fù)正常值[11]。在這些標(biāo)志物中，AST是診斷HH最明顯、最有用的標(biāo)志物。據(jù)估計(jì)，血清AST極端升高（＞1000 U/L）的患者中有57%患有HH[12]。此外，有研究表明，急性心衰患者的轉(zhuǎn)氨酶與右側(cè)心、肝靜脈壓呈顯著正相關(guān)；小葉中心和門靜脈周圍受損的患者肝靜脈壓力梯度較高[37]。LDH也會顯著升高的，但其主要存在于心臟、肝臟、橫紋肌中，在肝臟缺氧時心臟也存在缺氧，釋放出LDH。也有研究表明LDH的急劇升高可用于區(qū)別HH和病毒性肝炎[38]?？沙霈F(xiàn)INR升高，其水平＞ 1.5支持急性肝衰竭的診斷[39]。血清膽紅素可見升高，但不明顯，患者可不表現(xiàn)出黃疸。血清肌酐升高考慮與腎臟灌注不足有關(guān)。

3.3 診斷及鑒別診斷

HH的一個特征性肝酶模式是，在疾病開始時AST高于ALT，達(dá)到峰值后，AST比ALT下降更快。因此，AST/ALT的比值在3天內(nèi)從＞1逆轉(zhuǎn)為＜1。在臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶的快速上升和隨后的下降以及AST/ALT比值的逆轉(zhuǎn)時，應(yīng)高度懷疑出現(xiàn)HH。Abolsoud及其同事記錄了565例HH患者的肝酶升高的典型模式[13]。AST的定義臨界值沒有普遍確定（從5到20倍ULN）。Van Den Broecke及其同事提出，AST/ALT、INR和肌酐構(gòu)成了三種生化異常，可能提示HH的診斷[3]。HH通常是一種臨床診斷，當(dāng)診斷不明確時，可行肝穿刺活檢術(shù)明確診斷。

極高血清轉(zhuǎn)氨酶的鑒別診斷包括病毒性肝炎、中毒性肝炎或藥物性肝炎、自身免疫性肝炎或肝外傷。在病毒性肝炎患者中，因?yàn)椴《臼且环N持續(xù)的致病因素故血清轉(zhuǎn)氨酶水平下降速度緩慢。如果排除損傷因素，HH和毒素或藥物誘發(fā)疾病患者的高血清轉(zhuǎn)氨酶水平下降加快。毒素或藥物性肝損傷患者有相應(yīng)的病史，自身免疫性肝炎通常伴有異常自身抗體的特征模式，如抗光滑肌肉和抗核抗體，以及明顯的高丙種球蛋白血癥。此外，INR、血清肌酐和LDH的增加支持HH診斷[40]。

除常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查評估外，吲哚菁綠（ICG）血漿消失率是具有診斷及判斷預(yù)后的有效指標(biāo)，在其注入體內(nèi)與血漿蛋白結(jié)合后，高效、選擇地被肝細(xì)胞攝取，并可經(jīng)腸道直接排出體外[41]。肝臟成像技術(shù)可以提供肝動脈或門靜脈充血或灌注減少后的肝靜脈擴(kuò)張的信息[42-43]，超聲檢查的優(yōu)點(diǎn)是易于在重癥監(jiān)護(hù)室患者床邊進(jìn)行。其他成像技術(shù)，如計(jì)算機(jī)斷層掃描或磁共振成像，不是診斷所必需的，但可能有助于排除其他原因。實(shí)驗(yàn)室檢查異常的具體情況也有助于排除其他診斷。

4 治療

目前尚無HH治療的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)。因此，臨床常用治療和建議多數(shù)來自綜述和專家意見。治療上主要針對原發(fā)疾病，糾正心力衰竭、抗感染、改善缺氧、補(bǔ)充血容量等，例如予以強(qiáng)心、利尿、使用血管活性藥、使用抗生素、使用呼吸機(jī)輔助通氣、輸血制品、營養(yǎng)支持及其他臟器的支持治療等。目前針對原發(fā)病的治療是公認(rèn)的有效方法，特效治療方法還在研究中。

HH應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)室接受心肺支持治療。優(yōu)化氧合和機(jī)械通氣是治療的基礎(chǔ)。心臟病如急性心肌梗死應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療，如抗血小板治療、溶栓、肝素和初次血管成形術(shù)[33]。

感染性休克患者應(yīng)從適當(dāng)?shù)目股亻_始治療，血流動力學(xué)治療應(yīng)包括優(yōu)化等滲鹽水的容量將中心靜脈壓增加至8～12 mmHg。使用去甲腎上腺素將平均動脈壓調(diào)整至65 mmHg及以上。如果心輸出量低，應(yīng)使用正性肌力藥物。血流動力學(xué)復(fù)蘇的目標(biāo)是保持尿量高于0.5mL/kg/h[44]。

HH常伴有糖代謝異常、低血糖或糖尿病高血糖。低血糖定義為血糖水平＜40mg/dL。Fuhrmann等人發(fā)現(xiàn)，14%的HH患者出現(xiàn)自發(fā)性低血糖，這些患者需要持續(xù)輸注葡萄糖以維持血糖在正常范圍內(nèi)[16]。在Gitlin和Serio的研究中，9名患者中有6名血糖水平異常，其中3人需要胰島素治療[45]?？刂聘哐堑暮侠砉芾砟繕?biāo)應(yīng)為血糖＜150 mg/dl[33]。血糖控制至關(guān)重要，由危重患者的高代謝引起的高血糖比低血糖更常見[3]。

高氨血癥是HH患者的另一種代謝異常[36]。然而，高氨血癥在HH患者腦病中致病機(jī)制尚不清楚，因?yàn)楦腥净蚰X灌注不足也可引起腦病。有很多學(xué)者建議采取措施減少HH的高氨血癥，但也有不同意見。Acharya及其同事在一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中表明，低氨藥物L(fēng)-鳥氨酸L-天冬氨酸（LOLA）對患有急性肝衰竭的HH患者沒有益處[46]，降低血氨的藥物在HH患者中的應(yīng)用有待進(jìn)一步研究。分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）旨在從血液中去除蛋白質(zhì)結(jié)合和水溶性有毒代謝物，Drolz及其同事報(bào)告了一例嚴(yán)重HH患者成功接受MARS治療的案例[17]。

他汀類藥物可能通過改善肝臟微循環(huán)和內(nèi)皮功能、抑制炎癥、減少血小板聚集、以及減輕肝臟缺血和再灌注損傷來緩解HH的發(fā)展。在一項(xiàng)針對危重患者的前瞻性隊(duì)列研究中，他汀類藥物預(yù)處理與HH發(fā)生率降低相關(guān)。87名ICU患者在入院后48小時內(nèi)發(fā)生HH，其中未接受他汀類藥物治療的患者HH發(fā)生率為11%，而入院前接受他汀類藥物治療的患者HH僅為5%[47]。但是，目前還沒有臨床試驗(yàn)驗(yàn)證他汀類藥物治療HH的效果。

HH多由心力衰竭、呼吸衰竭、休克等誘發(fā)，所以腎臟低灌注是存在的，有研究證明腎臟替代療法提高了28天的生存率[48]。有些學(xué)者建議使用N-乙酰半胱氨酸，避免過度的血管充盈進(jìn)而最大限度地減少肝功能衰竭，并且鑒于多巴酚丁胺的正性肌力和血管舒張作用，更傾向于在低心臟指數(shù)患者中使用多巴酚丁胺[11,49-51]。

5 預(yù)后

HH的預(yù)后較差，發(fā)病后一個月內(nèi)的病死率約為50～60%[17]。一些檢測指標(biāo)，如AST、LDH、INR[16]、黃疸和動脈氨等，可以預(yù)測不良預(yù)后。AST水平達(dá)到峰值與疾病嚴(yán)重程度評分（簡化急性生理學(xué)評分，SAPS-II）相關(guān)；AST峰值水平較高的患者疾病評分較高，AST升高的程度與28天死亡率顯著相關(guān)[3]。HH患者新發(fā)黃疸與并發(fā)癥發(fā)生率增加相關(guān)（54%有黃疸，35%無黃疸；P＜0.05），主要是感染、腎臟和胃腸道并發(fā)癥。與無黃疸的患者相比，有黃疸的患者一年生存率顯著降低（8%比25%，P＜0.05）[52]。Drolz等人發(fā)現(xiàn)，入院時動脈氨水平與肝性腦病獨(dú)立相關(guān)（p＜0.01），動脈氨濃度峰值是HH患者28天死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子[36]。

另一項(xiàng)研究表明，高磷血癥和嚴(yán)重的腦病是HH發(fā)病數(shù)周內(nèi)預(yù)后不良的獨(dú)立和重要預(yù)測因素[32]。未測量的陰離子是代謝性酸中毒的指標(biāo)。強(qiáng)離子間隙（SIG）是對未測量陰離子的定量測量。SIG值與AST和ALT呈正相關(guān)。未測量的陰離子升高可能表明HH患者的組織損傷，并與死亡率相關(guān)[53]。以上指標(biāo)均代表肝臟損傷。吲哚菁綠血漿消失率（ICG-PDR）代表功能性肝臟質(zhì)量。Horvatits等比較了序貫器官衰竭評估（SOFA）、動脈血清乳酸、AST水平、INR和ICG-PDR的診斷準(zhǔn)確率。他們發(fā)現(xiàn)，在HH患者中，ICG-PDR是28天死亡率的最佳預(yù)測指標(biāo)[41]。Aboelsoud等[13]析發(fā)現(xiàn)年齡越大，SAPS-II、LDH、INR和膽紅素水平越高，伴有AKI和血管升壓藥的需要等因素都與死亡率增加有關(guān).姬琛華等研究發(fā)現(xiàn)冠心病、糖尿病是影響其預(yù)后的危險(xiǎn)因素[54]。

綜上所述，HH在臨床上并不罕見，但多見于重癥監(jiān)護(hù)病房。其病死率很高，應(yīng)該引起重視。HH診斷基于三個因素：潛在的臨床狀況、血漿轉(zhuǎn)氨酶水平的突然、急劇、短暫升高，以及排除肝細(xì)胞壞死的其他原因。管理策略側(cè)重于治療潛在的疾病，并積極預(yù)防并發(fā)癥。早期識別，及時干預(yù)，去除誘因聯(lián)合對癥支持治療可以明顯降低病死率。