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    雷梟教授治療2型糖尿病合并肥胖的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

    2022-12-23 15:50:45任繼剛申治富全亞林張哲張博達(dá)雷梟
    關(guān)鍵詞:健脾教授糖尿病

    任繼剛,申治富,全亞林,張哲,張博達(dá),雷梟*

    (1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科,四川 南充 637000;2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科研究室,四川 南充 637000;3.川北醫(yī)學(xué)院,四川 南充 637000)

    0 引言

    糖尿病是嚴(yán)重危害人類健康的非傳染性慢性疾病,其中2型糖尿?。═ype Two Diabetes Mellitus,T2DM)占絕大多數(shù)[1-2],其確切的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。隨著經(jīng)濟(jì)生活水平的提高,肥胖癥的發(fā)病率越來越高,流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),肥胖作為糖尿病重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與糖尿病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),肥胖人群罹患糖尿病的概率遠(yuǎn)高于非肥胖人群,調(diào)查還顯示T2DM患者多合并肥胖[3]。截止2016年,中國超重與肥胖人群的2型糖尿病患病率分別達(dá)12.8%和18.5%[4],而糖尿病人群中超重和肥胖比例分別高達(dá)41%、24.3%,這已成為嚴(yán)重的社會衛(wèi)生問題。針對2型糖尿病合并肥胖的患者,當(dāng)前西醫(yī)治療較為統(tǒng)一規(guī)范,包括生活方式干預(yù)、藥物和手術(shù)治療。在選擇降糖藥物時(shí)首先考慮二甲雙胍等有利于減重或不增加體重的藥物[7],但不良反應(yīng)明顯、醫(yī)療費(fèi)用高等缺點(diǎn),大大降低了患者的耐受性和依從性,很難堅(jiān)持和推廣。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為2型糖尿病合并肥胖屬于中醫(yī)消渴病、肥胖病的范疇,與肺脾腎關(guān)系密切[10]。針對病機(jī)治法有學(xué)者認(rèn)為,除了傳統(tǒng)的“陰虛燥熱”和“脾虛痰濕”等常見病機(jī)外,應(yīng)從調(diào)整肝、脾胃功能,改善氣郁、氣虛、痰、濕、熱、瘀等方面進(jìn)行辨證論治[12]。中醫(yī)治療消渴病、肥胖病的手段豐富,包括:中藥內(nèi)服外敷、針灸、推拿等[13-16],中醫(yī)的優(yōu)勢在于其作用的多途徑、多靶點(diǎn),費(fèi)用較低。雷梟教授為四川省名中醫(yī),在臨床常常運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的治療手段防治2型糖尿病合并肥胖,經(jīng)驗(yàn)豐富,療效顯著。大量的前期研究也證實(shí),中西醫(yī)聯(lián)合應(yīng)用在改善癥狀、降低指標(biāo)和提高患者生活質(zhì)量等方面上較單純西醫(yī)治療更具優(yōu)勢[17]?,F(xiàn)將雷教授臨床論治2型糖尿病合并肥胖的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

    1 雷梟教授治療2型糖尿病合并肥胖的學(xué)術(shù)思想概述

    1.1 治病求本,標(biāo)本兼治

    傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為,本病多由稟賦不足、飲食不節(jié)、勞逸適度,加上情志失調(diào)等因素,導(dǎo)致“陰虛燥熱”和“脾虛痰濕”。也有學(xué)者認(rèn)為本病基本病機(jī)是“中滿內(nèi)熱”。雷梟教授在此基礎(chǔ)上,認(rèn)為其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),以脾腎虧虛為本,以濕、痰、瘀、熱為標(biāo)。治療過程中標(biāo)本兼治,結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn),采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療2型糖尿病合并肥胖[17-18],在西醫(yī)降糖藥的基礎(chǔ)上,配合中藥、針灸、拔罐等中醫(yī)特色療法,標(biāo)本兼治。

    1.2 用藥平和,顧護(hù)正氣

    2型糖尿病合并肥胖患者本虛標(biāo)實(shí)的狀態(tài),臨證應(yīng)標(biāo)本兼顧,虛實(shí)同調(diào)。部分醫(yī)者著眼于“熱”,重視苦寒清熱以直折火勢,長期大劑量使用黃連、石膏等中藥,攻伐的同時(shí)徒傷正氣。雷梟教授診治這類慢性疾病患者,考慮患者具有病程長,中老年為主,年老體衰,五臟俱虛,且需長期口服西藥,中西藥服用療程長等特點(diǎn)。故在用藥方面常以黃芪、白術(shù)、山藥為主藥,健脾益氣;清熱常少佐黃連、知母,很少用石膏或重用苦寒清熱藥,以顧護(hù)人體正氣為主。

    1.3 傳承經(jīng)典,貫通中西

    雷梟教授不僅重視中醫(yī)經(jīng)典,而且勤于學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究進(jìn)展與方法,以中西貫通的臨床思維診治疾病。雷梟教授認(rèn)為中醫(yī)藥降血糖的作用不如西藥快捷有效,但在改善患者臨床口干、乏力等癥狀、提高生活質(zhì)量、減輕體質(zhì)量等方面有獨(dú)特的療效。眾多學(xué)者的研究也證實(shí)在2型糖尿病合并肥胖常規(guī)西藥治療的同時(shí),通過辨證論治以中藥、針刺等中醫(yī)藥治療,中西醫(yī)結(jié)合治療不僅極大地提高了本病的臨床療效,即降低體質(zhì)量、緩解抑郁等臨床癥狀、改善糖脂代謝水平,還減少不良反應(yīng),更易被患者所接受[20-21]。雷梟教授臨床治療2型糖尿病合并肥胖患者常常在二甲雙胍等西藥降糖的基礎(chǔ)治療上,加用自擬經(jīng)驗(yàn)方健脾化濁方,健脾益氣補(bǔ)腎,祛痰化濁通瘀,標(biāo)本兼治。在血糖控制良好的情況下,配合針灸、穴位埋線、拔罐等中醫(yī)特色療法,中西醫(yī)結(jié)合綜合治療本病,臨床療效顯著[18-19]。

    1.4 重視健康教育,發(fā)揮中醫(yī)“治未病”優(yōu)勢

    《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“上工治未病,不治已病,此之謂也。”“治未病”是中醫(yī)防治2型糖尿病合并肥胖的另一大特色和優(yōu)勢。臨床診療過程中,雷梟教授認(rèn)為本病多由飲食不節(jié)、勞逸失衡等因素導(dǎo)致,人們對健康的認(rèn)知不足,缺乏健康生活的理念,導(dǎo)致肥胖及糖尿病相關(guān)疾病如高血壓、冠心病、腦卒中、腫瘤等慢性疾病的發(fā)病率逐年升高[22-23]。雷梟教授通過健康宣教,推薦和建立正確的生活習(xí)慣,讓患者認(rèn)識到糖尿病、超重及肥胖的危害性。通過生活方式的干預(yù),預(yù)防和減少肥胖及糖尿病相關(guān)疾病的發(fā)病率。

    2 雷梟教授治療2型糖尿病合并肥胖的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

    中醫(yī)將消渴病分上、中、下三消論治,并分郁、熱、虛、損四期,其中熱階段多見于糖尿病的早期。關(guān)于2型糖尿病合并肥胖的中醫(yī)辨證分型常有:肝胃郁熱證、脾虛痰濁證、氣滯血瘀證、脾腎陽虛證4個(gè)證候[24-25]。雷梟教授認(rèn)為2型糖尿病合并肥胖病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),本虛以脾腎虧虛為主,標(biāo)實(shí)以濕、痰、瘀、熱為主。腎陰虧虛燥熱內(nèi)生,脾虛則脾不散精,導(dǎo)致水谷精微不得布散全身以充養(yǎng)機(jī)體,留滯成為濁邪(濕、痰、瘀、熱)困脾,使水濕、痰濁等濁邪留于肌膚之間而發(fā)為本病。而脾虛則貫穿本病始終,故健脾益氣法均應(yīng)貫穿本病治療的始終。

    因此,雷梟教授在充分認(rèn)識糖尿病和肥胖病中醫(yī)病因病機(jī)的基礎(chǔ)上,通過多年的臨床經(jīng)驗(yàn),總結(jié)出治療2型糖尿病合并肥胖的“健脾化濁方”。該方以黃芪、白術(shù)、山藥為君,健脾益氣,脾運(yùn)健則水濕、痰濁易散。蒼術(shù)、茯苓健脾利濕。葛根升津并鼓舞脾氣上行。黃連、知母清瀉內(nèi)熱。丹參、桑枝、荔枝核化瘀通絡(luò)散結(jié)。山楂、雞內(nèi)金消積和胃、化脂。荷葉輕清上行,散郁熱,并使脾氣上達(dá)頭面而驅(qū)散上焦之濕熱。澤瀉則走下以利濕濁從小便而出。黃精、枸杞、桑椹滋補(bǔ)肝腎以養(yǎng)先天,先天充足則可扶助后天。配合針灸、穴位埋線、拔罐等中醫(yī)特色療法,刺激經(jīng)絡(luò)穴位,激發(fā)經(jīng)氣,標(biāo)本兼治,共奏健脾益氣補(bǔ)腎、祛痰化濁通瘀之功?,F(xiàn)代藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明,多味中藥有改善胰島素抵抗、血脂紊亂和降糖降脂等療效[26]。目前發(fā)現(xiàn)有改善胰島素抵抗作用的單味中藥多達(dá)70余種,常用的有20余種[27]。前期的研究結(jié)果[18-19]也證實(shí),中西醫(yī)結(jié)合綜合治療2型糖尿病合并肥胖不僅能顯著降低患者血糖、糖化血紅蛋白,減輕胰島素抵抗,還可以明顯降低患者的體質(zhì)量指數(shù),能有效減肥,且具有價(jià)格便宜、副作用少、患者依從性高的優(yōu)勢。

    3 案例

    患者王某,男,51歲,發(fā)現(xiàn)2型糖尿病3+年,長期口服降糖藥控制血糖,近期因血糖控制不佳,伴乏力神疲,口干納差,睡眠可,夜尿頻多,大便正常,患者形體偏胖,舌淡暗,苔薄白,脈弱。于2020.10.29在中醫(yī)科門診就診,查隨機(jī)葡萄糖23.05 mmol/L,HBA1c 11.77(4.00-6.00%),平均血糖19.01mmol/L,總糖化血紅蛋白17.12(3.9-7.3%)。體重:85kg,身高:166cm,BMI指數(shù):30.8。辨證:脾腎不足,痰濕瘀阻。治則:健脾益氣補(bǔ)腎、祛痰化濁通瘀。

    在原有西醫(yī)降糖藥二甲雙胍緩釋片0.5g bid,達(dá)格列凈片10mg qd的基礎(chǔ)上。予以口服中藥健脾化濁方加減:黃芪30g、葛根30g、雞內(nèi)金12g、知母10g、五味子12g、山藥30g、天花粉15g、北沙參20g、丹參20g、枸杞子20g、黃精15g、荔枝核15g、砂仁6g、桑椹10g、玄參10g、蒼術(shù)10g、黃連6g。4劑,水煎服,3日1劑,1日3次,每次100mL,飯后半小時(shí)服用。

    二診:2020.11.16患者復(fù)診,乏力減輕,睡眠差,前方加茯神20g、首烏藤30g。

    三診:2020.12.17在我院門診查空腹葡萄糖10.07mmol/L,HBA1c 10.22(4.00-6.00%),平均血糖15.95mmol/L,總糖化血紅蛋白14.48(3.9-7.3%)。予以口服中藥,原方加半夏10g。

    患者消渴日久及腎,腎為氣血陰陽之根,腎陰虧虛燥熱內(nèi)生,虛熱耗傷氣陰;脾虛則脾不散精,留滯成為痰濁濕邪進(jìn)一步困脾;導(dǎo)致氣陰兩虛、脾不升清而出現(xiàn)神疲乏力、口干、納差。痰濕日久,阻塞氣機(jī),導(dǎo)致氣滯血瘀,則見舌暗。治療過程中,結(jié)合腹部閃罐結(jié)合腰背部膀胱經(jīng)走罐的方法,每周3次,施術(shù)過程中注意用力輕柔和緩,避免損傷皮膚。治療后患者神疲乏力、納差等癥狀明顯改善,血糖控制情況逐漸好轉(zhuǎn),治療效果滿意。

    2型糖尿病和肥胖是當(dāng)今全球兩大代謝性疾病,嚴(yán)重危害人類健康。中西醫(yī)結(jié)合治療在改善癥狀、降低指標(biāo)等方面較單純中醫(yī)或西醫(yī)優(yōu)勢突出[28-29]。雷梟教授從脾腎論治,采用健脾補(bǔ)腎、利濕化濁、活血化瘀等治法,中西醫(yī)結(jié)合辨證論治本病,療效顯著。但目前仍存在一些亟待解決的問題:①中醫(yī)對本病的病因病機(jī)的認(rèn)識和辨證分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);②目前缺乏高質(zhì)量的臨床和基礎(chǔ)研究深入探索雷梟教授的臨床經(jīng)驗(yàn)方“健脾化濁方”,今后亟需開展高質(zhì)量的研究,積極探索療效機(jī)制,更好地發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”的優(yōu)勢。

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