中醫(yī)藥治療鼻咽癌放療后副反應(yīng)的探討

劉年錦，朱道琦，范 欽

（1. 南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東 廣州 510515 ；2. 南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院分子生物實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州510515 ；3. 南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)系，廣東 廣州 510515）

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是指發(fā)生在鼻咽部和側(cè)壁的惡性腫瘤，是我國(guó)嶺南地區(qū)最多發(fā)的惡性腫瘤之一。由于鼻咽部位的解剖學(xué)特點(diǎn)以及其對(duì)輻射的敏感性，利用放射手段治療NPC 是目前的首選治療方法。但由于放射線對(duì)人體的組織細(xì)胞有損害，因此放療會(huì)給人體帶來相當(dāng)程度的副反應(yīng)和并發(fā)癥。經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)和論文可知，中醫(yī)認(rèn)為NPC放療后副反應(yīng)的證型以脾胃虛弱、肺胃陰虛、腎陰虧虛三型為主，治療法則分別是健脾益氣、養(yǎng)陰潤(rùn)肺、補(bǔ)益腎陰。臨床研究證實(shí)，合理地運(yùn)用中醫(yī)藥能極大地緩解NPC 患者放療后的副反應(yīng)和并發(fā)癥，提高其生活質(zhì)量，增強(qiáng)其治療效果。本文就中醫(yī)藥治療NPC放療后副反應(yīng)的現(xiàn)狀及效果進(jìn)行綜述。

1 NPC 的基本概述

NPC 是一種發(fā)生于鼻咽部黏膜上皮的惡性腫瘤，也是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率為耳鼻咽喉惡性腫瘤之首。黃種人是NPC 的最易發(fā)人群，其次為黑種人；在性別比例中，男性NPC 的發(fā)病率約為女性的2 ～3 倍；在年齡比例中，40 ～50 歲為NPC 的高發(fā)年齡段。在我國(guó)，華南沿海地區(qū)NPC 的發(fā)病率最高，而北方地區(qū)的發(fā)病率偏低，我國(guó)南方五?。◤V東、廣西、云南、貴州、海南）為世界范圍內(nèi)NPC 的高發(fā)區(qū)。在其他國(guó)家中，地中海沿岸國(guó)家和非洲東部為NPC 高發(fā)地區(qū)[1]。目前醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為NPC 的發(fā)生與不良生活習(xí)慣、遺傳因素、環(huán)境因素以及EB 病毒感染等有關(guān)。

2 NPC 的臨床表現(xiàn)

NPC 患者鼻部的早期癥狀為無痛性鼻出血或涕中帶血。隨著腫瘤的生長(zhǎng)，可堵塞后鼻孔，引起鼻塞。NPC 常發(fā)生于一側(cè)鼻腔，繼而擴(kuò)展至雙側(cè)鼻腔。若腫瘤發(fā)生于咽隱窩，在早期即可堵塞咽鼓管咽口，繼而導(dǎo)致該側(cè)出現(xiàn)耳鳴、耳聾、分泌性中耳炎。由于三叉神經(jīng)受到腫瘤的擠壓損傷，因此約有20% 的NPC 患者可出現(xiàn)面麻癥狀。生長(zhǎng)于咽隱窩的NPC，易損害顱底頭骨或通過破裂孔和頸內(nèi)動(dòng)脈侵犯巖骨尖的腦神經(jīng)，進(jìn)而導(dǎo)致偏頭痛、上瞼下垂、復(fù)視、面部麻木以及視力下降等癥狀。腫瘤還可通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫淋巴結(jié)，引起腦神經(jīng)受損，進(jìn)而出現(xiàn)進(jìn)食困難、軟腭癱瘓、聲音嘶啞、吐舌偏斜等癥狀。NPC 在臨床上60%的首發(fā)癥狀為頸部淋巴結(jié)腫大，腫瘤轉(zhuǎn)移常出現(xiàn)在頸深部上群淋巴結(jié)，初始為單側(cè)，繼而發(fā)展至雙側(cè)。

3 NPC 的現(xiàn)代治療

NPC 的現(xiàn)代治療首選放療，一般采用鈷60 射線或直線加速器進(jìn)行高能放療。國(guó)內(nèi)外還有采用干擾素β 等藥物進(jìn)行化療的報(bào)道[2]?，F(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)臨床上多采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療NPC，在放療期間可同時(shí)聯(lián)合中醫(yī)藥以及免疫治療，以防止腫瘤進(jìn)一步轉(zhuǎn)移，提高放療的治療效果及緩解放療的副反應(yīng)。NPC 放療后3 個(gè)月若鼻咽部仍有腫瘤殘?jiān)罨蚓植繌?fù)發(fā)，可進(jìn)行光輻射治療或手術(shù)切割治療，并繼續(xù)應(yīng)用化療藥物。除此之外，國(guó)內(nèi)外已有NPC 疫苗進(jìn)入臨床一期試驗(yàn)階段的報(bào)道[3]。

4 NPC 放療后的常見副反應(yīng)及并發(fā)癥

NPC 放療后常見的全身副反應(yīng)包括眩暈、乏力、食欲下降、惡心欲吐、味覺減退、難以入睡或嗜睡等，晚期放射性腦損傷患者甚至?xí)霈F(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀。NPC 放療后常見的局部副反應(yīng)主要包括皮膚、黏膜、唾液腺的癥狀。其中皮膚癥狀一般為干性或濕性皮炎；黏膜癥狀多為口腔及鼻咽黏膜充血、水腫、有滲出及分泌物積存等；唾液腺癥狀主要為口干、進(jìn)干食困難。放療還可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，主要有齲齒及顳頜關(guān)節(jié)功能障礙、軟組織萎縮纖維化、放射性腦脊髓病及放射性頜骨骨髓炎等。放療還可導(dǎo)致放射性中耳炎，引起聽力下降等耳部癥狀。

5 中醫(yī)藥對(duì)NPC 的認(rèn)識(shí)

在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并沒有“鼻咽癌”的名稱，但根據(jù)其臨床特點(diǎn)可將其歸于“鼻淵”“上石疽”“失榮”“真頭痛”“控腦砂”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為NPC 的病因多為先天不足，正氣虛弱，或情志不遂，飲食不潔，使臟腑功能失調(diào)，邪毒乘虛而入，凝結(jié)而成癌腫。癌腫后期，氣血漸耗，臟腑日衰，失卻榮養(yǎng)，漸成重癥，最后元?dú)鈫蕛簦恢味?。不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)NPC 放療后副反應(yīng)采用的營(yíng)養(yǎng)支持療法，中醫(yī)藥可發(fā)揮獨(dú)特的辨證論治作用，對(duì)放療后出現(xiàn)的各種副反應(yīng)進(jìn)行有針對(duì)性的治療。大量的臨床研究表明，NPC 放療后結(jié)合中醫(yī)藥治療，能顯著減輕放療的副反應(yīng)，改善患者的生活質(zhì)量和免疫力，提高治療效果。研究指出，合理應(yīng)用中醫(yī)藥可提高機(jī)體的免疫功能、抗射線損傷及保護(hù)骨髓造血功能，從而可改善癌癥病人的全身情況[4]。黃曉琴等[5]研究發(fā)現(xiàn)，接受中醫(yī)藥綜合護(hù)理的研究組NPC 患者的口腔黏膜反應(yīng)程度、焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分、睡眠障礙評(píng)分均低于未接受中醫(yī)藥綜合護(hù)理的對(duì)照組，且其生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組。部分研究還表明對(duì)行放化療的NPC患者應(yīng)用中藥輔助治療，可提升臨床療效，同時(shí)能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。馮樹強(qiáng)[6]研究發(fā)現(xiàn)，在采用放化療治療NPC 的過程中，加用中藥治療的觀察組其治療有效率優(yōu)于未加用中藥治療的對(duì)照組，同時(shí)觀察組不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

6 NPC 放療后副反應(yīng)的中醫(yī)證型

目前關(guān)于NPC 放療后副反應(yīng)的中醫(yī)證型，各中醫(yī)學(xué)者觀點(diǎn)不一致。梁艷等[7]用聚類分析法分析了94 例NPC 患者，發(fā)現(xiàn)患者在放療后的不同時(shí)間段所表現(xiàn)出的中醫(yī)證型不同，肺胃陰虛證主要集中在放療后6 ～12 個(gè)月者，脾胃虛弱證主要集中在放療后5年以上者，腎陰虛證主要集中在放療后10 年以上者；不同治療方式（如同期放化療、誘導(dǎo)化療+ 放療、單純放療）對(duì)NPC 的中醫(yī)證型也有影響，如脾胃虛弱證在同期放化療患者中更多見，而肺胃陰虛證在接受誘導(dǎo)化療+ 放療與單純放療的患者中較為多見。目前普遍認(rèn)可的觀點(diǎn)是放療損傷是一種熱損傷，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為放射性損傷主要是“熱盛傷陰”，即熱邪入侵，隨著放射劑量的增加，“熱盛”蘊(yùn)結(jié)成毒，內(nèi)外熱毒結(jié)合，傷陰灼津，損傷正氣，直接灼傷口腔黏膜，導(dǎo)致血脈運(yùn)行不暢，人體邪盛正虛，可引起咽干、咽痛及口腔黏膜潰瘍等癥狀，其病機(jī)多見虛實(shí)夾雜[8]。因此，根據(jù)臨床放療、化療后患者易出現(xiàn)的情況，一般將NPC放療后副反應(yīng)分為脾胃虛弱證、肺胃陰虛證、腎陰虧虛證三種證型進(jìn)行辨證施治[9]。

7 NPC 的中醫(yī)辨證論治

7.1 中藥內(nèi)治法

7.1.1 肺胃陰虛證 陳豪等[10]認(rèn)為，在放射治療后期，火熱毒邪逐漸入里，津耗液損，此時(shí)患者的病情由實(shí)證轉(zhuǎn)變?yōu)樘撟C，臨床表現(xiàn)為津液耗傷證候，治法以養(yǎng)陰潤(rùn)肺、和胃生津?yàn)橹?。馬新英等[11]使用清肺養(yǎng)胃方加減治療急性放射性口腔炎及口干癥（肺胃陰虛證），取得了良好的療效。陳國(guó)豐[12]認(rèn)為，放療后口干是由于放射線的輻射效應(yīng)損傷了唾液腺分泌細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體分泌唾液的功能出現(xiàn)障礙所致，應(yīng)重在生津，次為養(yǎng)陰，因此在方劑中可加用天花粉、烏梅、葛根等生津藥物以改善放療后的口干表現(xiàn)；咽喉赤痛、張口困難、吞咽受限等熱毒表現(xiàn)明顯且正氣尚可者，可用清熱解毒法治療。王萬成[13]自擬清熱解毒扶正湯聯(lián)合西醫(yī)療法治療NPC，對(duì)患者的臨床癥狀如鼻塞、血涕、耳悶、耳鳴、咽部腫痛、吞咽困難均有很好的緩解作用，治療效果優(yōu)于單用西醫(yī)療法的對(duì)照組。胡陵靜[14]在臨床上采用增液湯和五味消毒飲治療NPC放療后津液虧損明顯者，效果顯著。除內(nèi)服中藥外，NPC 放療后鼻涕多且腥臭污穢者，可用清熱解毒、芳香通竅的滴鼻劑治療。盧小麗等[15]用康復(fù)新液和龍血竭膠囊混合液對(duì)NPC 放療后鼻咽潰瘍患者進(jìn)行滴鼻，有效改善了患者的多膿血涕、鼻咽惡臭、鼻痛、顏面紅腫等癥狀。NPC 放療易導(dǎo)致鼻咽部出現(xiàn)黏膜反應(yīng)及感染，可用吹藥法治療。張恩懷等[16]在臨床上采用雙料喉風(fēng)散吹敷鼻咽部，對(duì)于放療導(dǎo)致的咽喉腫痛、口腔潰瘍等口腔黏膜反應(yīng)有很好的療效。含漱法同樣對(duì)NPC 患者的預(yù)后有幫助。王志祥等[17]運(yùn)用金花口含露治療NPC 放療后口腔黏膜損傷，結(jié)果顯示對(duì)于重度的口干咽痛有明顯的控制效果。

7.1.2 脾胃虛弱證 久病必傷正氣，惡性腫瘤對(duì)中焦脾胃的損傷尤為嚴(yán)重。鐘艷萍等[18]認(rèn)為，NPC 放療會(huì)損傷脾胃陰液，導(dǎo)致胃液不充，無津液則食停不化，食停中焦，脾胃氣機(jī)失調(diào)，脾失健運(yùn)，胃失和降，因此應(yīng)以健脾和胃、化痰祛濕為治法，方選陳夏六君子湯加減。NPC 放療后脾胃虛弱證患者若貧血癥狀明顯，可按氣血兩虛證治療，黃曉萍等[19]對(duì)NPC 化療后氣血兩虛型患者（年齡≥50 歲）使用八珍湯加減治療，結(jié)果顯示，治療后其生存率顯著優(yōu)于未應(yīng)用八珍湯加減的對(duì)照組。胡愛民等[20]用黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、熟地、赤芍、枸杞、雞血藤、茯苓、黃精、山萸肉、甘草等益氣生血中藥治療NPC 放療后貧血患者，療效優(yōu)于對(duì)照組（未應(yīng)用益氣生血中藥）。NPC 患者放療后若出現(xiàn)脾胃失和、惡心嘔吐癥狀，可使用香砂六君子湯劑治療[21]。對(duì)于癥狀偏于脾虛濕困者，李云英教授[22]臨證時(shí)常運(yùn)用參苓白術(shù)散合平胃散治療，以燥濕健脾、補(bǔ)益脾肺。

7.1.3 腎陰虧虛證 放射線可耗傷腎陰。周春友[23]研究表明，NPC 腎陰虧虛證患者放療的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，其早期多為肺胃陰虛，后期多表現(xiàn)為脾胃虛弱、腎陰虧虛，因此后期應(yīng)注意顧護(hù)胃氣、補(bǔ)益腎陰。馬群力等[24]研究證實(shí)，對(duì)于NPC 放療后的患者來說，金匱腎氣丸可在補(bǔ)益腎氣的同時(shí)，較好地調(diào)節(jié)和增強(qiáng)免疫系統(tǒng)的功能，保護(hù)和改善免疫細(xì)胞DNA 結(jié)構(gòu)的完整性，提高機(jī)體對(duì)放療的耐受性并增強(qiáng)其自身修復(fù)能力，此外還可發(fā)揮抗自由基的作用。NPC 放療患者除了存在單純的腎陰耗傷外，還可同時(shí)伴肺陰損傷。放療后，熱傷肺陰，繼續(xù)累及腎陰。腎屬水，肺屬金，“金生水”，此為“母病及子”，故可出現(xiàn)肺腎兩虛證，表現(xiàn)為口干咽燥， 尤以夜間為甚，口渴不欲飲，虛火上炎，心煩不寐等。針對(duì)此種肺腎兩虛證，張才友等[25]以麥味地黃丸合參麥散化裁施治，收效頗佳。

7.1.4 其他中醫(yī)證型 NPC 患者放療后若舌質(zhì)變?yōu)榍嘧匣虬刀叙霭?，可按氣滯血瘀證治療。張蓓等[26]運(yùn)用補(bǔ)氣活血湯（組方：生黃芪、太子參、玄參、桃仁、生地黃、麥冬、赤芍、丹參、板藍(lán)根）治療NPC放療后青紫舌患者，療效顯著。部分NPC 患者在放療后，因熱毒耗損陰津、氣血，濕熱互結(jié)，可導(dǎo)致濕熱上犯鼻竇，引發(fā)放射性鼻竇炎，臨床表現(xiàn)為鼻塞、流黃稠涕、咽干、嗅覺減退、納差、胸脘痞滿、腹脹、便溏等。聶晨陽等[27]以和胃健脾、清熱祛濕為治則（方用香砂六君子和甘露消毒飲）治療NPC 放療后并發(fā)鼻竇炎，取得了良好的臨床療效。除以上中醫(yī)證型外，裴正學(xué)教授[28]認(rèn)為NPC 放療后可導(dǎo)致熱毒痰瘀凝聚，主張用四逆散、海藻玉壺湯、升降散加減治療。針對(duì)放療后出現(xiàn)咽部黏膜潰爛疼痛、牙齦腫痛、膿涕、頭痛、 鼻衄等熱毒瘀結(jié)證候的NPC 患者，吳延濤等[29]建議采用柴胡清肝湯治療，能取得良好的治療效果。

7.2 中藥外治法

除上述中藥內(nèi)治法外，中藥外治法同樣對(duì)NPC放療后副反應(yīng)有很好的療效。針對(duì)NPC 放療后出現(xiàn)的急性放射性口腔黏膜炎，治法應(yīng)以清熱解毒為主。南瑤等[30]將豬膽青黛冰硼散敷于創(chuàng)面，用于治療NPC放療后急性放射性口腔黏膜炎，療效顯著。豬膽青黛冰硼散方劑由豬膽汁、青黛、冰片、硼砂（煅）、珍珠粉、玄明粉、西黃、僵蠶（煅）、生石膏組成，按1:1比率選取。陸錦龍等[31]用黃柏、黃連、黃芩、虎杖、紫草、薄荷、冰片等制成的加味三黃湯冷凍液涂抹頸部放射治療野，用于治療NPC 患者放療后的頸部急性放射性皮膚損傷，療效顯著。黃露等[32]將自制的復(fù)方紫草地榆油（由紫草、地榆、蒲公英、千里光、生大黃組成）外涂于口腔黏膜患處，有效減緩了NPC 患者放療后口腔黏膜炎的發(fā)展，緩解了疼痛，縮短了患者口腔黏膜炎的愈合療程。此外，還可采用清熱解毒的中藥如金銀花、菊花、玄參等進(jìn)行含漱和沖洗，對(duì)于緩解放療后急性放射性口腔黏膜炎同樣有幫助。

8 討論

NPC 作為我國(guó)東南沿海地區(qū)最多見的惡性腫瘤之一，始終是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域面對(duì)的重大疾病。在幾十年前，利用放射手段治療NPC 就已在臨床上取得了突破，獲得了顯著的效果，為廣大NPC 患者的治療帶來了曙光，且其至今仍然在臨床上廣泛使用。但我們同時(shí)也要看到，放療所導(dǎo)致的副反應(yīng)及并發(fā)癥較多，會(huì)極大地影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。對(duì)于NPC放療后出現(xiàn)的各類副反應(yīng)，中醫(yī)能夠做到辨證論治，靈活地進(jìn)行治療。如今，臨床上中西醫(yī)結(jié)合治療NPC已越來越成為廣大醫(yī)療工作者的共識(shí)，也得到了更多患者的信任和支持。但我們也要看到，目前臨床上運(yùn)用中醫(yī)綜合療法配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法治療惡性腫瘤仍有很大的提升空間，且單獨(dú)運(yùn)用中醫(yī)藥治療NPC 的效果并不是很理想，同時(shí)對(duì)于NPC 放療后副反應(yīng)的中醫(yī)辨證分型也沒有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，并缺少對(duì)長(zhǎng)期療效的觀察。但隨著臨床研究的深入，中醫(yī)藥治療NPC 放療后副反應(yīng)的理論和機(jī)制會(huì)越來越科學(xué)化和特征化，相信在不久的將來會(huì)有更多的醫(yī)生和患者愿意優(yōu)先選擇中醫(yī)藥與放療結(jié)合治療NPC。