應(yīng)用重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物溶栓治療急性心肌梗死心肺復(fù)蘇術(shù)后患者臨床研究

靳培敏，崔宗來，石愛麗，趙仁興，郜炎輝

（河南省鞏義市人民醫(yī)院，河南 鞏義 451200）

應(yīng)用重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物溶栓治療急性心肌梗死心肺復(fù)蘇術(shù)后患者臨床研究

靳培敏，崔宗來，石愛麗，趙仁興，郜炎輝

（河南省鞏義市人民醫(yī)院，河南 鞏義 451200）

目的觀察急性心梗（STEMI）患者心臟驟停心臟復(fù)蘇術(shù)后靜脈溶栓后臨床療效及安全性。方法選取鞏義市人民醫(yī)院急診科及心內(nèi)科2008年2月—2015年8月入院的58例急性心梗（STEMI）患者心肺復(fù)蘇術(shù)后應(yīng)用瑞通立針（重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物）（r-PA）靜脈溶栓，并與國(guó)內(nèi)大型AMI溶栓試驗(yàn)比較。結(jié)果搶救成功57例，成功率98.3%，死亡1例，死亡率1.7%。結(jié)論對(duì)于急性心梗（STEMI）心臟驟停的中青年患者心肺復(fù)蘇術(shù)后30分鐘內(nèi)恢復(fù)自主循環(huán)患者，應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激酶衍生物（瑞通立r-PA）靜脈溶栓臨床療效確切，罪犯冠脈容易再通，且相對(duì)安全，很少出現(xiàn)嚴(yán)重出血、再發(fā)惡性心律失常、心臟破裂等并發(fā)癥。值得臨床推廣應(yīng)用。

急性心肌梗死（STEMI）；心肺復(fù)蘇術(shù)；重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（瑞通立r-PA）靜脈溶栓。

急性心肌梗死（STEMI）是心血管科的急危重癥，發(fā)病率高，死亡率高[1-2]。我院自2008年2月-2015年8月入院的58例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者心肺復(fù)蘇術(shù)后應(yīng)用重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（瑞通立r-PA）靜脈溶栓治療，取得顯著療效，且安全可靠，很少出現(xiàn)嚴(yán)重出血、再發(fā)惡性心律失常、心臟破裂等并發(fā)癥。

1 資料與方法：

1.1 病例選擇：

收集鞏義市人民醫(yī)院2008年5月-2015年8月入院的58例急性ST段抬高型心肌梗死心肺復(fù)蘇術(shù)后應(yīng)用重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（瑞通立r-PA）靜脈溶栓患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性心肌梗死發(fā)病時(shí)間小于12小時(shí)；（2）在溶栓前或溶栓過程中發(fā)生呼吸心跳驟停；（3）實(shí)施包括心臟按壓和電擊除顫、氣管插管、呼吸機(jī)應(yīng)用在內(nèi)的急救措施；（4）排除在溶栓過程中出現(xiàn)的心臟驟停；（5）無靜脈溶栓的其他禁忌證；（6）符合急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）靜脈溶栓療法參考方案中規(guī)定的冠脈再通標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 數(shù)據(jù)提取統(tǒng)計(jì)：

患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、發(fā)生心梗后心臟驟停的地點(diǎn)、發(fā)病至就診的時(shí)間、臨床心電圖診斷、心肺復(fù)蘇時(shí)間、自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間、溶栓后出血、死亡、再發(fā)惡性心律失常、心臟破裂等并發(fā)癥情況，住院總天數(shù)和臨床預(yù)后情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料：

男性50例，女性8例。平均年齡（54±14）歲，既往有高血壓病史8例、冠心病病史30例，糖尿病病史5例，慢阻肺病史2例，無基礎(chǔ)疾病13例。

2.2 診斷情況：

進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）前診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（STEAMI ）43例（74.1%），CPR后診斷為STEAMI 15例（25.9%）。梗死部位：前壁心梗14例（24.1%），廣泛前壁19例（32.8%），前間壁10例（17.2%），下壁10例（17.2%），復(fù)合壁梗死3例（5.2%）。

2.3 心肺復(fù)蘇情況：

從發(fā)病指心臟驟停時(shí)間（109±92）分,范圍2-320分鐘，50例（86.2%）≤120分鐘，心臟驟停表現(xiàn)為室顫50例（86.2%），心電靜止8例（13.8%）。發(fā)生地點(diǎn)：院前18例（31.0%），急診室35例（60.3%），門診腦電圖室共5例（0.86%），所有均進(jìn)行胸外心臟按壓，心臟驟停至開始心肺復(fù)蘇時(shí)間（2.0±1.5）min,心臟驟停至除顫時(shí)間（3.0±1.5）min，自主循環(huán)恢復(fù)時(shí)間（18±20.1）min，其中30例≤ 8 min，20例（11-30）min，心臟驟停至腦復(fù)蘇時(shí)間（23.3±24.3）min，其中15例在25 min內(nèi)復(fù)蘇。氣管插管23例（39.7%），其中16例（27.6%）行機(jī)械通氣，其余35例（60.3%）僅予鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧。復(fù)蘇用藥：腎上腺素針28例（48.3%），胺碘酮針10例（17.2%），利多卡因針9例（15.5%），阿托品針（心動(dòng)過緩、房室傳到阻滯）8例（13.8%）。

2.4 溶栓：

靜脈溶栓前昏迷1 8例（3 1.0%），1 5例（25.9%）血壓≤ 90/60mmHg，靜脈溶栓距發(fā)病時(shí)間（162±95）min；46例（79.3%）在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)。靜脈溶栓藥物：全部患者均使用重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（瑞通立r-PA）針18mg iv q30min，共2次，并觀察記錄患者基礎(chǔ)生命指征、床旁心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血凝分析、尿分析等變化。

2.5 觀察項(xiàng)目及療效判斷：

觀察患者出血并發(fā)癥、死亡率、惡性心律失常再發(fā)生率、罪犯血管再通率。按《中華心血管病雜志》指南指定臨床指標(biāo)判斷再通：①溶栓治療后2h內(nèi)，心前區(qū)疼痛完全緩解或明顯緩解；②溶栓治療后2h內(nèi)每隔30分鐘描記心電圖，ST段變化下降≥50%；③溶栓治療后2h內(nèi)新出現(xiàn)的再灌注心律失常(如：加速性室性自主心律、房室阻滯或室內(nèi)阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性心動(dòng)過緩、竇房阻滯、伴或不伴低血壓)；④心肌酶高峰前移：肌酸激酶≤16h，肌酸激酶同工酶≤14h，（新標(biāo)準(zhǔn)增加肌鈣蛋白酶峰值提前到12小時(shí)以內(nèi)）[3]。符合①③兩項(xiàng)者除外，其余符合上述任意兩項(xiàng)均可判定為靜脈溶栓成功即臨床冠狀動(dòng)脈再通。

2.6 判定結(jié)果：

本組入選58例患者，間接判斷冠脈再通52例（89.7%），死亡1例（占0.17%）。發(fā)生在住院后7天，死于多臟器功能衰竭。并發(fā)癥發(fā)生率：出血8例（占13.8%），其中牙齦出血3例（0.52%），消化道出血3例（0.52%），鏡下血尿2例（0.30%），未見危及生命的出血如：顱內(nèi)出血、內(nèi)臟出血及心包出血等。

2.7 預(yù)后：

最終康復(fù)或痊愈出院57例，住院（18±9）天，死亡1例（占0.17%）。發(fā)生在住院后7天，死于多臟器功能衰竭。出院后隨訪57例，隨訪時(shí)間為0.6-2年，發(fā)生心梗后心絞痛10例，室壁瘤形成5例，智力減退3例。

3 討論

我國(guó)冠心病發(fā)病率已明顯升高，而急性心肌梗死發(fā)生率亦呈明顯上升趨勢(shì)，每年新發(fā)至少50萬，已成為臨床常見急危重癥。該病可并發(fā)心律失常、出血、心衰、休克等。心臟驟停是急性心肌梗死早期死亡的主要原因。美國(guó)心臟學(xué)院心臟病協(xié)會(huì)在1996年頒布的AMI治療指南中，把心肌梗死心肺復(fù)蘇時(shí)間超過10分鐘視為溶栓治療的相對(duì)禁忌癥[4][2]，我國(guó)既往也將心梗心肺復(fù)蘇后在溶栓治療視為禁忌，因長(zhǎng)時(shí)間的心肺復(fù)蘇雖能改善部分功能，但心臟血管因長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧而出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。溶栓治療可改善患者生活質(zhì)量，提高存活率，減少并發(fā)癥和病死發(fā)生率，尤其是早期靜脈溶栓治療最關(guān)鍵[5]。心臟驟停是急性心肌梗死猝死的主要原因之一，而心肺復(fù)蘇是搶救心臟驟停及保護(hù)內(nèi)臟器管功能的重要核心技術(shù)。心臟驟停和心肺復(fù)蘇都會(huì)導(dǎo)致血液凝固途徑的激活，引起微血栓形成，因此STEAMI患者心肺復(fù)蘇術(shù)后溶栓治療理論上是可行的，能提高搶救成功率，有效降低患者死亡率，減少并發(fā)癥發(fā)生。本組入選的58例患者，搶救成功57例，僅死亡1例。

急性心肌梗死后涉及很多方面，本組中患者年令≤65歲的患者51例（87.9%），男性占86.2%，因此，胸壁具有較好的順應(yīng)性，且均未見肋骨骨折、胸腔及內(nèi)臟嚴(yán)重的創(chuàng)傷出血等。本組平均心肺復(fù)蘇時(shí)間為18.5 min，86.7%患者在30分鐘內(nèi)恢復(fù)自主循環(huán)，總出血發(fā)生率為13.8%，與國(guó)內(nèi)及國(guó)外大型靜脈溶栓試驗(yàn)相比，其出血發(fā)生率并不明顯（P＜0.05），并未顯著增加靜脈溶栓后出血發(fā)生率。

靜脈溶栓的療效是明顯的。本資料中僅1例死亡，其余均存活出院，出院后隨訪57例，心功能均在I-II級(jí)，分析原因：（1）發(fā)病年齡相對(duì)年輕，平均55.1歲，而國(guó)內(nèi)大型溶栓試驗(yàn)為60.9歲；（2）心肺復(fù)蘇較及時(shí)，本組中90.5%的心臟驟停發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)，盡管有10例發(fā)生在院外，但從心臟驟停至開始心肺復(fù)蘇的時(shí)間平均＜（18.8±15.3）min。（3）靜脈溶栓治療距發(fā)病時(shí)間較短，平均168 min，80%的患者在發(fā)病3h內(nèi)開始靜脈溶栓，而普通溶栓距發(fā)病時(shí)間為235-249 min[6]。（4）本組患者均應(yīng)用重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（瑞通立r-PA）進(jìn)行溶栓治療，該藥物應(yīng)用方便，其冠脈開通率高，出血并發(fā)癥少。

綜上所述，急診靜脈溶栓治療作為冠脈再灌注治療重要手段可用于急性ST段抬高型心肌梗死并發(fā)心臟驟?；颊撸欠駪?yīng)用靜脈溶栓治療應(yīng)根據(jù)患者多方面因素考慮。本研究認(rèn)為：對(duì)急性心梗（STEAMI）心臟驟停5分鐘內(nèi)開始心肺復(fù)蘇，1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)自主循環(huán)的60歲以下中青年患者緊急應(yīng)用重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（瑞通立r-PA）靜脈溶栓容易成功，且很少出現(xiàn)心臟破裂、再發(fā)惡性心律失常、嚴(yán)重內(nèi)臟出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。提高了搶救成功率、降低死亡率、預(yù)后良好等，值得臨床推廣應(yīng)用。但本文因樣本量較小，且選用的溶栓藥物均為重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（瑞通立r-PA）針。資料取舍有其局限性，尚不能完全說明其有效性及安全性，須在今后工作中進(jìn)一步觀察。

醫(yī)出版社,2004:410-427.

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[3] 朱文玲,急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國(guó)專家共識(shí)解讀[J].臨床藥物治療雜志,2010,8(2):1-4,16.

[4] 張菊香,柳文戈.急性心肌梗死靜脈溶栓40例療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2004,29(1):92.

[5] 郭來喜.急性心肌梗死后不同時(shí)間的溶栓治療對(duì)血管再通的影響.[J]海南醫(yī)學(xué),2003,14(9):70.

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R542.2+2

A

ISSN.2095-6681.2016.03.0170.02