多角度PBL教學(xué)法在臨床腎臟病教學(xué)中的應(yīng)用

武煜　張成標

摘要：在徐州醫(yī)科大學(xué)2012級臨床3班醫(yī)學(xué)生中運用多角度PBL教學(xué)法，通過腎內(nèi)科臨床課程的教學(xué)方案的改革，采取課前、課中和課后的多層次多角度互動式教學(xué)，最后通過問卷調(diào)查的方式分析總結(jié)發(fā)現(xiàn)，此方法可以提高學(xué)生對腎臟疾病學(xué)習(xí)的興趣與積極主動性，增強學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的協(xié)作及溝通表達的能力，培養(yǎng)學(xué)生臨床綜合思維判斷能力，在這種新的教學(xué)模式中師生也能獲得平等輕松的教學(xué)氣氛，在腎臟病的教學(xué)學(xué)習(xí)過程中相互提高充實個人能力。

關(guān)鍵詞：問題為中心；腎臟病學(xué)；教學(xué)

醫(yī)學(xué)是一門實踐性科學(xué)，從最初的西方醫(yī)學(xué)發(fā)展來看，開拓者們均是帶著疑問從解剖實踐入手發(fā)現(xiàn)人體規(guī)律，將醫(yī)學(xué)知識發(fā)展傳承下來[1]。而傳統(tǒng)的教學(xué)方式是采用被動灌輸式，隨著當今醫(yī)學(xué)知識的發(fā)展更新，醫(yī)學(xué)模式的進步改變，傳統(tǒng)的教授式的教學(xué)方式已難以滿足培養(yǎng)多層次、綜合性醫(yī)學(xué)人才的要求[2]。如何滿足即將步入實習(xí)或者剛剛進入實習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生對腎臟疾病的臨床教學(xué)需求使我們亟待解決的問題。所以我們在腎臟疾病得教學(xué)中，多層次的采用"多角度PBL教學(xué)法"，在教學(xué)過程中以問題為中心、以學(xué)生為主體、以老師為向?qū)У慕虒W(xué)方法，嘗試采用交互式問答、典型病例討論、相關(guān)知識類比、校園網(wǎng)絡(luò)互動等多角度教學(xué)模式，對傳統(tǒng)的"我講你聽"的教學(xué)方法進行了改革，并通過問卷調(diào)查的方式分析了徐州醫(yī)科大學(xué)2012級臨床3班的教學(xué)效果。

1腎內(nèi)科教學(xué)備課中選用多角度PBL教學(xué)法為基礎(chǔ)

備好課是上好課的前題。我們在備課中要針對教學(xué)內(nèi)容，有層次的設(shè)置教學(xué)順序，對包括的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)以及邊緣學(xué)科進行合理劃分，從多較角度、多方位向?qū)W生講解腎臟病學(xué)知識，確保教學(xué)知識穿插于整個教學(xué)過程中。同時要備課要有計劃、有目的、有意識的拓展學(xué)生思路，并傳授知識技能。例如在"腎病綜合征"備課過程中，分為三個層次：①復(fù)習(xí)泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，使學(xué)生更進一步了解腎病綜合征病理與臨床體征之間的關(guān)系；②詳細講解腎病綜合癥各種病理類型、臨床表現(xiàn)以及相關(guān)影響因素；不同病理類型與治療方案的選擇；臨床用藥毒副作用級相關(guān)處理措施；腎病綜合征臨床治療進展；③總結(jié)腎病綜合癥發(fā)病原因、臨床癥狀和體征、并發(fā)癥以及預(yù)后，使學(xué)生從多角度、多層面了解和掌握腎病綜合征。

2腎內(nèi)科課堂教學(xué)中加強多角度PBL教學(xué)法的應(yīng)用

2.1營造"討論式"課堂教學(xué)氛圍 應(yīng)用多角度教學(xué)法，教師以一種平等的指導(dǎo)者與合作者的態(tài)度出現(xiàn)在學(xué)生面前，鼓勵學(xué)生積極思考且從不同方面、不同角度提出問題，發(fā)表與書本及教師不同的觀點。而教師在解決這些問題時應(yīng)以多種形式，多層次地引導(dǎo)開發(fā)學(xué)生的思考能力。在學(xué)生的積極配合下，進行課堂小結(jié)，力爭在短時間內(nèi)把知識精簡。讓學(xué)生在掌握基本知識以后，再把知識觸類旁通。

例如在"腎病綜合征"一章中對臨床表現(xiàn)總結(jié)出：將臨床綜合癥候群大量蛋白尿、高度水腫、高脂血癥、低蛋白血癥總結(jié)為"三高一低"；將診斷思路確診是否為腎病綜合征，到確認是否是原發(fā)或繼發(fā)再到確定病理類型歸納為"診斷思路三步曲"；激素應(yīng)用"首量要足、療程要夠、減藥要緩"概括為"激素治療三原則"。通過口訣記憶大大提高了記憶效率，并且能舉一反三。

2.2重視課堂提問 進行啟發(fā)式教學(xué)腎臟病學(xué)是一門專科性很強的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，是內(nèi)科學(xué)的一個重要部分。傳統(tǒng)的腎臟病學(xué)教學(xué)方式是以教師為主體，教師授課往往"我講你聽"，學(xué)生只能當聽眾，因此學(xué)生上課容易出現(xiàn)注意力不集中，甚至打瞌睡的現(xiàn)象，對教師所講的內(nèi)容消化吸收率不高。對于腎臟病理論得授課，可采用問答方式，設(shè)置中心問題，通過學(xué)習(xí)解決問題，突出課程的重點、難點，不僅可培養(yǎng)學(xué)生獨立思考的能力，而且可使主動學(xué)生參學(xué)習(xí)過程中，利于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，最終實現(xiàn)了良好的教學(xué)效果。

2.3設(shè)計典型病例，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣 因為教學(xué)課時有限，而教學(xué)內(nèi)容繁復(fù)，特別使腎臟疾病臨床表現(xiàn)無顯著特異性，治療方案多種多樣，增加了學(xué)習(xí)難度。雖然可通過單純得死記硬背來應(yīng)對考試，但是容易是學(xué)生產(chǎn)生厭學(xué)心里。所以，如何有效提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生主動學(xué)習(xí)，使實際授課需要解決的問題之一。通常學(xué)生對書本的理論知識不感興趣，教師可選擇臨床實際病例背景，使學(xué)生直接接觸臨床患者，通過自己得觀察，了解疾病癥狀，加深學(xué)習(xí)記憶。所以，教學(xué)過程中設(shè)計典型病例進行教學(xué)具有重要的作用。例如在講授泌尿系統(tǒng)癥狀學(xué)時，我們設(shè)計了一個因泌尿系感染后使用氨基甙類抗生素導(dǎo)致急性腎功能衰竭的病例，通過對這個病例的分析討論，把排尿異常、尿量異常、血尿、腎功能衰竭等授課重點內(nèi)容通過生動的臨床病例引導(dǎo)出來，使學(xué)生對泌尿系統(tǒng)癥狀有深刻印象，進而激發(fā)了學(xué)生對腎臟疾病的學(xué)習(xí)興趣。

2.4多種形式的教學(xué)方式 在教學(xué)過程中，應(yīng)采用多種教學(xué)方式激發(fā)學(xué)生的思維能力。例如"腎病綜合征"的教學(xué)，可采用多媒體的方式，使學(xué)生對各種病理類型有直觀的了解，其次對各種病理類型和臨床表現(xiàn)進行總結(jié)，判斷預(yù)后關(guān)系。最后，通過詢問臨床患者的病史，進行實驗室檢查，并結(jié)合臨床患者的體征、癥狀進行綜合分析診斷。通過綜合分析使學(xué)生充分參與到學(xué)習(xí)的過程中，提高自身得判斷能力。

2.5重視總結(jié)，廣泛聯(lián)系 對腎臟內(nèi)科學(xué)得臨床教學(xué)中，不能單純得應(yīng)用診斷學(xué)，應(yīng)與其他學(xué)科充分的聯(lián)系在一起。通過對腎臟病學(xué)中腎臟綜合癥的學(xué)習(xí)，可以聯(lián)系到相關(guān)的病理學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)，進一步加深對相關(guān)知識的理解和記憶。同時要重視對學(xué)習(xí)內(nèi)容的總結(jié)，通過總結(jié)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，以提高學(xué)習(xí)效率。

2.6準確把握治療原則 臨床疾病的治療需要一準確把握治療原則為基礎(chǔ)。例如糖皮質(zhì)激素及細胞毒藥物的應(yīng)用，僅要求學(xué)生明確用藥的原則及常見的毒副作用；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的應(yīng)用等，但對各種藥物的劑型劑量不要求死記硬背，留待學(xué)生在見習(xí)、實習(xí)和今后的工作中去探索求新。

2.7課后提出交互式問題討論，培養(yǎng)自學(xué)能力 腎臟病學(xué)的教學(xué)時數(shù)較少，而教學(xué)內(nèi)容較多，僅僅原發(fā)性腎小球疾病就有五大綜合征，還有急、慢性腎功能衰竭、繼發(fā)性腎臟疾病、泌尿系感染等多項教學(xué)內(nèi)容，要在課堂上使學(xué)生完全掌握所有的知識要點并能靈活運用到今后的臨床診治過程中是很困難的，這就需要培養(yǎng)學(xué)生課后的自學(xué)能力，這種自學(xué)能力在學(xué)生以后的學(xué)習(xí)工作中也是非常重要的，如何能引導(dǎo)學(xué)生自覺、主動、積極投入到自學(xué)當中是首要問題，我們認為課后提出交互式問題討論，同時提供必要的參考資料是非常重要的，把授課的重點、難點內(nèi)容及臨床上經(jīng)常遇到的問題，通過課后問題的形式布置給學(xué)生，同時將相應(yīng)的參考書、參考文獻資料提供給學(xué)生，讓學(xué)生們在課后進行學(xué)習(xí)、思考與判斷，然后利用網(wǎng)絡(luò)品臺互動問答，分析討論。在下一次上課時進行統(tǒng)一講評，學(xué)生可以看到自己對知識點的理解程度，加深對重點、難點內(nèi)容的理解，同時培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力。

3腎內(nèi)科臨床見、實習(xí)中多角度PBL教學(xué)法的應(yīng)用

為了成為一名合格得醫(yī)生，醫(yī)學(xué)生必須重視臨床見習(xí)與實習(xí)過程中得學(xué)習(xí)。只有通過臨床將所學(xué)知識充分應(yīng)用到實踐中，才能不斷提高自身得操作能力。多角度PBL教學(xué)法在學(xué)生診斷和治療疾病過程中，要求學(xué)生正確把握目標問題，并進行多方面、多角度考慮，使臨床患者的治療措施更合理，治療療效和預(yù)后評估更具有預(yù)見性，進一步為患者的快速康復(fù)奠定基礎(chǔ)。例如對"腎病綜合征"患者的診斷，臨床要告知學(xué)生應(yīng)從整體考慮，防止單一診斷，注意與"繼發(fā)性的腎病綜合征"、"糖尿病"、"過敏性紫癜"、"多發(fā)性骨髓瘤"之間的聯(lián)系，為臨床的注定科學(xué)合理的治療措施提供可靠的診斷依據(jù)。

4調(diào)查分析與小結(jié)

通過上述多角度PBL教學(xué)法教學(xué)方法改革，最后我們對徐州醫(yī)科大學(xué)2012級臨床3班54位學(xué)生的腎臟疾病教學(xué)效果進行了問卷調(diào)查與分析，見表1。

分析問卷調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過我們多角度PBL教學(xué)法的方案進行教學(xué)后，徐州醫(yī)科大學(xué)2012級臨床3班54位學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣得到顯著提高，主動進行自主課前預(yù)習(xí)、課后復(fù)習(xí)的學(xué)生數(shù)量增高，從而使知識理解掌握程度提升，學(xué)習(xí)效率也大大增加。更重要的是鍛煉了高年級醫(yī)學(xué)生的表達溝通能力，激發(fā)他們的綜合思維能力，這在不久的將來他們步入臨床實習(xí)或者工作具有重要意義。

目前我國醫(yī)學(xué)教育仍以"我講你聽"的方式為主，這種被動式教學(xué)是高中的延續(xù)，對于思維需要開拓創(chuàng)新的大學(xué)生來說已經(jīng)極為不適應(yīng)，而對于當今知識爆炸時期的多領(lǐng)域?qū)W科交叉運用的時代尤為不和，學(xué)生、教師都迫切需要一種更為合理的教、授方法[3-4]。雖然我們醫(yī)學(xué)教師的主要任務(wù)是在傳授知識，但是采用何種教育方式和教學(xué)手段，啟發(fā)學(xué)生的思路，開闊學(xué)生的視野，培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的臨床思維能力和方法，幫助學(xué)生逐步建立科學(xué)的臨床思維模式，增強創(chuàng)新意識和創(chuàng)造能力是我們義不容辭的責(zé)任[5-6]。

所以，我們采用的多角度PBL教學(xué)法同時激發(fā)教師、學(xué)生的創(chuàng)造力與能動性。課前教師采用創(chuàng)新思維認真?zhèn)湔n，學(xué)生期待接受新鮮知識而積極預(yù)習(xí)；課上教師結(jié)合臨床實際利用多種方式媒介，以平等醫(yī)生身份提出典型病例，以會診形式將相關(guān)知識啟發(fā)學(xué)生運用分析，最后課后預(yù)留問題對下節(jié)知識點承上啟下，利用網(wǎng)絡(luò)平臺與學(xué)生互動討論，再次上可予以講評分析，從而使腎臟病教學(xué)自成體系，使學(xué)生始終沉浸在相關(guān)知識中融會貫通，并且鼓勵學(xué)生大膽發(fā)言，互相評判，也起到鍛煉心理素質(zhì)提高分析綜合能力的作用。

綜上所訴，多角度PBL教學(xué)法在我們腎臟病的教學(xué)實踐中取得了較好的效果，隨著醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的深入，我相信此教學(xué)方法可以在其他醫(yī)學(xué)科目中得到更加廣泛的使用。

參考文獻：

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編輯/孫杰