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    中醫(yī)分期論治小兒咳嗽變異性哮喘研究進展

    2022-12-21 19:34:11顏妍王林
    關(guān)鍵詞:論治醫(yī)家病機

    顏妍,王林

    (天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300381)

    0 引言

    咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma,CVA)是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其唯一或主要的臨床表現(xiàn),大多數(shù)患者無喘息、氣急等癥狀及體征,但存在氣道高反應(yīng)性,其咳嗽多在清晨或夜間發(fā)作或加重,且病程長、易反復(fù)[1]。近年來小兒CVA患病率與日俱增,與西藥相比,中醫(yī)藥治療CVA的長期療效優(yōu)于西藥[2],為進一步深入研究中醫(yī)藥對小兒CVA 的治療,本文從分期論治的角度對其做一綜述,以期對本病全過程的治療提供新的思路和方法。

    1 病名

    中醫(yī)古籍中并無對CVA病名的記載,隋代巢元方《諸病源候論》將咳嗽分為風(fēng)咳、寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、腎咳、膽咳、厥陰咳十咳,并加以論述。近代醫(yī)家根據(jù)對其病因病機的認識,將其命名為“風(fēng)咳”“哮咳”“久咳”“痙咳”等[3-6],其中又以“風(fēng)咳”和“哮咳”的命名最為常見。

    2 病因病機

    CVA的發(fā)病機制與典型哮喘相似,同樣具有氣道高反應(yīng)、氣道慢性炎癥及氣道重塑等特征,常被認為是哮喘的一個亞型或典型哮喘的前期,但普遍認為CVA患者的氣道高反應(yīng)程度比典型哮喘輕,誘導(dǎo)痰嗜酸粒細胞較高者發(fā)展為典型哮喘的概率更高[7]?!端貑?咳論》載“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”。隨著現(xiàn)代醫(yī)家對其研究的逐漸深入,中醫(yī)醫(yī)家大多認為本病病位在肺,與肝、脾、腎等相關(guān)。發(fā)病主要與風(fēng)、痰、瘀、虛四者密切相關(guān),外因則之于風(fēng)寒暑濕燥火(熱)六淫之邪,其中風(fēng)邪最為常見,內(nèi)因則之于臟腑虛損,體質(zhì)因素影響病傳。

    3 分期論治

    本著“急則治其標、緩則治其本”的原則,部分醫(yī)家基于對其臨床表現(xiàn)、病因病機的認識,提出了分期論治的方法。

    3.1 二期論治

    對于二期論治小兒CVA的治療,現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家多將其分為發(fā)作期和緩解期,發(fā)作期重在治標,多從風(fēng)論治,緩解期以治本為主,多以治肺脾腎為要。

    3.1.1 從風(fēng)論治

    晁恩祥[3]教授提出將CVA歸屬于“風(fēng)咳”的范疇,認為“風(fēng)為六淫之首”,外感咳嗽以風(fēng)為先導(dǎo)而夾寒、熱、燥,提出“風(fēng)咳”以咳嗽為主,但多無痰或少痰,將CVA歸于“風(fēng)咳”。俞景茂[8]教授認為小兒CVA主要病因病機為“風(fēng)邪犯肺”,且有“肺氣陰兩傷、脾虛生痰”的特點。急性發(fā)作期以“祛風(fēng)止咳”為主,方選止嗽散加減,同時強調(diào)祛風(fēng)宣通鼻竅法的重要性,緩解期以“健脾補肺”為要,肺脾氣虛、肺陰不足者,分別予玉屏風(fēng)散合六君子湯、百合固金湯加減。汪受傳[9]教授提出“消風(fēng)”當(dāng)貫穿始終,發(fā)作期宣肅肺氣、潤肺止咳以祛風(fēng),間歇期補肺益氣、消風(fēng)固表以御風(fēng),分別予“金敏湯”、玉屏風(fēng)散加減,每獲良效。周亞兵[10]認為本病急性發(fā)作期系外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng),宜宣肺開閉祛外風(fēng)、平肝通絡(luò)熄內(nèi)風(fēng),予麻杏石甘湯、蘇葶丸等。認為緩解期長期存在的氣道高反應(yīng)是其反復(fù)發(fā)作或發(fā)展為典型哮喘的根源,宜益氣、養(yǎng)陰、溫陽,多予玉屏風(fēng)散、六君子湯等化裁。史正剛[11]教授認為本病應(yīng)分發(fā)作期和休止期,發(fā)作期病機為風(fēng)邪外犯,侵及伏邪,表現(xiàn)為痙咳,運用風(fēng)藥治療,擬方以“通調(diào)肺-脾-腸”軸方化裁; 而休止期應(yīng)著重辨識伏邪,治肺、脾為要,以防復(fù)發(fā),擬方以玉屏風(fēng)散加減。彭玉[12]認為本病發(fā)作期主因風(fēng)邪阻滯肺絡(luò),挾痰、挾熱,治療以疏風(fēng)宣肺通絡(luò)為主,臨證多選用僵蠶、蟬衣、地龍等祛風(fēng)通絡(luò)之品;而當(dāng)咳嗽進入好轉(zhuǎn)期時,體質(zhì)因素逐漸顯露,多表現(xiàn)為肺脾氣虛或偏肺陰虛的體質(zhì)特點。

    3.1.2 其他

    葉芹[13]教授認為氣逆是小兒CVA的關(guān)鍵病機,急性發(fā)作期干咳少痰,常伴有咽癢不適的癥狀,故自擬方射干湯加味治療。緩解期扶正固本、內(nèi)外并用,外治法予冬病夏治穴位貼敷,內(nèi)治法則據(jù)體質(zhì)辨證施治??滦聵騕14]認為腎陽虛是本病最主要的病理機制,發(fā)作期分寒熱,然無論寒熱均主張適當(dāng)加用仙靈脾、補骨脂等滋腎溫陽,盡量中西醫(yī)結(jié)合治療,緩解期治本,以補腎為主。孫靈芝[4]教授認為本病首當(dāng)分虛實,急性期屬肺實證,慢性緩解期屬虛證,亦有虛實夾雜,上盛下虛者。黃甡[15]認為本病發(fā)作期重辨寒熱,勿忘祛風(fēng)活瘀,臨證多用蟲類藥以祛風(fēng)解痙結(jié)合其臨床表現(xiàn)辨證論治,緩解期詳辨臟腑,重視補腎健脾。

    3.2 三期論治

    3.2.1 從哮論治

    王烈[5]教授認為“久咳痰郁終成哮”,首倡“哮咳”病名,認為“哮咳”雖無哮鳴之狀 ,但病因與哮喘相似,以方測證,以哮治咳,提出三期分治法,即發(fā)作期(咳期),緩解期(痰期),穩(wěn)定期(根期)。發(fā)作期,患兒以陣發(fā)性咳嗽,少痰,夜重為主要表現(xiàn),病位在肺,旨在平咳;緩解期,患兒以咳嗽明顯減輕、痰多、喉中痰鳴為主要表現(xiàn),病位在脾,意在攻補兼施,治痰為要;穩(wěn)定期,患兒咳止痰消如健兒,但哮有宿根,邪去虛尚,易復(fù)發(fā),病位在腎,力在扶正,治以固本截痰。臨證分別予驗方哮咳飲、緩哮方、防哮湯治療,療效甚佳。王有鵬[16]教授亦認為小兒CVA的本質(zhì)為哮,認為肺失宣降、肺氣上逆是其基本病機,主張將辨病、辨證、辨體三者相結(jié)合,分期治療。發(fā)作期將其分為寒哮、熱哮和虛哮,辨證施治;緩解期以治痰為要,常用溫膽湯化裁;穩(wěn)定期以辨體為主,平衡體質(zhì)陰陽,多采用溫膽湯系列方、防哮湯等加減治之。王義南[17]等亦遵王烈教授以哮治咳,三期分治,且認為濕熱體質(zhì)因素貫穿該病始終,臨證多采用分消走泄法,將其代表方溫膽湯與經(jīng)典方合用,用于緩解期與穩(wěn)定期的治療。陳四文[18]教授因地制宜,結(jié)合王烈教授分期治療小兒CVA的方法,將風(fēng)痰化熱型CVA患兒分為三期治療。發(fā)作期以肺熱邪實為主,緩解期當(dāng)從脾胃之痰論治,穩(wěn)定期旨在補腎固本,臨證分別自擬解痙方、消痰方、固本湯治療。鄭健[19]教授亦認為本病與哮喘相類似,但CVA為咳而未喘,重視風(fēng)、痰,強調(diào)氣逆、痰阻的重要性。

    3.2.2 從風(fēng)痰瘀等病理因素論治

    陳文霞[20]認為小兒CVA的病理因素為風(fēng)、痰、瘀,其病機當(dāng)屬正虛邪實。發(fā)作期以風(fēng)為主,治療當(dāng)以疏風(fēng)為主,兼以宣肺止咳、清肝瀉火;慢性持續(xù)期當(dāng)以痰為主,易兼有肺脾氣虛的癥狀;緩解期以瘀為主,并兼有肺脾腎虛的癥狀。分別予桑菊飲、定喘湯、血府逐瘀湯加減治療。杜淵[21]等亦認為風(fēng)、痰、瘀為本病之根,應(yīng)以祛風(fēng)化痰活血為治療核心,辨證分型。急性期為風(fēng)熱 (寒) 犯肺,痰瘀阻肺;治療中期為余風(fēng)未盡,痰瘀互結(jié);緩解期應(yīng)養(yǎng)血化痰,平抑內(nèi)風(fēng)。

    陳華[22]教授認為伏風(fēng)頑痰為小兒CVA的病理基礎(chǔ),臨證多從風(fēng)、痰論治,早期疏風(fēng)驅(qū)邪為先,中期滌痰宣肺為重,均以止嗽散為主方,后期培土生金為要,常以六君子湯加減。肖和印[23]教授認為本病外因主要為外感風(fēng)邪,內(nèi)因主要為肝熱移肺、脾虛痰伏,將其大致分為初期、急性加重期及緩解期,自擬祛風(fēng)寧肺散加減治療,每獲良效。王孟清[24]教授臨證多從伏痰三期論治,重視緩解期的治療,還創(chuàng)新性地提出“窗口期”理論。急性發(fā)作期以肺熱證多見,予瀉白散加味;慢性持續(xù)期常為痰飲壅肺之象,寒、熱者分別予三拗二陳湯、五虎湯加減;緩解期則分為肺脾氣虛、肺腎陰虛證,分別予玉屏風(fēng)散合人參五味子湯、麥味地黃丸加減。

    3.2.3 從絡(luò)病理論論治

    絡(luò)脈支橫別出,逐級細分的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與現(xiàn)代解剖學(xué)對肺臟支氣管樹的認識及毛細血管網(wǎng)不謀而合,現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家依照前人對絡(luò)病的論述認為其具有易入難出,易滯易瘀,易積成形的特點[25]。關(guān)洋洋[26]等基于絡(luò)病理論分期論治小兒CVA,發(fā)作期以邪氣襲肺、肺絡(luò)絀急、絡(luò)氣郁滯為特點,主選麻黃劑;慢性持續(xù)期,風(fēng)痰戀肺未消,肺脾腎虛象已現(xiàn),以絀急、痰瘀、絡(luò)虛共存為特點,若失治誤治,可致絡(luò)息成積;緩解期則以絡(luò)氣虛滯為特點。劉薇薇[27]等認為絡(luò)脈絀急是其基本病機,強調(diào)以通為用,初期為風(fēng)襲肺絡(luò),發(fā)作期多為邪盛,平穩(wěn)期則以正虛為主,分別予以暢絡(luò)、通絡(luò)、和絡(luò)之法。

    綜上,對于三期論治小兒CVA的治療,現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家多從哮論治,部分從風(fēng)痰瘀等病理因素或絡(luò)病學(xué)理論的角度論治,角度雖不同,但皆宗“急則治其標,緩則治其本”的原則,分期辨證論治。

    3.3 四期論治

    劉曉萍[28]教授將陽虛作為小兒CVA發(fā)病始動因素,陽虛生濕瘀,濕瘀擾氣運,氣亂成咳喘。將其分為外寒寒飲傷肺期、肺脾兩傷期、肝肺不和期、真陽不足期四期,亦稱作初咳期、濕瘀交結(jié)期、久咳期、喘期。治病首以小兒舌象辨分期,后以溫陽化瘀祛濕、降肺升肝調(diào)氣為治病大法,定“苓甘五味姜辛湯加柴桂方”為基礎(chǔ)方,同時基于子午流注理論來定患兒服藥時間,療效甚佳。

    4 思考與展望

    司馬遷在《史記·扁鵲倉公列傳》中道“人之所病,病疾多;而醫(yī)之所病,病道少”,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,人們對疾病的認識漸深,分類逐漸細化,于此同時臨床上也涌現(xiàn)了大量新的疾病。歷代中醫(yī)古籍中并無對CVA病名的記載,對與其相關(guān)的臨床表現(xiàn)和病因病機的論述雖多,卻并未統(tǒng)一。現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家根植于對本病病因病機、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律性研究,將CVA歸為“風(fēng)咳”“哮咳”等范疇,以別于其他疾病,只有掌握這一規(guī)律,才能認識疾病的全貌,抓住疾病的根本矛盾。由此可見,在共識之下,中醫(yī)對本病病因病機、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸的規(guī)律性研究,辨病與辨證相結(jié)合才是治病之本。

    疾病的發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)歸是一個過程,具有標本先后的時間性特征,對于一個新的疾病的產(chǎn)生,可應(yīng)用標本先后理論來了解疾病,把握疾病,從而制定合理的治療方案[29]。正如《大學(xué)》中所言“事有本末,物有終始,知所先后,則知道矣”。CVA具有明顯時間階段性特征,因此明辨標本緩急分期論治,對本病的認識及治療尤為重要。

    任何疾病均為一個不斷變化的動態(tài)過程,本病尤其具有典型的階段性特征,應(yīng)動態(tài)看待其發(fā)展轉(zhuǎn)歸,不以一證一方治病,辨清主證次證,連貫治療[30]。因此在分期治療的全過程中,體質(zhì)、長期不合理使用抗生素、激素類藥物等因素至關(guān)重要,直接影響本病的動態(tài)變化、轉(zhuǎn)歸與分期。其中通過對體質(zhì)進行修正和改善,可有效實現(xiàn)對CVA患兒臟腑偏盛偏衰的糾正處理, 避免其發(fā)展為典型哮喘,是中醫(yī)“治未病”和 “先證而治”觀點的充分展現(xiàn)[31]。

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