慢性傷口分級(jí)管理信息平臺(tái)的構(gòu)建與應(yīng)用

徐娟 孔祥如 蔣琪霞 劉旭 張冬菊 唐莉莉 陳星 張俐

慢性傷口指經(jīng)超過1個(gè)月治療仍然無法修復(fù)愈合或無愈合跡象的傷口。常見的慢性傷口有壓力性損傷、糖尿病足潰瘍、下肢潰瘍等，這些慢性傷口給患者帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)[1]。由于慢性傷口愈合期較長，其照護(hù)需求主要在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及家庭，然而社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傷口處理水平往往不及醫(yī)院，家庭照顧者的傷口相關(guān)知識(shí)水平不足，導(dǎo)致慢性傷口的醫(yī)院-社區(qū)-家庭照護(hù)鏈被阻滯[2-3]。提高社區(qū)護(hù)士慢性傷口管理水平，指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士開展慢性傷口管理及隨訪工作，是銜接慢性傷口照護(hù)鏈的核心問題[3]。但在臨床實(shí)施過程中，醫(yī)院和社區(qū)缺乏有效的信息化溝通工具，工作內(nèi)容、路徑、流程執(zhí)行不統(tǒng)一，無法做到同質(zhì)化護(hù)理。隨著國家頒布“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知及試點(diǎn)方案以來[4]，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的創(chuàng)新發(fā)展路徑和“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院-社區(qū)-家庭慢性病智慧護(hù)理服務(wù)模式應(yīng)運(yùn)而生[5-6]。本研究構(gòu)建了以互聯(lián)網(wǎng)為依托的慢性傷口分級(jí)管理信息平臺(tái)（簡稱平臺(tái)），探索“線上申請(qǐng)、線下服務(wù)”的慢性傷口護(hù)理服務(wù)新模式，旨在摸索三級(jí)甲等醫(yī)院傷口?？谱o(hù)士與醫(yī)聯(lián)體社區(qū)傷口專科護(hù)士分工合作的慢性傷口分級(jí)管理模式[7]，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭慢性傷口信息的有效對(duì)接，達(dá)到慢性傷口分級(jí)管理的目標(biāo)?，F(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)告如下。

1 方法

1.1 平臺(tái)的構(gòu)建

1.1.1 平臺(tái)技術(shù)配置及基本框架

運(yùn)用云計(jì)算和移動(dòng)APP技術(shù)，基于SpringCloud微服務(wù)技術(shù)架構(gòu)，依托微信小程序端，采用Java語言自主研發(fā)平臺(tái)。平臺(tái)設(shè)3個(gè)端口：院內(nèi)?？谱o(hù)士端口、社區(qū)?？谱o(hù)士端口、患者端口。依托該平臺(tái)，三級(jí)甲等醫(yī)院傷口?？谱o(hù)士與醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院社區(qū)傷口?？谱o(hù)士分工合作，對(duì)出院后慢性傷口患者實(shí)施分級(jí)管理，通過線上、線下服務(wù)相互補(bǔ)充，實(shí)現(xiàn)三級(jí)甲等醫(yī)院?？谱o(hù)士線上遠(yuǎn)程會(huì)診和轉(zhuǎn)診、線下培訓(xùn)指導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院社區(qū)?？谱o(hù)士和社區(qū)護(hù)士上門提供專業(yè)服務(wù)等分級(jí)管理功能，并為患者提供健康教育，構(gòu)建全程連續(xù)性健康照護(hù)的慢性傷口延續(xù)性護(hù)理模式[8]。

1.1.2 平臺(tái)的模塊設(shè)置

平臺(tái)設(shè)置患者信息、醫(yī)院-社區(qū)轉(zhuǎn)診、醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)培訓(xùn)、健康科普、微信群、安全管理、后臺(tái)管理7個(gè)模塊。

（1）患者信息模塊?；颊呤状巫?cè)平臺(tái)需要填寫姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系方式等信息，根據(jù)身份證號(hào)自動(dòng)關(guān)聯(lián)既往就診病歷，采用Https安全協(xié)議保障患者通信安全。

（2）醫(yī)院-社區(qū)轉(zhuǎn)診模塊。以慢性傷口延續(xù)性護(hù)理為試點(diǎn)，對(duì)于需要上門實(shí)施的專科操作，院內(nèi)?？谱o(hù)士端可以根據(jù)患者居住地，轉(zhuǎn)診至居住地范圍內(nèi)相應(yīng)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院，并與社區(qū)傷口?？谱o(hù)士關(guān)聯(lián)。對(duì)于技術(shù)難度大的操作項(xiàng)目，由三級(jí)甲等醫(yī)院傷口?？谱o(hù)士在線指導(dǎo)社區(qū)傷口?？谱o(hù)士上門服務(wù)，實(shí)現(xiàn)慢性傷口患者的分級(jí)管理。

（3）醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)培訓(xùn)模塊。借助信息平臺(tái)，開展醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)培訓(xùn)、技術(shù)幫扶。在線培訓(xùn)社區(qū)傷口?？谱o(hù)士慢性傷口處理新知識(shí)、新進(jìn)展。內(nèi)容包括：傷口評(píng)估、測量和記錄，下肢潰瘍傷口的處理，糖尿病足潰瘍的治療和預(yù)防，2019壓力性損傷指南解讀，器械相關(guān)壓力性損傷預(yù)防指南解讀，潮濕相關(guān)皮炎的預(yù)防，造口常見皮膚問題護(hù)理，造口并發(fā)癥處理，敷料的選擇與應(yīng)用等。培訓(xùn)內(nèi)容可以根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃定期更新，每月培訓(xùn)1次，每次培訓(xùn)2課時(shí)，采用“護(hù)理助手APP”考核。

（4）健康科普模塊。以文字、圖片、短視頻、動(dòng)畫等形式，進(jìn)行健康科普知識(shí)推送，示范慢性傷口自我護(hù)理操作。內(nèi)容包括慢性傷口與營養(yǎng)、休息、活動(dòng)的關(guān)系，慢性傷口飲食指導(dǎo)，慢性傷口自我護(hù)理小技巧，居家洗浴注意事項(xiàng)，壓力性損傷及失禁性皮炎預(yù)防相關(guān)知識(shí)，如何更換造口袋等，實(shí)現(xiàn)在線健康教育。每2周推送1期，平臺(tái)采用問卷調(diào)查形式評(píng)價(jià)患者對(duì)健康教育內(nèi)容掌握程度。

（5）微信群模塊。通過微信群，向患者發(fā)送健康信息，如健康科普課堂、社區(qū)義診、飲食指導(dǎo)、用藥管理、復(fù)診時(shí)間提示、疾病早期預(yù)防及自我篩查技能知識(shí)，滿足患者需求。醫(yī)院傷口?？谱o(hù)士將健康科普信息觀看提醒發(fā)在微信群，醫(yī)院?？谱o(hù)士、社區(qū)?？谱o(hù)士及患者可觀看后在群內(nèi)互動(dòng)。

（6）平臺(tái)安全管理模塊。實(shí)名認(rèn)證：嚴(yán)格審核患者注冊(cè)信息，確認(rèn)身份，患者使用手機(jī)驗(yàn)證碼驗(yàn)證。簽署保密協(xié)議，且在軟件開發(fā)上采用完備的安全設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)傳輸采用Https協(xié)議，保護(hù)患者隱私。護(hù)士上門服務(wù)時(shí)開啟手機(jī)實(shí)時(shí)定位功能，記錄護(hù)士活動(dòng)軌跡，平臺(tái)設(shè)置一鍵報(bào)警功能，遇緊急情況，自動(dòng)撥打110報(bào)警電話。患者在上線申請(qǐng)服務(wù)前需要閱讀“知情同意書”，同意后方能申請(qǐng)，護(hù)士上門操作前需要再次評(píng)估患者，針對(duì)操作風(fēng)險(xiǎn)，患者簽訂知情同意書，遇到特殊治療還要簽署特殊治療同意書。護(hù)士在服務(wù)過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)資料全部留痕，可追溯，以確保護(hù)士和患者均安全。

（7）后臺(tái)管理模塊。設(shè)有平臺(tái)管理員及?？谱o(hù)理負(fù)責(zé)人。分別負(fù)責(zé)完善三級(jí)甲等醫(yī)院及醫(yī)聯(lián)體單位的相關(guān)資料，確定慢性傷口延續(xù)性護(hù)理組織架構(gòu)，審核收案患者信息，對(duì)上門服務(wù)護(hù)士資質(zhì)進(jìn)行評(píng)估并派單。護(hù)士服務(wù)過程跟蹤與路線查詢，該模塊與院內(nèi)耗材庫對(duì)接，并與社區(qū)護(hù)士端小程序連接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材與醫(yī)療廢物閉環(huán)管理。

1.2 平臺(tái)的應(yīng)用

1.2.1 簽署合作協(xié)議并組建團(tuán)隊(duì)

自2019年12月至2021年6月應(yīng)用平臺(tái)實(shí)施慢性傷口分級(jí)管理，由三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理部主任及醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院護(hù)理部主任一起簽署合作協(xié)議書，明確各自責(zé)任、義務(wù)以及具體協(xié)作內(nèi)容。合作協(xié)議書簽署后組建慢性傷口管理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括三級(jí)甲等醫(yī)院及5家醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院中經(jīng)過省級(jí)或市級(jí)傷口造口失禁?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地培訓(xùn)考核并獲得合格證書的傷口?？谱o(hù)士73名。以出院患者為中心，組建一對(duì)一聯(lián)動(dòng)組。

1.2.2 培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)成員

由三級(jí)甲等醫(yī)院傷口?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)平臺(tái)使用方法的培訓(xùn)，明確各級(jí)傷口專科護(hù)士職責(zé)、制定實(shí)施流程及培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)內(nèi)容包括居家護(hù)理上門服務(wù)規(guī)范、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案、個(gè)人隱私保護(hù)和信息安全管理制度、醫(yī)療廢物處置流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、上門服務(wù)規(guī)范、慢性傷口?？谱o(hù)理技術(shù)指南、傷口管理技能培訓(xùn)與指導(dǎo)、專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、糾紛投訴處理程序、不良事件防范和處置流程等，采用多種形式培訓(xùn)并建立培訓(xùn)后考核制度。團(tuán)隊(duì)成員經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后方能上崗。

1.2.3 制定出院準(zhǔn)備計(jì)劃

把能有效溝通且愿意參與研究的出院后有傷口護(hù)理需求的患者[9]納入出院準(zhǔn)備計(jì)劃。出院后有傷口護(hù)理需求的患者包括存在2期以上壓力性損傷、糖尿病足、下肢靜脈潰瘍、中/重度潮濕相關(guān)皮炎、造口并發(fā)癥。由三級(jí)甲等醫(yī)院傷口?？谱o(hù)士制定出院準(zhǔn)備計(jì)劃：出院前，三級(jí)甲等醫(yī)院傷口?？谱o(hù)士評(píng)估患者，評(píng)估內(nèi)容包括日常生活功能、認(rèn)知功能、藥物管理能力、家庭照護(hù)能力、支持系統(tǒng)、社區(qū)資源的可用性等[10]；指導(dǎo)患者登錄平臺(tái)，為患者擬定出院準(zhǔn)備計(jì)劃并督導(dǎo)實(shí)施；將患者身份證號(hào)錄入平臺(tái)，關(guān)聯(lián)患者病歷資料及慢性傷口信息，確保醫(yī)院和社區(qū)之間信息對(duì)接通暢。

1.2.4 實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診

建立醫(yī)院-社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制度，由三級(jí)甲等醫(yī)院及社區(qū)專科護(hù)士共同完成慢性傷口患者的雙向轉(zhuǎn)診。對(duì)擬轉(zhuǎn)診者通過平臺(tái)進(jìn)行協(xié)調(diào)。三級(jí)甲等醫(yī)院?？谱o(hù)士通過平臺(tái)提醒患者歸屬地的社區(qū)?？谱o(hù)士進(jìn)行登記、建檔。需要上門換藥時(shí)，由社區(qū)?？谱o(hù)士為其提供居家指導(dǎo)。慢性傷口傷情惡化時(shí)，社區(qū)?？谱o(hù)士通過平臺(tái)上轉(zhuǎn)至三級(jí)甲等醫(yī)院傷口專科護(hù)士進(jìn)行會(huì)診?；颊咿D(zhuǎn)診時(shí)，醫(yī)院與社區(qū)之間在平臺(tái)上填寫慢性傷口患者評(píng)估記錄單，保證傷口治療的連續(xù)性。

1.2.5 啟動(dòng)在線會(huì)診

對(duì)于慢性疑難傷口，社區(qū)專科護(hù)士在線申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診，三級(jí)甲等醫(yī)院?？谱o(hù)士進(jìn)行遠(yuǎn)程技術(shù)指導(dǎo)及現(xiàn)場會(huì)診，必要時(shí)組織聯(lián)合查房，由醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動(dòng)共管，解決疑難傷口問題，形成慢性傷口延續(xù)性護(hù)理分級(jí)管理鏈。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 平臺(tái)使用情況

平臺(tái)可統(tǒng)計(jì)平臺(tái)使用相關(guān)數(shù)據(jù)，包括應(yīng)用平臺(tái)的醫(yī)院數(shù)量和護(hù)士人數(shù)、慢性傷口患者通過平臺(tái)轉(zhuǎn)診例數(shù)和接受平臺(tái)服務(wù)的例數(shù)、遠(yuǎn)程會(huì)診次數(shù)、慢性傷口治愈率（通過平臺(tái)服務(wù)治愈的慢性傷口例數(shù)/服務(wù)總例數(shù)×100%）和患者對(duì)傷口護(hù)理服務(wù)的滿意度。

1.3.2 患者對(duì)平臺(tái)的滿意度

在患者服務(wù)結(jié)束后，平臺(tái)發(fā)放滿意度問卷， 結(jié)合文獻(xiàn)[11]編制互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理的滿意度測評(píng)表，包括平臺(tái)使用便捷性、護(hù)士服務(wù)及時(shí)性、護(hù)士服務(wù)態(tài)度、護(hù)士操作技術(shù)、護(hù)士知識(shí)宣教、污物處理流程、平臺(tái)收費(fèi)價(jià)格7個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5分分別代表“非常不滿意”“不滿意”“一般”“滿意”“非常滿意。滿意率（%）=滿意和非常滿意人數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%。

2 成效

2.1 平臺(tái)使用情況

1家三級(jí)甲等醫(yī)院和5家醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院中，目前共計(jì)44名傷口?？谱o(hù)士加入平臺(tái)，應(yīng)用平臺(tái)18個(gè)月，共納入66例慢性傷口患者進(jìn)行分級(jí)管理，27例慢性傷口患者通過平臺(tái)轉(zhuǎn)診至醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院，由社區(qū)傷口?？谱o(hù)士提供專業(yè)服務(wù)，出院后返家接受平臺(tái)服務(wù)的慢性傷口患者為39例，線上遠(yuǎn)程會(huì)診為216例次。

通過患者信息模塊，醫(yī)院-社區(qū)之間慢性傷口患者信息對(duì)接完整率為100.00%。通過健康科普模塊，推送慢性傷口相關(guān)健康教育12期；通過視頻講解慢性傷口相關(guān)知識(shí)、傷口處理方法、自我護(hù)理注意事項(xiàng)、換藥過程，傷口周圍皮膚清洗方法，活動(dòng)、飲食、休息與傷口愈合之間關(guān)系等，患者知曉率達(dá)95.00%。通過微信群模塊，三級(jí)甲等醫(yī)院?？谱o(hù)士與社區(qū)護(hù)士針對(duì)疑難案例進(jìn)行交流、討論40余次，對(duì)新知識(shí)新技能進(jìn)行及時(shí)培訓(xùn)、分享20余次。對(duì)失能、失智、行動(dòng)不便的慢性傷口患者，社區(qū)傷口專科護(hù)士上門提供延續(xù)性護(hù)理42次。通過“護(hù)理助手APP”對(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院傷口專科護(hù)士及社區(qū)傷口?？谱o(hù)士進(jìn)行傷口專科知識(shí)考核，合格率分別為98.00%、97.00%。

2.2 平臺(tái)使用效果及患者滿意度

傷口?？谱o(hù)士通過線上、線下處理慢性傷口的治愈率達(dá)90.90%（60/66），無護(hù)理不良事件發(fā)生。

通過平臺(tái)為患者提供服務(wù)216例次，三級(jí)甲等醫(yī)院提供32例次，社區(qū)醫(yī)院提供184例次，患者對(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院及社區(qū)?？谱o(hù)士提供的傷口護(hù)理服務(wù)的滿意度分別為96.9%（31/32）、97.3%（179/184）；對(duì)平臺(tái)的滿意率為96.96%（64/66）。

3 討論

3.1 平臺(tái)的構(gòu)建和應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了慢性傷口延續(xù)性護(hù)理的同質(zhì)化目標(biāo)

慢性傷口愈合時(shí)間長，且常常受到一些因素(如感染、免疫低下等）阻礙，致使傷口遷延不愈和反復(fù)發(fā)作[12]，需要較為專業(yè)的全身調(diào)養(yǎng)和局部傷口護(hù)理，還需要根據(jù)病情及時(shí)、多次到醫(yī)院進(jìn)行傷口換藥。本研究嘗試以醫(yī)聯(lián)體為橋梁，醫(yī)院傷口?？谱o(hù)士與社區(qū)傷口專科護(hù)士分工合作，使慢性傷口患者在離家較近的社區(qū)醫(yī)院就能得到與三級(jí)甲等醫(yī)院水平相同的傷口護(hù)理專業(yè)化護(hù)理服務(wù)[13]。我院為市級(jí)傷口造口失禁?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地，參照國內(nèi)傷口造口失禁?？谱o(hù)士培訓(xùn)模塊設(shè)置培訓(xùn)課程和培訓(xùn)方法[7，14-15]。通過社區(qū)傷口?？谱o(hù)士的培訓(xùn)與準(zhǔn)入，使其具備處理慢性傷口的核心技能，取得市級(jí)傷口造口失禁專科護(hù)士培訓(xùn)合格證書，以點(diǎn)帶面，規(guī)范社區(qū)慢性傷口的管理。平臺(tái)應(yīng)用結(jié)果顯示，培訓(xùn)課程設(shè)置豐富、護(hù)理會(huì)診形式好，醫(yī)院、社區(qū)護(hù)士使用度高，傷口?？谱o(hù)士通過線上、線下處理疑難傷口治愈率達(dá)90.90%，說明服務(wù)技能和質(zhì)量都得到提高，并得到患者的認(rèn)可（滿意度超過90%），實(shí)現(xiàn)了慢性傷口延續(xù)性護(hù)理的同質(zhì)化目標(biāo)[16]。

3.2 平臺(tái)的構(gòu)建和應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了慢性傷口的分級(jí)管理目標(biāo)

慢性傷口的治療、護(hù)理和康復(fù)是一個(gè)長期的持續(xù)性過程，需要醫(yī)院、社區(qū)、家庭多方努力[17]，保障患者出院后信息、管理、技術(shù)的延續(xù)是銜接慢性傷口管理鏈的核心問題。應(yīng)用結(jié)果顯示，平臺(tái)通過遠(yuǎn)程會(huì)診、線上轉(zhuǎn)診，提高了慢性傷口患者治愈率和滿意率，從而推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療等政策的落實(shí)。國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》及試點(diǎn)方案[4]，旨在依托“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，打破空間和時(shí)間的限制，通過線上和線下護(hù)理服務(wù)的有效對(duì)接，積極探索慢性病延續(xù)護(hù)理新模式，將有限的醫(yī)療護(hù)理資源最大化利用起來[18]。本研究借助平臺(tái)的構(gòu)建和應(yīng)用，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)，充分發(fā)揮三級(jí)甲等醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢，整合?？谱o(hù)理資源，平臺(tái)增加社區(qū)?？谱o(hù)士端口，形成醫(yī)院-社區(qū)數(shù)據(jù)共享和信息互通的有效途徑，為慢性傷口患者提供線上和線下服務(wù)的融合做出有益的嘗試，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭三方信息的有效對(duì)接，與國家“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)目標(biāo)“通過線上預(yù)約、指導(dǎo)和線下服務(wù)相結(jié)合，發(fā)揮1+1＞2的效果”契合[4-5]，也實(shí)現(xiàn)了分級(jí)管理的目標(biāo)。

4 小結(jié)

慢性傷口分級(jí)管理信息平臺(tái)在慢性傷口患者出院后延續(xù)性護(hù)理中，能夠較好地發(fā)揮其優(yōu)勢，滿足慢性傷口患者社區(qū)及居家照護(hù)的需求，還可有效緩解三級(jí)甲等醫(yī)院的壓力。通過對(duì)社區(qū)傷口?？谱o(hù)士的培訓(xùn)與準(zhǔn)入，使其具備處理慢性傷口的核心技能，醫(yī)院及社區(qū)傷口專科護(hù)士分工合作，達(dá)到慢性傷口延續(xù)性護(hù)理的同質(zhì)化及分級(jí)管理的目標(biāo)。由于受時(shí)間及疫情的限制，未來還需要對(duì)基于互聯(lián)網(wǎng)的慢性傷口延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的安全性和有效性進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證，繼續(xù)完善“互聯(lián)網(wǎng)+”慢病管理信息平臺(tái)，構(gòu)建慢病全程管理體系，為其他慢病延續(xù)性護(hù)理的發(fā)展探索新思路。