國(guó)外共享決策中護(hù)士角色能力與實(shí)踐的研究進(jìn)展

王燕 閆迪 張青月 王小媛 尹健 強(qiáng)萬(wàn)敏

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，共享決策逐漸成為以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵[1]。它通過(guò)評(píng)估患者價(jià)值觀并提供疾病相關(guān)循證信息，實(shí)現(xiàn)患者賦權(quán)[2]，促進(jìn)其主動(dòng)參與決策，是一個(gè)信息雙向互動(dòng)的過(guò)程，兼具個(gè)性化和患者主動(dòng)參與的特點(diǎn)。然而在臨床具體實(shí)踐過(guò)程中，由于患者資源獲取不足、相關(guān)人員缺乏專業(yè)知識(shí)、護(hù)理人員因未被授權(quán)而不敢實(shí)施等，這些障礙因素使得臨床共享決策的開展遇到阻礙[3-4]，患者并未真正在其中獲益，決策沖突與決策后悔仍普遍存在。共享決策護(hù)士作為共享決策模式中的核心角色，起著醫(yī)患之間溝通橋梁的關(guān)鍵作用，由其主導(dǎo)的共享決策效果好，能夠克服障礙因素有效實(shí)施[5]。因此，本文介紹國(guó)外共享決策護(hù)士定義、角色、核心能力、實(shí)踐現(xiàn)狀及意義，以期為我國(guó)共享決策護(hù)士的發(fā)展、培訓(xùn)和崗位設(shè)置提供指導(dǎo)與借鑒。

1 共享決策護(hù)士的起源和現(xiàn)狀

1.1 共享決策護(hù)士的定義

共享決策衛(wèi)生保健人員一般是臨床專業(yè)知識(shí)豐富的醫(yī)療衛(wèi)生人員，會(huì)向患者提供個(gè)性化、無(wú)導(dǎo)向性決策支持，又被稱為決策教練、決策導(dǎo)師、決策顧問(wèn)、決策教育者、知識(shí)經(jīng)紀(jì)人等，通常是專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的護(hù)士、社會(huì)工作者或其他相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)人員[6]。共享決策護(hù)士的出現(xiàn)最初起源于腫瘤?？祁I(lǐng)域，由于20世紀(jì)70年代中期由“家長(zhǎng)式醫(yī)患關(guān)系模式”向“共同決策模式”的轉(zhuǎn)變[7]，患者更加積極地參與到治療決策中來(lái)，更加強(qiáng)調(diào)以患者為中心的照護(hù)模式，所以腫瘤?？谱o(hù)士越來(lái)越多地在患者決策中被需要，開始實(shí)施決策支持[8-9]，后逐漸發(fā)展為獨(dú)立的角色。

1.2 共享決策護(hù)士的角色

國(guó)外共享決策理論模型將共享決策護(hù)士置于核心位置[10]，護(hù)士作為臨床中醫(yī)患有效溝通的橋梁，同時(shí)也是患者治療護(hù)理措施的實(shí)施者和健康宣教者，能夠更好地理解并傳達(dá)患者決策意愿和治療選擇傾向，相對(duì)于醫(yī)生，其態(tài)度更為客觀中立，不會(huì)產(chǎn)生決策傾向[11]，成為共享決策的有利實(shí)施者。共享決策護(hù)士相較于普通護(hù)士而言，更加聚焦于患者在就醫(yī)過(guò)程中面臨的各種醫(yī)療護(hù)理方案的抉擇，在評(píng)估患者個(gè)人價(jià)值偏好的同時(shí)，給出有針對(duì)性的、個(gè)性的專業(yè)信息指導(dǎo)，協(xié)助患者權(quán)衡利弊，作出滿意決策，減輕決策相關(guān)焦慮與后悔。共享決策護(hù)士在患者治療決策過(guò)程中承擔(dān)著以下不同角色。

1.2.1 信息給予者

信息給予是護(hù)士在臨床實(shí)踐中的重要職責(zé)，美國(guó)護(hù)理學(xué)院協(xié)會(huì)[12]提出的護(hù)士核心能力之一就是向患者、家屬和社區(qū)提供適當(dāng)?shù)慕】敌畔13-14]。共享決策護(hù)士作為專業(yè)領(lǐng)域的專家，在共享決策過(guò)程中向患者提供疾病和治療相關(guān)信息，同時(shí)兼具患者教育作用。共享決策護(hù)士的信息給予與普通護(hù)士的健康宣教內(nèi)涵不同：健康宣教可以幫助患者了解疾病的診斷、治療以及護(hù)理，為患者提供寬泛的信息但缺乏個(gè)性化指導(dǎo)，是信息的單向輸出，不能起到促進(jìn)患者積極參與治療決策的作用；而共享決策護(hù)士的工作則主要聚焦于治療護(hù)理的備選方案及其可能的結(jié)果上，結(jié)合患者的個(gè)人價(jià)值觀和偏好，所提供的信息內(nèi)容更有針對(duì)性，是促進(jìn)患者參與的信息雙向互動(dòng)的過(guò)程。

1.2.2 信息收集與共享者

在共享決策過(guò)程中，護(hù)士作為臨床醫(yī)患有效溝通的橋梁，在收集患者個(gè)人、疾病或其他背景信息以及與治療偏好相關(guān)的信息方面處于有利地位[15]，是共享決策團(tuán)隊(duì)中不可或缺的成員。通過(guò)與醫(yī)生交流信息，或與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行討論，分享患者面臨的緊迫問(wèn)題，為治療決策作出貢獻(xiàn)。Muller-Juge等[16]的研究顯示，臨床醫(yī)師希望護(hù)士在決策過(guò)程中更積極地參與。在一項(xiàng)臨終決策相關(guān)研究中提到，“與醫(yī)生共享信息是護(hù)士的主要角色”[17]。

1.2.3 患者權(quán)利維護(hù)者

護(hù)士是最值得信賴的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員[18]，在倡導(dǎo)患者自主權(quán)和知情決策權(quán)方面處于有利地位。在治療決策過(guò)程中，當(dāng)患者無(wú)法為自己辯護(hù)或表達(dá)意愿時(shí)，護(hù)士應(yīng)充當(dāng)患者發(fā)言人傳達(dá)患者需求，為患者爭(zhēng)取最大利益[19-21]。Lamb等[22]建議加強(qiáng)護(hù)士在決策中的作用，以提高患者權(quán)利的代表性。當(dāng)護(hù)士認(rèn)為患者有更好的治療方案時(shí)，或者當(dāng)患者不同意醫(yī)生的治療計(jì)劃時(shí)，他們會(huì)代表患者進(jìn)行權(quán)利維護(hù)[23]。因此，共享決策護(hù)士是患者可靠而堅(jiān)定的維護(hù)者，也是促進(jìn)患者參與決策的有力踐行者。

1.2.4 心理支持者

在共享決策過(guò)程中，患者常因?yàn)榧膊≈委煹牟淮_定性而產(chǎn)生心理問(wèn)題。因此，傾聽患者意見和在決策不確定期間提供支持則體現(xiàn)共享決策護(hù)士心理支持者角色。例如，允許患者談?wù)撍麄兩钪兄匾氖虑?，并尋找讓其在生命終末期生活滿意的方法[24]。在臨終護(hù)理期間，護(hù)士在患者和家屬是否保留生命支持措施的艱難決定期間為其提供指導(dǎo)和支持[25]。護(hù)士還為早期乳腺癌婦女提供情感和心理支持，幫助她們做出理智而滿意的選擇[26]。

1.3 共享決策護(hù)士核心能力

國(guó)外學(xué)者對(duì)共享決策護(hù)士核心能力進(jìn)行了探討，認(rèn)為專業(yè)能力和風(fēng)險(xiǎn)溝通能力是共享決策護(hù)士必備的。專業(yè)能力是共享決策護(hù)士臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)，護(hù)士需要掌握決策方案相關(guān)的各種知識(shí)信息，從而幫助患者在各個(gè)決策間客觀權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)，這種專業(yè)知識(shí)和能力更加聚焦且精確。風(fēng)險(xiǎn)溝通能力是指共享決策護(hù)士通過(guò)溝通交流評(píng)估患者價(jià)值偏好，并與其討論決策方案的不確定性，是一種利弊權(quán)衡，而不是單純的信息輸出，能夠幫助患者形成客觀的風(fēng)險(xiǎn)感知，和對(duì)醫(yī)療結(jié)果更合理的預(yù)期[27]。Tariman教授等[28]構(gòu)建的共享決策護(hù)士核心能力量表，包括4個(gè)部分，即護(hù)士對(duì)共享決策的知識(shí)掌握（理解自身角色和目標(biāo)等）、態(tài)度認(rèn)知（認(rèn)識(shí)重要性和意義等）、溝通技能（患者教育和權(quán)利維護(hù)等）和適應(yīng)性（根據(jù)情況調(diào)整措施），共20項(xiàng)條目。Légaré教授的共享決策核心能力模型包括傾聽技能、語(yǔ)言技能、非語(yǔ)言技能、文化和年齡適應(yīng)性、態(tài)度技能6個(gè)方面，并強(qiáng)調(diào)共享決策人員必須掌握衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)，能夠評(píng)估患者的知識(shí)水平，必要時(shí)將其翻譯成通俗易懂的語(yǔ)言[27]。上述研究均表明，應(yīng)將核心能力作為開發(fā)和制定共享決策培訓(xùn)計(jì)劃的依據(jù)，以提高共享決策護(hù)士的專業(yè)知識(shí)水平和臨床實(shí)踐質(zhì)量。

1.4 共享決策護(hù)士實(shí)踐現(xiàn)狀

1.4.1 主要實(shí)踐領(lǐng)域

國(guó)外較早開展由共享決策護(hù)士主導(dǎo)的共享決策相關(guān)研究。腫瘤專科領(lǐng)域較為廣泛，共享決策護(hù)士為晚期癌癥患者及家庭提供姑息照護(hù)共享決策，基于患者價(jià)值觀和關(guān)注點(diǎn)早期進(jìn)行臨終關(guān)懷和預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃的討論，以提高臨終期的照護(hù)水平和生活質(zhì)量[29-30]；在乳腺癌人群中，共享決策護(hù)士結(jié)合患者價(jià)值觀和偏好向患者提供信息，協(xié)助早期乳腺癌患者進(jìn)行手術(shù)方案決策，如決定是否保乳、選擇自體或假體等[31-33]；為乳腺癌家族史中攜帶易感基因的人群提供預(yù)防方案決策，為BRCA1/2基因突變但未被診斷為乳腺癌的人群制定個(gè)性化預(yù)防方案，如加強(qiáng)乳腺癌篩查，或選擇預(yù)防性乳腺切除手術(shù)[34]；針對(duì)患癌孕婦，由共享決策護(hù)士協(xié)助其進(jìn)行癌癥治療、終止妊娠、早產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的決策[35]；為局限性低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌患者提供不同治療方案相對(duì)生存率、不良反應(yīng)和成本等方面的比較，從而幫助其進(jìn)行決策等[36]。在其他?？祁I(lǐng)域，共享決策護(hù)士為患有1型糖尿病的青少年及其父母提供治療方案決策參考以決定胰島素的給藥方式，如每日多次注射或胰島素泵治療[37]；為多發(fā)性硬化癥患者提供多種免疫治療方案的共享決策[38]；為23～24周胎齡極早產(chǎn)兒的父母提供強(qiáng)化或姑息治療的共享決策等[39]。

1.4.2 工作模式

共享決策護(hù)士在不同的醫(yī)療保健環(huán)境中與個(gè)人、家庭或人群建立關(guān)系并開展工作[40]。國(guó)外研究中，其主要工作模式包括：①面對(duì)面決策咨詢，患者入院后，由共享決策護(hù)士分發(fā)決策指南或共享決策材料，并在1周內(nèi)預(yù)約個(gè)性化面對(duì)面決策咨詢[41]，此次咨詢安排在與醫(yī)生的術(shù)前談話之前，咨詢后會(huì)將相關(guān)信息轉(zhuǎn)介給患者的主管醫(yī)生，使患者提前掌握決策相關(guān)信息、主管醫(yī)生了解患者決策偏好；②由護(hù)士主導(dǎo)的術(shù)前團(tuán)體化決策教育，幾位患者共同接受術(shù)前決策教育，并相互交流、進(jìn)行提問(wèn)；③也有相關(guān)研究開展了以家庭為單位的面對(duì)面會(huì)診咨詢，在必要時(shí)由護(hù)士將患者感受傳達(dá)給家屬并評(píng)估家屬的關(guān)愛(ài)能力，以利于其作出共同決策[42]。另外還有基于電話或網(wǎng)絡(luò)的決策咨詢等[43]。此外，共享決策護(hù)士也可在門診進(jìn)行實(shí)踐：日本已在指定的癌癥?？漆t(yī)院為癌癥患者及其家庭建立了咨詢和支持中心，并由共享決策護(hù)士提供決策支持服務(wù)[44]。

1.4.3 職責(zé)內(nèi)容

結(jié)合共享決策流程，可將共享決策護(hù)士主要職責(zé)內(nèi)容歸為4項(xiàng)[28]。①評(píng)估患者個(gè)人情況，明確決策問(wèn)題和階段以及決策緊迫性，如詢問(wèn)患者面臨什么決策、何時(shí)需要作出選擇、是否傾向于某種選擇，并分析其對(duì)決策的不確定性。②提供治療方案相關(guān)信息，向患者介紹每個(gè)選擇的益處、危害或不良反應(yīng)、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率，科學(xué)地對(duì)不確定性進(jìn)行評(píng)估。③協(xié)助價(jià)值澄清，討論可行性，幫助患者明確每個(gè)選擇的益處和不良反應(yīng)以及這些因素對(duì)患者的重要程度[8]（可采用替代經(jīng)驗(yàn)、價(jià)值匹配、平衡量表等方法），與患者或家屬一同分析所選方案的可行性。強(qiáng)調(diào)知情價(jià)值觀與選擇自我效能感在決策過(guò)程中的重要性[9，28，45]。④信息轉(zhuǎn)介與共享。在共享決策后，護(hù)士應(yīng)將患者和家屬對(duì)于信息的理解和接受情況轉(zhuǎn)告醫(yī)生，描述其中對(duì)于患者重要的內(nèi)容，并結(jié)合患者價(jià)值觀和偏好與醫(yī)生共同分析方案的可行性[30]。

1.5 共享決策護(hù)士實(shí)踐意義

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，疾病的治療手段和方案趨于多樣化，許多治療方案和健康決策沒(méi)有絕對(duì)的“最佳選擇”，而取決于患者的個(gè)人傾向[46]。由共享決策護(hù)士主導(dǎo)的共享決策過(guò)程是醫(yī)生咨詢的有效預(yù)備而非替代，在此過(guò)程中共享決策護(hù)士不會(huì)僅憑患者主觀意愿給出決策建議，而是通過(guò)客觀的信息支持讓患者獲得正確的風(fēng)險(xiǎn)感知，以及對(duì)醫(yī)療結(jié)局更加現(xiàn)實(shí)的期望，從而作出與價(jià)值觀相符的決策，提高決策質(zhì)量[47]。多項(xiàng)研究表明，由共享決策護(hù)士主導(dǎo)的共享決策過(guò)程效果良好，患者疾病知識(shí)水平提高了；與健康教育等常規(guī)護(hù)理相比，能夠使患者對(duì)治療方案形成更合理的預(yù)期，對(duì)所做選擇更加明晰，減少患者決策沖突，提高決策滿意度，減輕遠(yuǎn)期焦慮、抑郁癥狀等[48]。Stacey等[49]的研究顯示，與常規(guī)健康教育或單獨(dú)使用共享決策工具相比，由共享決策護(hù)士主導(dǎo)的共享決策過(guò)程能夠幫助患者節(jié)約平均醫(yī)療費(fèi)用，包括門診、住院、手術(shù)、檢查等診療費(fèi)，成本效益更佳，在臨床實(shí)施更劃算。此外，共享決策使護(hù)士更主動(dòng)地參與到患者的整體護(hù)理和醫(yī)療中來(lái)，能夠提高共享決策護(hù)士在工作中的熱情和積極性，使其在幫助患者的同時(shí)達(dá)到自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)，有利于加強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感，塑造積極的職業(yè)價(jià)值觀。

2 國(guó)內(nèi)共享決策護(hù)士發(fā)展現(xiàn)狀及建議

國(guó)內(nèi)目前已有研究對(duì)共享決策進(jìn)行了嘗試，構(gòu)建了肝癌治療的共享決策方案[50]和乳房再造手術(shù)共享決策方案[5]等，但實(shí)施過(guò)程阻礙重重，實(shí)施質(zhì)量參差不齊、難以量化衡量。盡管在上述方案實(shí)施中護(hù)士均承擔(dān)重要作用，但國(guó)內(nèi)尚未見共享決策護(hù)士角色及崗位的提出，使得患者參與醫(yī)療護(hù)理決策的現(xiàn)狀仍不樂(lè)觀[51]。因此，共享決策要真正融入臨床實(shí)踐中，必須要考慮人員和系統(tǒng)的雙重因素[52]。一方面基于核心能力開展相關(guān)培訓(xùn)，使護(hù)士認(rèn)識(shí)到共享決策的重要意義，提升個(gè)人知識(shí)水平和能力，夯實(shí)專業(yè)基礎(chǔ)，促進(jìn)共享決策的高質(zhì)量、同質(zhì)化實(shí)施；另一方面應(yīng)設(shè)立共享決策護(hù)士崗位，從機(jī)構(gòu)層面支持共享決策護(hù)士工作的開展。盡管就國(guó)內(nèi)目前的醫(yī)療環(huán)境和人力設(shè)置而言，推廣發(fā)展這樣的專職崗位是存在困難的，還是可以嘗試由專科護(hù)士或高級(jí)實(shí)踐護(hù)士擔(dān)任共享決策護(hù)士，或?qū)⑵渥鳛閷？谱o(hù)士的一個(gè)發(fā)展方向，逐步完善共享決策崗位職能并計(jì)入績(jī)效指標(biāo)，促進(jìn)共享決策工作真正在臨床實(shí)踐中高效落實(shí)開展，以保障患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，改善患者健康結(jié)局，提升就醫(yī)體驗(yàn)。

3 小結(jié)

在國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境下，護(hù)士是提供共享決策的較佳人選。共享決策護(hù)士通過(guò)為患者提供有針對(duì)性、客觀中立的共享決策支持，幫助患者明晰偏好，建立正確的風(fēng)險(xiǎn)感知，作出符合價(jià)值觀的決策，減少?zèng)Q策后悔并改善健康結(jié)局。目前國(guó)內(nèi)共享決策護(hù)士角色及崗位設(shè)置的缺失，導(dǎo)致共享決策在實(shí)施過(guò)程中阻礙重重，實(shí)施質(zhì)量參差不齊?？山梃b國(guó)外共享決策護(hù)士角色及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)護(hù)士開展相關(guān)培訓(xùn)并逐步設(shè)立崗位，完善崗位職責(zé)，促進(jìn)共享決策工作真正在臨床實(shí)踐中落到實(shí)處，做到以患者為中心的照護(hù)，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推動(dòng)共享決策在我國(guó)醫(yī)療環(huán)境中的發(fā)展。