護(hù)士參與共享決策的角色功能及阻礙因素研究進(jìn)展

孫鑫章 胡艷紅 龔愛萍 周紅

隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展，以患者為中心的共享決策（Shared Decision Making，SDM）逐漸成為現(xiàn)代臨床實(shí)踐的一種主要醫(yī)療保健模式[1]。SDM發(fā)展源于醫(yī)生-患者二元模式，實(shí)踐指南明確指出醫(yī)生是SDM發(fā)起者，但醫(yī)生并不一定采取SDM，醫(yī)生在提出治療方案選擇時(shí)常忽略患者偏好和決策，并有意或無意地將責(zé)任委派給護(hù)士[2-3]。護(hù)士與患者之間的良好關(guān)系和其獨(dú)特的專業(yè)知識(shí)對患者參與醫(yī)療決策具有重要補(bǔ)充作用[4]。在多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)照護(hù)模式下，護(hù)士在醫(yī)療決策中的作用日益凸顯并受到關(guān)注。醫(yī)療決策包含治療和護(hù)理兩方面，由于東西方臨床環(huán)境及文化差異，我國護(hù)士對治療決策和護(hù)理決策的參與程度不同，目前我國護(hù)理領(lǐng)域關(guān)于SDM的研究焦點(diǎn)是護(hù)士臨床決策能力及共享護(hù)理決策，對于護(hù)士在共享醫(yī)療決策的角色功能總結(jié)及探討較少[5-6]，本文在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對護(hù)士參與SDM的角色功能研究進(jìn)展匯報(bào)具體如下。

1 SDM定義及內(nèi)涵

1.1 SDM的定義

2021年，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）最新指南[7]中指出，SDM的定義是患者和他們的醫(yī)療保健專業(yè)人員一起通過討論和信息共享，確?；颊吡私獠煌x擇的風(fēng)險(xiǎn)、收益和預(yù)期后果，根據(jù)循證證據(jù)結(jié)合患者的偏好、信仰和價(jià)值觀來選擇檢查和治療的協(xié)作溝通過程。SDM的實(shí)施過程使患者能夠?qū)Ξ?dāng)時(shí)適合自己的護(hù)理做出決定，包括選擇不接受治療或不改變目前的照護(hù)狀態(tài)。

1.2 SDM的內(nèi)涵

SDM的基本原則：專業(yè)人員是醫(yī)學(xué)證據(jù)方面的專家，而對于患者最重要的事，患者則是自己的專家[8]。SDM的核心內(nèi)涵是患者參與醫(yī)療決策，強(qiáng)調(diào)尊重醫(yī)患關(guān)系中的自主權(quán)，實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”的理念[9]。Forte等[10]將循證醫(yī)學(xué)與“以患者為中心”的護(hù)理聯(lián)系起來，構(gòu)建了涵蓋安全、理解、情境感知、協(xié)商SDM 4個(gè)核心過程的指南。SDM將患者及其家庭的價(jià)值觀和目標(biāo)納入臨床決策是循證實(shí)踐（Evidence-Based Practice，EBP）過程的重要組成部分[11]。Paez等[9]的研究顯示，SDM、“以患者為中心”的護(hù)理和EBP具有協(xié)同作用，3種實(shí)踐模式都試圖消除醫(yī)療護(hù)理中的任意性，需要根據(jù)可靠和最新的知識(shí)（基于循證的科學(xué)愿景），并利用有效的溝通（共享協(xié)作的實(shí)際愿景），恢復(fù)患者作為一個(gè)人的重要性（以人為中心的整體愿景），SDM作為“以患者為中心”的護(hù)理與循證醫(yī)學(xué)之間的橋梁，對改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者自主性具有重要價(jià)值，其實(shí)現(xiàn)的前提是：①患者是最終決策者（決策不共享），醫(yī)療保健專業(yè)人員需要告知并幫助患者反思（決策過程共享）；②溝通中以相互信任和尊重為導(dǎo)向，尋求達(dá)成協(xié)議。綜上，SDM是“以患者為中心”的溝通技巧和循證證據(jù)的交叉點(diǎn)，是實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”護(hù)理的最佳模式。

2 護(hù)士參與SDM的角色闡釋

2.1 決策輔導(dǎo)者

Lewis等[12]使用了Walker和Avant的理論分析方法篩選出跨專業(yè)共享決策模型（Interprofessional Shared Decision-Making Model，IP-SDM）、決策輔導(dǎo)者介導(dǎo)的SDM模型（Decision Coach-Mediated Shared Decision Making，DCSDM）和定制共享治療決策模型（Tailored Shared Treatment Decision-Making Model，T-SDM）3個(gè)基于護(hù)士參與SDM開發(fā)的概念模型，并討論其與護(hù)理實(shí)踐的相關(guān)性，證實(shí)提供決策支持并參與SDM屬于護(hù)理實(shí)踐的范疇。

IP-SDM是指兩個(gè)以上不同專業(yè)的人員參與決策時(shí)，與患者和其相關(guān)的重要人員達(dá)成一致決定的過程[13]。IP-SDM中跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)成員都承擔(dān)決策教練的職責(zé)，給予患者不同程度的幫助與指導(dǎo)。我國學(xué)者楊蘇等[14]總結(jié)目前IP-SDM在糖尿病、癡呆照護(hù)等領(lǐng)域的開展，護(hù)士通過以團(tuán)隊(duì)共同合作的形式參與臨床決策，并建議在我國構(gòu)建以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)，專科護(hù)士作為臨床實(shí)踐的中間協(xié)調(diào)者與執(zhí)行者，推動(dòng)IPSDM的發(fā)展。

DC-SDM是在渥太華決策支持框架上，擴(kuò)展傳統(tǒng)的醫(yī)生-患者角色功能，增添決策指導(dǎo)的介導(dǎo)作用，醫(yī)生發(fā)揮診斷問題、提供選擇和篩選決策沖突的角色功能；明確以護(hù)士決策指導(dǎo)為中心的角色功能，包括評估決策沖突，提供支持以識(shí)別和解決決策需求，追蹤患者的決策實(shí)施過程，實(shí)現(xiàn)基于患者的價(jià)值觀和偏好做出知情決策的目標(biāo)[15]。

T-SDM基于醫(yī)療團(tuán)隊(duì)與患者建立伙伴關(guān)系，將所有團(tuán)隊(duì)成員作為潛在的信息來源，和患者進(jìn)行信息交流，審議各種選擇，決定并執(zhí)行醫(yī)療選擇的過程。T-SDM核心階段是患者和團(tuán)隊(duì)成員建立健康的伙伴關(guān)系，護(hù)士擔(dān)任評估、監(jiān)控、照護(hù)、教育和倡導(dǎo)的協(xié)調(diào)者角色[16]。

在跨專業(yè)合作背景下，護(hù)士在SDM中的角色多被定義為決策輔導(dǎo)者，也被譯為決策導(dǎo)師[17]或決策教練[18]。臨床護(hù)士擔(dān)任決策輔導(dǎo)者能提供更為客觀、中立的決策信息，提供多學(xué)科合作的契機(jī)，實(shí)現(xiàn)信息共享，挖掘團(tuán)隊(duì)合作的潛能[12]。決策輔導(dǎo)的概念為由一個(gè)訓(xùn)練有素的個(gè)人（醫(yī)療工作者）面對面或者遠(yuǎn)程為面臨決策的患者或家庭提供不帶有指令色彩的支持[19]。決策輔導(dǎo)可在使用患者決策輔助（Patient Decision Aids，PtDAs）之前、之中或之后，甚至在沒有PtDAs的情況下提供，輔導(dǎo)是決策支持、咨詢、引導(dǎo)或促進(jìn)決策的過程。李玉[17]的研究構(gòu)建了醫(yī)-護(hù)-患-家屬SDM的早期原發(fā)性肝癌患者醫(yī)療決策輔助方案，護(hù)士是醫(yī)生和患者之間的介導(dǎo)者，決策輔助方案促進(jìn)患者實(shí)際參與的醫(yī)療決策與其決策意愿一致，保障患者醫(yī)療決策參與權(quán)和自主選擇權(quán)，同時(shí)提高患者的決策質(zhì)量。

2.2 整合協(xié)調(diào)者

護(hù)士通過SDM克服EBP側(cè)重于指南和知識(shí)，卻忽視個(gè)體價(jià)值的弊端，將患者個(gè)體的價(jià)值觀整合到EBP中，促進(jìn)治療性護(hù)患關(guān)系并推動(dòng)SDM[20]。Friesen-Storms等[21]提出在循證決策情境中，護(hù)士整合研究干預(yù)的證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的價(jià)值觀以推進(jìn)SDM的開展；研究還顯示，知識(shí)豐富、技能熟練、對SDM持積極態(tài)度并結(jié)合EBP的護(hù)士可以促進(jìn)SDM過程順利。Truglio-Londrigan等[22]構(gòu)建了可視化護(hù)理實(shí)踐SDM模型（The SDM Model for Nursing Practice），包括3個(gè)階段：第一階段，護(hù)士與患者在實(shí)踐情境中通過人際溝通建立聯(lián)系；第二階段，護(hù)士評估患者并基于循證尋求教與學(xué)的平衡狀態(tài)，最終達(dá)成決策共識(shí)；第三階段，跟蹤與評價(jià)決策行動(dòng)，該模型描述護(hù)士在SDM過程中基于循證的整合協(xié)調(diào)角色特點(diǎn)。

Ferreira等[23]提出結(jié)合主觀和客觀結(jié)果在雙重目標(biāo)方法下指導(dǎo)SDM，護(hù)士的主要責(zé)任是整合生物、社會(huì)、個(gè)人生活經(jīng)驗(yàn)，協(xié)調(diào)個(gè)人目標(biāo)和臨床治療目標(biāo)，結(jié)果表明，將慢性病患者報(bào)告結(jié)局測量（Patient-Reported Outcome Measures，PROMs）與治療目標(biāo)納入臨床實(shí)踐可以增強(qiáng)SDM。

2.3 實(shí)踐促進(jìn)者

實(shí)踐促進(jìn)（Practice Facilitation，PF）是一種推行和維持組織變革的方法，實(shí)踐促進(jìn)者是通過一系列遞增的計(jì)劃-學(xué)習(xí)-行動(dòng)循環(huán)來實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的個(gè)體，醫(yī)療工作者（護(hù)士等）作為實(shí)踐促進(jìn)者將復(fù)雜干預(yù)措施納入臨床實(shí)踐，促進(jìn)循證指南的實(shí)施[24]。Shade等[25]的研究顯示，護(hù)士作為實(shí)踐促進(jìn)者將SDM工具包遠(yuǎn)程干預(yù)措施推廣到初級保健實(shí)踐過程中，改善哮喘患者的預(yù)后，為護(hù)士在SDM中作為實(shí)踐促進(jìn)者的角色作用提供證據(jù)。這為我國社區(qū)護(hù)士成為實(shí)踐促進(jìn)者，在初級保健推行SDM提供了角色功能參考。

3 護(hù)士參與SDM角色能力演變與評估

3.1 護(hù)士參與SDM角色能力演變

隨著決策模式的演變，患者被要求或期望參與臨床醫(yī)療決策過程，促進(jìn)了護(hù)士參與患者醫(yī)療決策的角色演變[11，26]。護(hù)士從醫(yī)學(xué)專家向決策教練的轉(zhuǎn)變，以整體護(hù)理的角度探索患者的觀點(diǎn)，明確地設(shè)定共同目標(biāo)和行動(dòng)，為患者制定個(gè)性化決策[27]。Bos-Van等[4]研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士可以通過檢查決策質(zhì)量，補(bǔ)充和促進(jìn)SDM，發(fā)揮并增強(qiáng)SDM的角色功能，其履行角色的前提是：護(hù)士之間以及與其他醫(yī)務(wù)人員之間的信息傳遞通暢；對護(hù)士參與決策持積極態(tài)度的環(huán)境；良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系；知識(shí)和技能；足夠的時(shí)間；與患者保持良好關(guān)系。Tariman等[26]對腫瘤?？谱o(hù)士角色演變的文獻(xiàn)綜述結(jié)果顯示，SDM促使患者、醫(yī)生以及護(hù)士之間關(guān)于醫(yī)療決策的對話發(fā)生轉(zhuǎn)變；護(hù)士的角色任務(wù)包括多學(xué)科照護(hù)團(tuán)隊(duì)信息共享、向患者及其家屬提供信息、患者自主決策的倡導(dǎo)者、癥狀評估、監(jiān)控和管理、心理支持、結(jié)局評價(jià)。護(hù)士從傳統(tǒng)的醫(yī)療專業(yè)人員角色逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)闆Q策輔導(dǎo)者、整合協(xié)調(diào)者或?qū)嵺`促進(jìn)者的多元角色模式。

3.2 護(hù)士參與SDM角色能力評估

SDM的角色能力評估的研究焦點(diǎn)在醫(yī)生和患者兩方，對于護(hù)士的參與SDM的能力、角色評估工具及需求方面的研究相對較少，這與國內(nèi)外關(guān)于決策所需能力的研究深度和廣度的局限性有關(guān)[28]。目前國內(nèi)外護(hù)士角色能力評估工具多集中在腫瘤專業(yè)，未來學(xué)者可以進(jìn)一步研究護(hù)士在其他?？茀⑴cSDM角色能力評估。

3.2.1 腫瘤護(hù)士SDM角色勝任力量表（The role competency scale on Shared Decision-Making Nurses，SDM-N）

2018年，美國學(xué)者Tariman等[29]依據(jù)知識(shí)、態(tài)度和技能（Knowledge Attitudes and Skills，KAS）理論和SDM理論模型編制的衡量腫瘤護(hù)士SDM角色勝任力量表即SDM-N。該量表包括知識(shí)維度4個(gè)條目，態(tài)度維度7個(gè)條目，溝通技能維度3個(gè)條目和適應(yīng)技能維度4個(gè)條目，4個(gè)維度可獨(dú)立為子量表，共20個(gè)條目，總量表與子量表得分達(dá)到滿分的80%以上視為能力良好，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.91，各維度量表Cronbach’sα系數(shù)、分半信度都在0.7以上，探索性因子分析顯示出穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)效度，可用于評定與SDM流程相關(guān)的腫瘤護(hù)士的角色能力，以評估腫瘤護(hù)士對SDM教育和培訓(xùn)的需求。

3.2.2 腫瘤科護(hù)士SDM知識(shí)、態(tài)度和行為的調(diào)查問卷

2020年，我國學(xué)者郭理想等[30]以KAS理論為指導(dǎo)編制中國腫瘤科護(hù)士SDM知識(shí)、態(tài)度和行為的調(diào)查問卷，該問卷包括24個(gè)條目，其中知識(shí)維度涵蓋框架、內(nèi)容、流程、評估、規(guī)范及特點(diǎn)共6方面的內(nèi)容，共11個(gè)條目；態(tài)度維度6個(gè)條目；行為維度7個(gè)條目，各條目的內(nèi)容效度為0.857～1.000，問卷平均內(nèi)容效度為0.929，問卷Cronbach’sα系數(shù)為0.941，重測信度為0.894；3個(gè)公因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為57.657%。問卷信度、效度良好，為評價(jià)我國腫瘤科護(hù)士參與SDM知信行情況提供了可靠工具，值得進(jìn)一步推廣完善。

4 護(hù)士參與SDM角色的阻礙因素

4.1 共享醫(yī)療決策環(huán)境支持不足，角色職責(zé)界定模糊

不同疾病、不同醫(yī)療決策類型、不同的醫(yī)療決策階段、患者的特異性、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的差異性等都可能影響醫(yī)療決策的選擇。醫(yī)療決策可以細(xì)分為醫(yī)生發(fā)起的治療決策及護(hù)士主導(dǎo)的護(hù)理決策。護(hù)士在醫(yī)療決策中的作用取決國家法律和醫(yī)療保健政策指導(dǎo)的實(shí)踐規(guī)范，美國McCarter等[31]的研究結(jié)果表明，由于州或聯(lián)邦法律的規(guī)定，護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍不包括啟動(dòng)患者治療SDM，SDM實(shí)踐中由醫(yī)生監(jiān)督而不是醫(yī)護(hù)合作的制度是護(hù)士執(zhí)行SDM的政策障礙，導(dǎo)致護(hù)士在參與SDM時(shí)的角色不明確，缺乏行動(dòng)方向。在多專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作過程中，醫(yī)生認(rèn)為自己扮演溝通者（積極）的角色，護(hù)士認(rèn)為自己扮演聽者（被動(dòng)）的角色[32]。在我國，傳統(tǒng)關(guān)于醫(yī)療決策的界定中，醫(yī)生忽視護(hù)士在醫(yī)療決策中的地位和作用[33]。詹昱新等[34]調(diào)查顯示，護(hù)士對護(hù)患SDM實(shí)踐的態(tài)度既有肯定認(rèn)同又存在疑惑猶豫，因?yàn)榕R床中以醫(yī)生主導(dǎo)決策的固有思維和行為模式阻礙了護(hù)士轉(zhuǎn)變、調(diào)整和適應(yīng)護(hù)理決策角色。

4.2 SDM技能缺乏，角色勝任力不足

Stacey等[19]研究發(fā)現(xiàn)，缺乏決策輔導(dǎo)方面的技能及應(yīng)用能力是阻礙護(hù)士發(fā)揮作用的重要因素。Lenzen等[27]的研究表明，護(hù)士從醫(yī)學(xué)專家向決策輔導(dǎo)者的角色轉(zhuǎn)變是非常復(fù)雜的過程，受護(hù)士對SDM的態(tài)度及決策輔導(dǎo)技能的影響；護(hù)士缺乏指導(dǎo)患者的參與決策的技能，如溝通、提供基于循證的信息支持等，及自我效能。缺乏專業(yè)培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)不利于護(hù)士參與患者共享醫(yī)療決策[31]。詹昱新等[34]的研究觀點(diǎn)與Lenzen等[27]一致，護(hù)士自我效能不足及基于溝通技巧、引導(dǎo)能力和選擇決斷力的專業(yè)技能缺乏是影響SDM實(shí)施的因素。護(hù)士在SDM實(shí)施過程中，需要將循證證據(jù)納入決策信息中，但楊雪等[35]對北京市三級甲等醫(yī)院1 187名護(hù)士的循證能力調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐能力偏低，尤其針對證據(jù)整合方面，護(hù)士缺乏循證護(hù)理知識(shí)和技能是實(shí)現(xiàn)SDM的重要阻礙因素。

4.3 決策輔助工具（Decision Aids，DAs）的開發(fā)及應(yīng)用受限

DAs是基于證據(jù)開發(fā)的新興工具，可降低患者決策沖突水平，促進(jìn)SDM實(shí)施。有研究表明，與國外相比，我國對決策輔助的研究尚處于起步階段，DAs應(yīng)用受多種因素影響，如DAs的質(zhì)量優(yōu)劣、醫(yī)護(hù)人員對決策輔助的認(rèn)知、態(tài)度及使用的意愿，患者個(gè)人因素等，基于我國醫(yī)療文化背景下的DAs的構(gòu)建和應(yīng)用研究相對匱乏，DAs的實(shí)施者及實(shí)施時(shí)間也限制了DAs的推廣和施行[36]。鄭紅穎等[37]的乳腺癌患者參與SDM的質(zhì)性研究結(jié)果顯示，患者傾向于將SDM中DAs相關(guān)的信息與護(hù)士分享，從而提高與醫(yī)生咨詢時(shí)的信息準(zhǔn)備度，但護(hù)士的工作量繁重也是亟待解決的問題。牟瑋等[38]調(diào)查我國1 212名醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)患SDM輔助工具的態(tài)度顯示，全面實(shí)施SDM并不符合中國國情，DAs會(huì)給醫(yī)護(hù)人員和患者都帶來認(rèn)知壓力，增加了工作量和工作時(shí)間的同時(shí)，還需要額外接受相關(guān)培訓(xùn)。

5 啟示與展望

5.1 積極開展本土化SDM模式，提高SDM普及性

我國傳統(tǒng)以家庭為本位的醫(yī)療決策模式，忽視患者的知情同意權(quán)和個(gè)人意愿，此外護(hù)士也不是醫(yī)療決策必要的參與對象[39]。我國SDM的相關(guān)研究處在初步發(fā)展階段，護(hù)士參與并推動(dòng)SDM的根本動(dòng)力是需要獲得國家相關(guān)政策的支持。政策制定者應(yīng)制定相關(guān)政策及制度，明確崗位職責(zé)，積極推進(jìn)護(hù)士參與SDM，以消除組織機(jī)構(gòu)等醫(yī)療環(huán)境層面的障礙，營造護(hù)士參與SDM的良好環(huán)境。在批判性借鑒國外SDM模式的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國實(shí)際情況，構(gòu)建醫(yī)生、護(hù)士、患者、家屬四位一體中國化SDM理論體系，形成多學(xué)科合作的SDM模式，建立護(hù)士參與臨床決策實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)流程，搭建SDM醫(yī)護(hù)患信任基礎(chǔ)。各主流媒體應(yīng)宣傳和提倡SDM，喚醒患者自主決策的意識(shí)，強(qiáng)調(diào)護(hù)士作為SDM重要的角色和功能，讓患者更順利地參與到SDM中。同時(shí)進(jìn)一步探索適合我國情境的護(hù)士介導(dǎo)SDM模式，發(fā)揮其教育者和健康傳播者的角色功能，讓普通公眾了解SDM的概念、內(nèi)涵、過程，以提高SDM普及性，改善以患者及家屬為中心的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

5.2 開展培訓(xùn)與教育，構(gòu)建基于護(hù)士參與SDM勝任力的培養(yǎng)模式

護(hù)士接受SDM培訓(xùn)課程能幫助其順利適應(yīng)決策輔導(dǎo)者的角色，發(fā)揮自身專業(yè)價(jià)值，促進(jìn)患者參與醫(yī)療決策[40]。護(hù)士需要進(jìn)一步培養(yǎng)參與SDM的各項(xiàng)能力，才能更好扮演好決策導(dǎo)師、整合協(xié)調(diào)及實(shí)踐促進(jìn)的角色。建議借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，成立SDM護(hù)理中心或?qū)W會(huì)，培養(yǎng)SDM培訓(xùn)師，強(qiáng)化?？谱o(hù)士培養(yǎng)，開發(fā)符合我國國情的護(hù)士SDM繼續(xù)教育培訓(xùn)課程，注重循證護(hù)理、溝通以及人文關(guān)懷能力的培養(yǎng)，構(gòu)建以護(hù)士SDM角色和功能為基礎(chǔ)的核心能力培養(yǎng)體系，保證SDM護(hù)理人才隊(duì)伍的建設(shè)。醫(yī)療及護(hù)理管理者應(yīng)為護(hù)士提供培訓(xùn)和教育機(jī)會(huì)，加強(qiáng)跨專業(yè)合作團(tuán)隊(duì)建設(shè)，增強(qiáng)護(hù)士在SDM中角色勝任力。護(hù)士采用能夠滿足患者需求并提高決策能力的團(tuán)隊(duì)合作模式，建立專業(yè)人員與患者平等對話關(guān)系，從而使患者能夠?qū)ζ渲委熂白o(hù)理做出真正的決定。