變應(yīng)性鼻炎診治新進展和熱點

沈暘

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)所導(dǎo)致的危害已成為全球性公共衛(wèi)生、醫(yī)學(xué)和經(jīng)濟問題，特別是近年來該疾病的患病率急劇上升。在歐洲，丹麥成人AR患病率在過去30年里從19%逐漸增加到32%[1]；在亞洲，中國成人AR患病率在最近6年增加了6.5%，其中我國北方草原地區(qū)季節(jié)花粉濃度較高，花粉誘導(dǎo)的AR自報患病率高達32.4%；在日本，2005至2015年期間對兒童進行的三次全國性橫斷面調(diào)查也顯示，鼻結(jié)膜炎的發(fā)病率持續(xù)上升。AR的高發(fā)病率給人們的健康帶來了沉重的負擔(dān)，疾病管理產(chǎn)生的直接和間接費用造成了巨大的財政影響。在如此沉重的負擔(dān)下，AR的危險因素、潛在的免疫機制、相應(yīng)的診斷策略以及有效的治療方法都值得進一步評估[2]。

1 氣候變化和生活方式是AR的危險因素

環(huán)境暴露、氣候變化和生活方式逐漸被認為是AR的危險因素[3]。越來越多的證據(jù)表明，空氣污染增加了AR的患病率。氣候因素的變化，如溫度、風(fēng)速、濕度、雷暴、沙塵等，可以延長花粉季的時間；生活方式的改變，如室內(nèi)時間增加、使用抗生素、消耗加工食品和減少與農(nóng)場動物和寵物的接觸、對環(huán)境過敏原的接觸有限等也被認為是影響AR患病率的重要因素。此外，新型煙草產(chǎn)品的使用，如電子煙和加熱煙草產(chǎn)品，可增加吸煙對青少年罹患AR的風(fēng)險。飲食的變化也影響著過敏性疾病的患病率，糞便中高水平丁酸和丙酸的1歲兒童，在3至6歲時過敏性疾病的患病率顯著降低；肥胖或超重與兒童變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生有直接聯(lián)系[4]。

2 AR患者局部2型炎癥反應(yīng)

“雙重AR”(dual AR，AR)，一種新的 AR 表型于2015年首次被定義?；颊弑憩F(xiàn)出常年性和季節(jié)性過敏原相關(guān)的鼻部癥狀，但他們的皮膚點刺實驗僅對季節(jié)性過敏原呈陽性，表明這些患者的局部炎癥可能不同于全身炎癥狀態(tài)，提示檢測局部炎癥的重要性[5]。有必要進一步研究AR患者局部變應(yīng)原介導(dǎo)的細胞機制，探討ILC2s、巨噬細胞、肥大細胞等在其免疫調(diào)控網(wǎng)絡(luò)中的作用。

3 局部精準診斷

鼻黏膜激發(fā)試驗一直被認為是診斷AR和局部AR有效的手段，并可用于免疫治療的隨訪監(jiān)測[6]。目前，基于表型/內(nèi)在型的分類方法被推薦用于鼻炎領(lǐng)域的分層和個性化治療。成分分解診斷(component-resolved diagnosis，CRD)可用于區(qū)分原發(fā)性致敏性或交叉反應(yīng)性，特別是對于多重過敏或免疫治療效果較差的患者。

4 AIT的免疫效應(yīng)

AIT被認為是治療AR最有效的治療方式。AIT致鼻黏膜過敏原特異性T細胞和漿細胞中蛋白表達的基因和蛋白表達譜發(fā)生深刻變化，從而產(chǎn)生持久的保護效果[7]。但在AIT早期，癥狀的減輕與Th2效應(yīng)因子和IL- 2/Treg免疫調(diào)控網(wǎng)絡(luò)的作用有關(guān)，基因表達沒有重大的定量改變。AIT過程中ILC2s持續(xù)減少，ILC1s持續(xù)增加，單核細胞從促炎表型轉(zhuǎn)變?yōu)榭寡妆硇?，漿細胞樣樹突狀細胞(pDCs)和CD141+髓系樹突狀細胞(DCs)表達上調(diào)。CD23在CD19+CD20+CD27+IgD-開關(guān)記憶B細胞中的表達顯著增強，并且與抗原特異性lgE水平、癥狀得分和Tfh2/Tf細胞比例相關(guān)，12個月的AIT治療后，AR患者開關(guān)記憶B細胞的CD23表達下調(diào)，且與疾病減輕正相關(guān)。在AR患者中，CD23表達搭建的T-B細胞相關(guān)作用在疾病病理和AIT機制中起著重要作用。然而，免疫細胞(T細胞、B細胞、ILC2s、單核細胞和DCs)在AIT中的效應(yīng)及作用機制的了解目前仍然相對不足。

5 真實世界證據(jù)-定向指南

患者護理的主要重點已轉(zhuǎn)向提高疾病控制水平、提高患者滿意度和提高預(yù)防性干預(yù)措施的有效性。AR患者的藥物治療選擇取決于年齡、癥狀嚴重程度、AR的控制、患者偏好和成本等因素。

6 COVID-19與AR

2019 (COVID-19)大流行，給世界衛(wèi)生管理帶來了巨大挑戰(zhàn)。國內(nèi)外多項研究顯示，過敏不是COVID-19發(fā)生、嚴重程度和病程長短的危險因素。COVID-19疫苗的有效性和安全性仍在研究觀察中，如何對COVID-19感染的AR患者進行恰當(dāng)?shù)墓芾硪彩秦酱鉀Q的問題。EAACI最近制定的關(guān)于在感染COVID-19的AR和哮喘患者中使用鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇的專家共識中聲明，建議應(yīng)按推薦劑量繼續(xù)使用INS，因為停用INS會增加打噴嚏并導(dǎo)致病毒更廣泛的傳播[8]。