L4/L5節(jié)段椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)選擇的新方法

姜偉琪，郭明明，孟令志，龍作堯，張怡光，龍 雨，王 琪*，項(xiàng)良碧*

1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)研究生院，沈陽(yáng) 110000

2.中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，沈陽(yáng) 110000

椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定能夠提供良好的應(yīng)力，并實(shí)現(xiàn)脊柱的三柱穩(wěn)定，經(jīng)常用于治療各種脊柱疾病，如腰椎椎間盤(pán)突出癥、腰椎椎管狹窄癥、脊柱骨折、脊柱側(cè)凸、脊柱腫瘤等。椎弓根毗鄰結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，內(nèi)側(cè)為行走的神經(jīng)根及硬膜囊，下腰椎外側(cè)為髂動(dòng)靜脈及椎旁靜脈叢，上面為椎間盤(pán)及出口神經(jīng)根。因此，椎弓根螺釘置入不當(dāng)可能引發(fā)嚴(yán)重的神經(jīng)癥狀及出血風(fēng)險(xiǎn)，還可導(dǎo)致螺釘松動(dòng)，進(jìn)而發(fā)生脊柱失穩(wěn)［1］。目前，胸腰椎置釘?shù)姆椒煞譃閮纱箢?lèi)，一類(lèi)是數(shù)字化影像（如CT）導(dǎo)航輔助置釘［2］，另一類(lèi)是在傳統(tǒng)X線(xiàn)透視下借助解剖標(biāo)志構(gòu)成的橫縱坐標(biāo)來(lái)指導(dǎo)置釘?shù)耐绞种冕敺ǎ?］。導(dǎo)航設(shè)備價(jià)格昂貴，基層醫(yī)院難以承受，因此，徒手置釘法仍是眾多醫(yī)師的選擇。在徒手置釘中，國(guó)內(nèi)外學(xué)者根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)與研究提出了可以操作的多個(gè)進(jìn)針點(diǎn)［4-5］，目前臨床應(yīng)用最普遍的是人字嵴頂點(diǎn)進(jìn)針?lè)ǎㄈ俗轴辗ǎ?］。人字嵴法利用腰椎峽部隆起的縱嵴與上關(guān)節(jié)突根部隆起的縱嵴交匯處定位進(jìn)針點(diǎn)，但有些患者因椎體縱嵴等結(jié)構(gòu)先天缺失，造成人字嵴頂點(diǎn)難以分辨。

針對(duì)上述問(wèn)題，本研究團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了以橫突上緣下方4 mm與上關(guān)節(jié)突外緣交點(diǎn)處作為進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行徒手置釘?shù)男路椒?。本研究?duì)采用新方法與人字嵴法定位進(jìn)針點(diǎn)的效果進(jìn)行回顧性分析，以證實(shí)選擇橫突上緣下方4 mm與上關(guān)節(jié)突外緣交點(diǎn)處作為進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行徒手置釘?shù)目尚行裕F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)椎：①癥狀典型，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查證實(shí)為L(zhǎng)4/L5節(jié)段椎間盤(pán)突出癥；②經(jīng)3個(gè)月常規(guī)非手術(shù)治療無(wú)效或癥狀加劇，影響生活質(zhì)量。排除標(biāo)椎：①腰椎感染；②骨折累及關(guān)節(jié)突及橫突；③退行性脊柱側(cè)凸或腰椎滑脫；④有腰椎手術(shù)史。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2019年1月—2020年8月中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院采用椎間融合并椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的L4/L5節(jié)段椎間盤(pán)突出癥患者98例，其中53例（觀察組）采用新的進(jìn)針點(diǎn)定位法（圖1；以橫突上緣下方4 mm與上關(guān)節(jié)突外緣交點(diǎn)處作為進(jìn)針點(diǎn)），45例（對(duì)照組）采用人字嵴法行進(jìn)針點(diǎn)定位。觀察組男28例、女25例，年齡為39 ~77（51.00±7.07）歲，病程為10 ~ 22（15.22±4.81）個(gè)月；對(duì)照組男22例、女23例，年齡為38 ~ 76（47.50±9.19）歲，病程為8 ~ 23（14.18±6.11）個(gè)月。2組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性。

圖1 骨骼標(biāo)本上橫突上緣下方4 mm與上關(guān)節(jié)突外緣交點(diǎn)Fig.1 Intersection of 4 mm below superior edge of transverse process and outer edge of superior articular process on bone specimen

1.2 輔助檢查

所有患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查，包括下肢肌電圖，腰椎X線(xiàn)片、CT、MRI。在矢狀位MRI觀察責(zé)任節(jié)段突出的嚴(yán)重程度及相鄰椎間盤(pán)的突出程度，在橫斷面MRI上觀察L4/L5椎間盤(pán)兩側(cè)神經(jīng)根的壓迫程度；觀察X線(xiàn)片明確是否存在側(cè)凸、滑脫、骨質(zhì)疏松；觀察CT明確是否有椎間盤(pán)、韌帶骨化/鈣化，并評(píng)估骨化/鈣化程度，在橫斷面CT上觀察椎弓根的粗細(xì)，測(cè)算術(shù)中使用螺釘?shù)拈L(zhǎng)度、直徑及外展角度。

1.3 進(jìn)針點(diǎn)設(shè)計(jì)與手術(shù)方法

患者全身麻醉后，取俯臥位，將腹部置于馬蹄墊上并懸空，降低腹部壓力，畫(huà)出切口線(xiàn)、消毒，以L(fǎng)4/L5節(jié)段為中心鋪單。核查后切皮計(jì)時(shí)，顯露棘突、椎板及關(guān)節(jié)突外緣。觀察組顯露L4，5上關(guān)節(jié)突外緣后，在上關(guān)節(jié)突外緣垂直于椎板方向（保持適當(dāng)外展，頭尾方向平行于上終板），用開(kāi)路錐探到橫突上緣后用神經(jīng)剝離子柄端（術(shù)前測(cè)量神經(jīng)剝離子柄端寬4 mm）定位上緣下4 mm，以此點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)開(kāi)口并適當(dāng)保持頭尾傾斜方向建立釘?shù)?；?duì)照組采用人字嵴法定位進(jìn)針點(diǎn)并建立釘?shù)?，置入探針確認(rèn)釘?shù)浪谋诠庹?。之后行椎板切除、神?jīng)根松解，髓核摘除、椎間植骨并置入融合器，最后采用釘棒系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)固定，采用C形臂X線(xiàn)機(jī)透視調(diào)整進(jìn)釘位置。術(shù)后在橫斷面CT上觀察螺釘與椎弓根皮質(zhì)的關(guān)系；術(shù)后48 h拔除引流管，并在矢狀面CT三維重建上觀察螺釘在椎弓根內(nèi)的位置。所有手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次置釘準(zhǔn)確率、置釘前切口顯露時(shí)間（與麻醉師核對(duì)從切皮到置釘前的時(shí)間，由護(hù)士計(jì)時(shí)）、螺釘與椎弓根皮質(zhì)的關(guān)系及術(shù)后并發(fā)癥（神經(jīng)癥狀、傷口感染、栓塞等）。開(kāi)路錐開(kāi)通釘?shù)篮蟛迦胩结?，在C形臂X線(xiàn)機(jī)透視下無(wú)須調(diào)整螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)為準(zhǔn)確進(jìn)針點(diǎn)，首次置釘準(zhǔn)確率（%）=準(zhǔn)確進(jìn)針點(diǎn)數(shù)量/進(jìn)針點(diǎn)總數(shù)×100%［7］。在橫斷面CT上觀察螺釘與椎弓根皮質(zhì)關(guān)系［7］：優(yōu)，螺釘在椎弓根正中位；良，螺釘靠近皮質(zhì)但未突出或突出皮質(zhì)≤2 mm；差，螺釘突出皮質(zhì)> 2 mm。分別于術(shù)前及術(shù)后1周，采用疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分［8］評(píng)估疼痛程度。在術(shù)后末次隨訪(fǎng)X線(xiàn)片上觀察是否出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂等現(xiàn)象。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料以頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，所有患者隨訪(fǎng)6 ~ 24（11.2±3.7）個(gè)月。觀察組共置入螺釘212枚，對(duì)照組置入180枚。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1周VAS評(píng)分、首次置釘準(zhǔn)確率、螺釘與椎弓根皮質(zhì)關(guān)系差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，表1、2）；2組術(shù)后1周VAS評(píng)分較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）；觀察組置釘前切口顯露時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表1）。觀察組中1例70歲女性患者術(shù)后10 d發(fā)生肺栓塞，送入ICU經(jīng)過(guò)呼吸機(jī)治療后即刻好轉(zhuǎn)。2組均未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥。末次隨訪(fǎng)時(shí)2組均未出現(xiàn)斷釘、斷棒現(xiàn)象。觀察組典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖2。

圖2 觀察組典型病例影像學(xué)資料Fig.2 Imaging data of a typical case in observation group

表1 手術(shù)指標(biāo)Tab.1 Operation indicator

3 討 論

椎弓根螺釘通過(guò)脊柱三柱固定為腰椎提供良好的穩(wěn)定性，但置釘?shù)臏?zhǔn)確性依賴(lài)于手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，需要醫(yī)師熟練掌握相關(guān)解剖學(xué)知識(shí)［9］?？紤]到椎弓根螺釘置入的固有危險(xiǎn)，解剖學(xué)已對(duì)此進(jìn)行詳細(xì)介紹，文獻(xiàn)中有詳細(xì)描述［10-16］。促使外科醫(yī)師尋找解剖進(jìn)釘點(diǎn)，并確定最佳螺釘長(zhǎng)度和軌跡。目前，徒手置釘進(jìn)釘點(diǎn)的定位方法有多種［17］，如Magerl法采用上關(guān)節(jié)突外緣垂線(xiàn)與橫突平分線(xiàn)的交點(diǎn)作為進(jìn)釘點(diǎn)，Weinstein法采用上關(guān)節(jié)突外緣垂線(xiàn)與橫突中心軸水平線(xiàn)的交點(diǎn)作為進(jìn)釘點(diǎn)，而人字嵴法采用腰椎峽部的縱嵴與上關(guān)節(jié)突根部隆起的縱嵴交點(diǎn)處作為進(jìn)釘點(diǎn)［18-20］。前2種定位法均以橫突和上關(guān)節(jié)突作為定位標(biāo)志點(diǎn)，但橫向以橫突平分線(xiàn)作為椎弓根中心點(diǎn)的標(biāo)志欠精確，容易致使螺釘位置偏下，并且橫突存在不對(duì)稱(chēng)性，可使定位出現(xiàn)誤差。人字嵴解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定，但其出現(xiàn)率為94.5%，還有部分個(gè)體人字嵴不明顯，或因小關(guān)節(jié)增生肥大使人字嵴不易區(qū)分［18］，這時(shí)仍要結(jié)合橫突來(lái)尋找定位點(diǎn)，尤其對(duì)于年輕的脊柱外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，不應(yīng)過(guò)度依賴(lài)人字嵴作為定位標(biāo)志。

在深入研究脊柱影像學(xué)和解剖學(xué)結(jié)構(gòu)后，本研究組發(fā)現(xiàn)，上關(guān)節(jié)突外緣與橫突上緣下4 mm交匯處可作為一個(gè)穩(wěn)定的進(jìn)釘點(diǎn)，無(wú)論對(duì)于缺少人字嵴還是橫突發(fā)育變異的患者，均可采用此法定位螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)。在臨床中，脊柱可能存在退行性側(cè)凸、椎體旋轉(zhuǎn)、滑脫等情況，但少有嚴(yán)重退行性變而導(dǎo)致橫突或上關(guān)節(jié)突增厚或缺失，因此，上關(guān)節(jié)突外緣與橫突上緣交點(diǎn)非常恒定，且容易辨別。橫突根部上、下徑很少小于8 mm，這也是定義4 mm的由來(lái)。但本研究未納入退行性脊柱側(cè)凸、椎體旋轉(zhuǎn)、椎體滑脫的病例，本方法在此類(lèi)患者中應(yīng)用的準(zhǔn)確性和安全性仍有待進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及初次置釘準(zhǔn)確率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組置釘前切口顯露時(shí)間短于對(duì)照組。手術(shù)操作時(shí)，新方法只需要顯露上關(guān)節(jié)突外緣，橫突上緣無(wú)須暴露，術(shù)中使用開(kāi)路錐探及橫突上緣即可，減少了軟組織的剝離和創(chuàng)傷，縮短了顯露時(shí)間。觀察組置釘前切口顯露時(shí)間短于對(duì)照組，而總手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能存在多種因素，如患者體型、骨質(zhì)等不同，今后仍需開(kāi)展大樣本量、多中心研究進(jìn)一步探討。2組螺釘穿破椎弓根皮質(zhì)的發(fā)生率分別為3.4%（7/205）和3.3%（6/180），屬于輕度穿破，術(shù)后未發(fā)生因螺釘突破皮質(zhì)導(dǎo)致的嚴(yán)重神經(jīng)根性疼痛或活動(dòng)障礙而需要重新調(diào)整置釘?shù)幕颊摺?組術(shù)后1周VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前，且組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床療效相當(dāng)。

本研究尚存在一些不足。本研究只納入了最常見(jiàn)的L4/L5椎間盤(pán)突出，未探討S1及上腰椎置釘?shù)男Ч?。今后?yīng)納入相對(duì)常見(jiàn)的L5/S1椎間盤(pán)突出患者，對(duì)S1置釘進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行研究；本研究旨在證明置釘?shù)陌踩约皽?zhǔn)確性，所以未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，目前尚不清楚2組患者術(shù)后長(zhǎng)期斷釘、斷棒的發(fā)生率差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且今后還需對(duì)該新型椎弓根置釘定位法在退行性脊柱側(cè)凸、腰椎滑脫、先天畸形的椎弓根上的應(yīng)用效果加以研究。