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    腰椎椎體后緣骨骺離斷癥合并腰椎椎間盤突出癥椎板開窗減壓術(shù)后致對側(cè)神經(jīng)根癥狀1例報告

    2022-12-19 07:14:40趙石好向少華李昊天鄭安耀楊吉飛張根潤陳國周
    脊柱外科雜志 2022年6期
    關(guān)鍵詞:骨塊后緣椎板

    趙石好,向少華,李昊天,鄭安耀,楊吉飛,張根潤,陳國周*

    1.德宏州人民醫(yī)院骨科,芒市 678400

    2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科,昆明 650500

    椎體后緣骨骺離斷癥(PRAS)合并腰椎椎間盤突出癥(LDH)好發(fā)于青少年,如伴有神經(jīng)根、馬尾壓迫癥狀,手術(shù)治療是最主要且最有效的手段。針對術(shù)中是否需要完全切除離斷的椎體后緣骨塊,目前尚存爭議。本研究通過1例PRAS合并LDH患者的診療經(jīng)過進行文獻回顧,探討該病的診療措施,旨在為臨床醫(yī)師提供參考,現(xiàn)報告如下。

    1 病例資料

    患者,男,25歲,因“腰痛1年,加重伴右下肢疼痛麻木4個月”于2020年6月15日至德宏州人民醫(yī)院就診。入院查體:L4,5棘突棘旁壓痛、叩擊痛(+),右下肢踇背伸肌、踝背伸肌肌力均為4級,足背外側(cè)感覺稍減退,直腿抬高試驗約30°(+),加強試驗(+);左下肢無陽性體征。會陰部感覺正常,二便正常。腰痛、腿痛視覺模擬量表(VAS)評分[1]分別為4分、6分。影像學(xué)檢查:腰椎正側(cè)位、前屈后伸位X線片示L4/L5椎間隙狹窄;腰椎CT、MRI示L4/L5椎間盤向周圍膨出及向右后方突出,壓迫L5右側(cè)神經(jīng)根,L5椎體后上緣可見骨贅突入椎管,相應(yīng)水平椎管狹窄(圖1a ~ e)。擬行局部麻醉下右側(cè)經(jīng)椎間孔入路L4/L5椎間盤切除術(shù)并神經(jīng)根減壓術(shù),術(shù)中穿刺針到達關(guān)節(jié)突外緣時,患者疼痛劇烈、不能耐受,休息調(diào)整后再次試行局部麻醉下手術(shù)仍不能耐受;遂調(diào)整為全身麻醉下L4/L5右側(cè)椎板開窗減壓術(shù),術(shù)中先將軟性突出摘除,仔細游離離斷骨塊并摘除。術(shù)畢查體:右踇背伸肌、踝背伸肌肌力均為1級,左側(cè)踇背伸肌肌力0級,會陰部感覺正常,二便正常;3 h后右踇背伸肌、踝背伸肌肌力均恢復(fù)至3級,左側(cè)踇背伸肌肌力仍為0級,原因不明,暫予脫水、小劑量激素、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療。

    術(shù)后第1天,右踇背伸肌、踝背伸肌肌力均恢復(fù)至3+級,左側(cè)踇背伸肌肌力未見改善,引流通暢,繼續(xù)非手術(shù)治療,并加強主、被動足踝鍛煉。術(shù)后第2天,右踇背伸肌、踝背伸肌肌力均恢復(fù)至4級,左側(cè)踇背伸肌肌力仍未改善。急診行影像學(xué)檢查:腰椎正側(cè)位X線片未見明顯異常;腰椎MRI示L5左側(cè)神經(jīng)根明顯卡壓(圖1f ~ g),但不能判定是骨性卡壓還是軟組織卡壓;遂行腰椎CT檢查,示L5椎體后上緣骨贅殘留椎管內(nèi)(圖1h ~ j)??紤]左側(cè)癥狀可能與此有關(guān),急診行L4/L5左側(cè)椎板開窗探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)L5行走根外膜完整,無挫傷、水腫、斷裂表現(xiàn);松解左側(cè)L5行走神經(jīng)根及硬膜,將其撥向內(nèi)側(cè);探查椎間孔,無明顯卡壓;探查椎管內(nèi)神經(jīng)根前方,有質(zhì)硬小骨塊,穩(wěn)定未游離,未對神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫??紤]徹底減壓有利于神經(jīng)恢復(fù),遂咬除左側(cè)骨塊,再次探查L5左側(cè)神經(jīng)根周圍及椎間孔,無髓核、椎間盤組織及殘余骨塊;再顯露右側(cè)椎管,雙側(cè)同時探查;證實硬膜和神經(jīng)根腹側(cè)松弛、無壓迫。術(shù)后查體:右踇背伸肌、踝背伸肌肌力仍為4級,左踇背伸肌肌力仍為0級;繼續(xù)對癥支持治療,加強主、被動足踝功能訓(xùn)練,輔以康復(fù)治療。二次術(shù)后第2天,患者左足背痛覺較前增強。術(shù)后第3天痛覺進一步改善,同時左踇背伸肌肌力恢復(fù)至1級;術(shù)后第6天右踇背伸肌、踝背伸肌肌力為5級(術(shù)前為4級),左踇背伸肌肌力2級,呈持續(xù)性恢復(fù)。二次術(shù)后腰椎CT及MRI示L5椎體后上緣骨贅消失,椎管容積擴大(圖1k ~ o)。

    圖1 病例影像學(xué)資料

    患者術(shù)后3個月隨訪,右踇背伸肌、踝背伸肌肌力恢復(fù)至正常,左踇背伸肌肌力恢復(fù)至4級。術(shù)后4個月肌電圖檢查:①左脛前肌呈神經(jīng)性源損傷;②右脛前肌、左腓腸肌、左股四頭肌、右腓腸肌未見異常;③L4,5脊旁肌未見自發(fā)電位。結(jié)論:左腓神經(jīng)損傷(運動纖維受累)。肌電圖檢查結(jié)果示周圍神經(jīng)損傷、運動纖維受損,不能說明L5神經(jīng)根受損。本研究組嚴密隨訪患者至術(shù)后1年,雙下肢感覺、運動功能已基本恢復(fù)正常。

    2 討 論

    PRAS是指青少年時期椎體骨骺發(fā)育異?;蛲鈧蠊菈K向椎管內(nèi)移位,壓迫神經(jīng)根或馬尾出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)的脊柱疾病,青少年多發(fā),起病隱匿,病史較長,慢性進展,表現(xiàn)為腰骶部疼痛伴下肢根性癥狀(疼痛或麻木),好發(fā)于L5~ S1,尤其S1上終板,其與LDH可同時存在,是青少年LDH的特殊表現(xiàn)[2-3]。該病的診斷主要依靠影像學(xué)檢查,腰椎三維CT可清楚顯示骨塊部位、大小、移位情況、椎管占位程度及是否合并LDH,若游離骨塊的形態(tài)和大小與椎體的骨質(zhì)缺損大致吻合,還可提示骨塊來源。Takata等[4]根據(jù)CT表現(xiàn)將離斷骨塊分為3個類型:Ⅰ型,椎體后緣皮質(zhì)單純離斷;Ⅱ型,椎體后緣含松質(zhì)骨離斷;Ⅲ型,椎體后緣局部離斷。Epstein等[5]建議增加Ⅳ型,椎體后緣終板全長離斷。

    本病例明確診斷為L4,5PRAS(Takata分型Ⅲ型)并L4/L5LDH,且具有以下特點。①青少年發(fā)病,病史長;②單側(cè)神經(jīng)癥狀;③查體符合L5右側(cè)神經(jīng)根壓迫導(dǎo)致的體征;④影像學(xué)檢查腰椎未見明顯不穩(wěn)并伴有椎體后緣骨骺離斷。該患者因LDH壓迫L5右側(cè)行走根并伴神經(jīng)根癥狀,須手術(shù)減壓??蛇x擇的手術(shù)方式有經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術(shù)(PETD)、經(jīng)椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術(shù)(PEID)、Delta大通道椎板間鏡技術(shù)、椎板開窗髓核摘除術(shù)、Dynesys動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)非融合彈性固定術(shù)、半椎板切除術(shù)、全椎板切除術(shù)等[6-10]。近年來,隨著脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和提高,微創(chuàng)理念的更新及內(nèi)窺鏡器械的改進,經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下治療LDH并PRAS取得了較好的療效,對于年輕患者來說,脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)無疑是最好的選擇,其具有創(chuàng)傷小、出血量少、視野清晰、并發(fā)癥少、對脊柱穩(wěn)定性影響小、康復(fù)快、近期療效可靠、避免鄰椎病發(fā)生等優(yōu)勢[11-12]。

    本例患者完善術(shù)前評價后,擬在局部麻醉下行經(jīng)椎間孔入路L4/L5右側(cè)髓核摘除、神經(jīng)根減壓術(shù),術(shù)中因患者不能耐受調(diào)整為全身麻醉下L4,5右側(cè)椎板開窗減壓術(shù),術(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)踇背伸肌、踝背伸肌肌力不同程度下降,且左側(cè)持續(xù)無改善,復(fù)查CT可見L5椎體后上緣骨贅突入椎管內(nèi),遂急診行L4,5左側(cè)椎板開窗探查術(shù)并雙側(cè)神經(jīng)根松解術(shù)。術(shù)后3個月患者左踇背伸肌肌力恢復(fù)至4級。該患者第1次術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根損傷表現(xiàn),分析可能原因:①術(shù)中牽拉損傷神經(jīng)根。Yang等[13]曾報道1例頸椎椎間盤突出癥患者由于術(shù)中過度牽拉脊髓致對側(cè)上肢出現(xiàn)神經(jīng)癥狀,在非手術(shù)治療3個月后癥狀逐漸恢復(fù)。椎板開窗椎間盤切除術(shù)的顯露空間及手術(shù)視野較小,同時,椎體后緣骨骺離斷使手術(shù)操作空間更為局限,椎間盤與神經(jīng)根粘連嚴重,因此,處理離斷骨骺及摘除髓核時硬膜及神經(jīng)根更易受到牽拉、壓迫,給對側(cè)神經(jīng)根造成間接壓力,使神經(jīng)根張力增高,引起急性神經(jīng)根損傷。②患者術(shù)前腰椎正側(cè)位、前屈后伸位X線片示L4/L5椎間隙狹窄,單側(cè)椎間盤切除術(shù)后,對側(cè)存留髓核纖維環(huán)組織及后縱韌帶支撐減弱、張力變小,形成皺褶樣局部隆起并突入椎管,壓迫神經(jīng)根,且行右側(cè)椎板開窗減壓術(shù)導(dǎo)致硬膜囊、神經(jīng)根向右偏移,從而引起左側(cè)神經(jīng)根牽拉而出現(xiàn)癥狀[14]。③殘留骨塊造成神經(jīng)根壓迫。對于離斷骨塊術(shù)中是否需要完全切除,目前尚存爭議。多數(shù)學(xué)者認為應(yīng)完全切除椎體后緣離斷骨塊及椎間盤組織,徹底解除突出物對神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的壓迫,少數(shù)學(xué)者認為不參與致病的離斷骨塊應(yīng)予以保留[15-18]。王想福等[6]采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)治療32例PRAS患者,同時配合鏡下動力系統(tǒng)、黑金咬骨鉗的使用,可徹底摘除椎體后緣離斷組織,對神經(jīng)根徹底減壓,近期療效滿意。也有研究[18]認為,只需將椎體后緣穩(wěn)定骨塊進行部分切除,使神經(jīng)根管得到減壓即可,無須完全切除。而Shirado等[19]基于離斷骨塊是否可以移動來確定是否去除,對32例患者進行前瞻性研究,其中11例離斷骨塊可移動,接受椎間盤和椎體后緣骨塊切除術(shù),21例椎體后緣骨塊穩(wěn)定僅行單純椎間盤切除術(shù),經(jīng)平均56個月的隨訪,2組患者均獲得滿意療效,表明離斷骨塊是否切除并不影響臨床療效。鐘遠鳴等[20]采用經(jīng)椎間孔入路手術(shù)治療19例PRAS患者,提出固定的離斷骨塊可不切除,漂浮的骨塊需要全部切除。本例患者術(shù)前CT可見骨贅向后方、左后方和右后方突入椎管,因第一次椎板開窗術(shù)的術(shù)野局限,且無左側(cè)神經(jīng)根癥狀,術(shù)中僅對游離骨塊進行處理,患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的對側(cè)神經(jīng)功能障礙,腰椎CT提示L5椎體后上緣骨贅突入椎管內(nèi)(腹側(cè)骨性致壓),可能是單側(cè)開窗減壓時導(dǎo)致原本穩(wěn)定的骨贅游離突入椎管內(nèi),對硬膜囊及對側(cè)神經(jīng)根造成壓迫。出于充分減壓的目的,二次手術(shù)中對椎管內(nèi)神經(jīng)根前方的小骨塊進行了徹底處理,并進行雙側(cè)神經(jīng)根的充分探查及松解,二次術(shù)后3個月患者神經(jīng)功能明顯好轉(zhuǎn),提示L5椎體后上緣骨贅突入椎管可能是本病例出現(xiàn)對側(cè)神經(jīng)根損傷的關(guān)鍵原因。

    本病例有較強的臨床警示意義,對于PRAS并LDH且腹側(cè)骨性椎管狹窄的患者,建議采用脊柱內(nèi)窺鏡下雙側(cè)入路腹側(cè)減壓的規(guī)范操作,既達到充分減壓的目的,又可以減少對馬尾神經(jīng)和對側(cè)神經(jīng)的損傷。其次,術(shù)中充分去除開窗側(cè)關(guān)節(jié)突及背側(cè)椎板,但應(yīng)避免造成醫(yī)源性腰椎不穩(wěn),盡量減少對硬膜囊的牽拉。同時,應(yīng)優(yōu)化手術(shù)方案,術(shù)前超前鎮(zhèn)痛,實行加速康復(fù)外科(ERAS)理念,避免疼痛刺激。在手術(shù)方式選擇上,可選擇全身麻醉下的椎間孔入路內(nèi)窺鏡手術(shù),或選擇Delta大通道椎板間鏡手術(shù),通過放大視野,利用射頻凝固小血管及出血點,精準清除突出椎間盤組織及游離不穩(wěn)的骨塊。在內(nèi)窺鏡下選擇雙側(cè)入路的腹側(cè)減壓,保留大部分關(guān)節(jié)突及脊柱后方韌帶復(fù)合體完整性,既不影響脊柱的穩(wěn)定性,又可獲得有效減壓,將神經(jīng)根損傷降至最低[14,21]。

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