基于決策樹(shù)模型的癇愈膠囊治療癲癇的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)Δ

雷 超，崔 鑫，王志飛，謝雁鳴

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700)

癲癇是由不同病因引起大腦神經(jīng)元異常放電所致的疾病，其主要以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷為特征，是一種可發(fā)生于各年齡段人群的慢性腦部疾病[1-2]。癲癇的頻繁發(fā)作不僅對(duì)人體神經(jīng)功能造成嚴(yán)重?fù)p害，而且嚴(yán)重威脅患者的生命[3]。中成藥在癲癇的臨床治療中不可或缺，聯(lián)合西藥治療癲癇可顯著改善患者的臨床癥狀，有效彌補(bǔ)西醫(yī)治療的不足，減少癲癇發(fā)作頻率，提升患者生活質(zhì)量。癇愈膠囊是已上市多年(于2007年上市)的治療癲癇的純中藥口服制劑，臨床研究結(jié)果證實(shí)，癇愈膠囊能夠?qū)Πd癇患者的神經(jīng)遞質(zhì)起到積極調(diào)節(jié)作用，同時(shí)促進(jìn)神經(jīng)元功能的修復(fù)，進(jìn)而改善癲癇患者的認(rèn)知功能[4]；癇愈膠囊與西藥聯(lián)合應(yīng)用能減少癲癇治療過(guò)程中的不良反應(yīng)；同時(shí)，癇愈膠囊在提高患者生活質(zhì)量、改善失眠多夢(mèng)癥狀方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[5]。此外，癇愈膠囊也被收錄于國(guó)家醫(yī)保目錄“芳香、豁痰開(kāi)竅劑”名錄下。近年來(lái)，隨著醫(yī)療體制的改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)越來(lái)越重視藥品的“性?xún)r(jià)比”問(wèn)題，目前，臨床研究尚缺乏對(duì)癇愈膠囊的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。因此，本研究基于1篇已發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)得到的效果數(shù)據(jù)構(gòu)建了決策樹(shù)模型[6]，評(píng)估癇愈膠囊治療癲癇的經(jīng)濟(jì)性，便于醫(yī)師和患者合理用藥。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

通過(guò)文獻(xiàn)檢索癇愈膠囊治療癲癇的RCT/Meta分析文獻(xiàn)，探索癇愈膠囊聯(lián)合常規(guī)治療相比常規(guī)治療在治療癲癇方面的臨床療效；進(jìn)而開(kāi)展癇愈膠囊治療癲癇的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。

1.2 研究角度

本研究基于衛(wèi)生體系角度，成本包括藥品成本和疾病治療的年度門(mén)診診療費(fèi)用。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中文、英文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限自建庫(kù)至2022年3月。中文檢索詞為“癇愈膠囊”“癇愈”和“癲癇”，英文檢索詞為“Xianyu capsule”“Xianyu”和“epilepsy”，檢索式自由組合。

1.4 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

(1)研究類(lèi)型：RCT。(2)研究對(duì)象：癲癇患者，性別、年齡不限。(3)干預(yù)措施：對(duì)照組使用丙戊酸鎂緩釋片，癇愈膠囊聯(lián)合組使用癇愈膠囊聯(lián)合丙戊酸鎂緩釋片；無(wú)用藥時(shí)間限制。(4)結(jié)局指標(biāo)：本研究的療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]與所納入分析的文獻(xiàn)療效判定標(biāo)準(zhǔn)一致。

1.5 模型結(jié)構(gòu)

采用TreeAge Pro軟件中的決策樹(shù)模型對(duì)癇愈膠囊聯(lián)合組及對(duì)照組治療方案進(jìn)行成本-效果分析。根據(jù)已發(fā)表的RCT中相關(guān)指標(biāo)即治療前后癲癇發(fā)作次數(shù)減少率來(lái)綜合評(píng)價(jià)兩種治療方案的經(jīng)濟(jì)性。

1.6 成本及效果參數(shù)

1.6.1 藥品成本及不同干預(yù)措施的直接醫(yī)療成本：本研究中所涉及的藥物治療成本均采用藥品的單價(jià)及文獻(xiàn)所報(bào)道的不同地區(qū)治療癲癇的年度常規(guī)門(mén)診診療費(fèi)用進(jìn)行計(jì)算[8]。根據(jù)米內(nèi)網(wǎng)最新的公開(kāi)中標(biāo)價(jià)為準(zhǔn)，癇愈膠囊價(jià)格為1.18元/粒。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本=(癇愈膠囊單價(jià)×服藥劑量×每日服藥次數(shù)×服藥時(shí)間)+常規(guī)門(mén)診治療費(fèi)用。癇愈膠囊的成本情況見(jiàn)表1；不同干預(yù)措施的直接醫(yī)療成本見(jiàn)表2。

表1 癇愈膠囊的成本情況Tab 1 Cost of Xianyu capsules

表2 不同干預(yù)措施的直接醫(yī)療成本(元)Tab 2 Direct medical costs of different interventions(yuan)

1.6.2 成本效果參數(shù)：本研究以治療前后癲癇發(fā)作次數(shù)減少率為效果參數(shù)，以基礎(chǔ)值上下浮動(dòng)2.5%作為變化區(qū)間，具體數(shù)值見(jiàn)表3。

表3 不同干預(yù)措施的效果參數(shù)Tab 3 Effect parameters of each intervention

1.6.3 敏感性分析參數(shù)：本研究中所涉及的患者用藥時(shí)間(d)以基礎(chǔ)值上下浮動(dòng)20%作為參數(shù)的變化區(qū)間，具體參數(shù)設(shè)定見(jiàn)表4。

表4 敏感性分析參數(shù)情況Tab 4 Sensitivity analysis parameters

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)提取及文獻(xiàn)分析

未檢索到癇愈膠囊治療癲癇的Meta分析文獻(xiàn)，選取1篇已發(fā)表的RCT進(jìn)行數(shù)據(jù)提取及分析。該RCT共納入81例癲癇患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組(40例)和癇愈膠囊聯(lián)合組(41例)。對(duì)照組患者僅使用丙戊酸鎂緩釋片，1次1片，1日2次。癇愈膠囊聯(lián)合組患者在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上添加癇愈膠囊治療，1次5片，1日3次。患者均連續(xù)治療60 d。該RCT結(jié)果顯示，對(duì)照組患者的總有效率為82.50%，癇愈膠囊聯(lián)合組患者的總有效率為97.56%；兩組患者治療后癲癇發(fā)作次數(shù)均明顯減少，且癇愈膠囊聯(lián)合組患者癲癇發(fā)作次數(shù)明顯少于對(duì)照組。

2.2 經(jīng)濟(jì)性結(jié)果

基于有效性結(jié)果進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)參數(shù)統(tǒng)計(jì)。成本-效果分析：本研究中，患者意愿支付閾值為2020年我國(guó)人均可支配收入(32 189元)，在該假設(shè)條件下運(yùn)用成本-效果分析方法實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)結(jié)果的分析[9]。成本-效果分析結(jié)果見(jiàn)表5。由表5可知，癇愈膠囊聯(lián)合組相較于對(duì)照組的增量成本-效果比(ICER)為7 051.79元，約為2020年我國(guó)人均可支配收入的0.22倍，小于2020年我國(guó)人均可支配收入。在該假設(shè)下，癇愈膠囊聯(lián)合組的治療方案比常規(guī)治療方案更具有成本-效果優(yōu)勢(shì)。

表5 成本-效果分析結(jié)果Tab 5 Results of cost-effectiveness analysis

2.3 敏感性分析

2.3.1 單因素敏感性分析：基于決策樹(shù)模型的參數(shù)進(jìn)行單因素敏感性分析，以2020年我國(guó)人均可支配收入32 189元為參考，發(fā)現(xiàn)對(duì)ICER影響最大的因素為癇愈膠囊聯(lián)合組總有效率，其次為癇愈膠囊單價(jià)，患者服藥時(shí)間、對(duì)照組治療費(fèi)用、癇愈膠囊聯(lián)合組患者用藥依從性對(duì)結(jié)果也有影響，其他參數(shù)對(duì)ICER的影響較小。單因素敏感性分析的旋風(fēng)圖見(jiàn)圖1。

圖1 單因素敏感性分析結(jié)果Fig 1 Results of univariate sensitivity analysis

2.3.2 概率敏感性分析：概率敏感性分析得到了成本-效果可接受曲線(xiàn)，見(jiàn)圖2；ICER平面散點(diǎn)圖見(jiàn)圖3。由圖2可知，意愿支付閾值低于或高于6 300元左右時(shí)，對(duì)照組與癇愈膠囊聯(lián)合組治療方案呈現(xiàn)出不同的經(jīng)濟(jì)性概率，當(dāng)意愿支付閾值高于6 300元時(shí)，癇愈膠囊聯(lián)合組治療方案更加經(jīng)濟(jì)的概率超過(guò)對(duì)照組治療方案。概率敏感性分析結(jié)果與基礎(chǔ)分析結(jié)果具有一致性，表明基礎(chǔ)分析結(jié)果相對(duì)穩(wěn)健。

圖2 成本-效果可接受曲線(xiàn)Fig 2 Cost-effectiveness acceptability curve

圖3 ICER平面散點(diǎn)圖Fig 3 ICER plane scatter diagram

3 討論

癲癇為一種慢性腦部疾病，患者需長(zhǎng)期接受正規(guī)藥物治療，站在醫(yī)患角度，在保證療效的前提下，抗癲癇藥的經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)尤為重要。當(dāng)前，對(duì)于抗癲癇藥的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)主要針對(duì)抗癲癇的西藥。臨床上，抗癲癇藥主要有傳統(tǒng)型和新型兩大類(lèi)，兩者對(duì)癲癇的治療各有側(cè)重，對(duì)于難治型癲癇，優(yōu)選新型抗癲癇藥，但其成本支出高于傳統(tǒng)抗癲癇藥；然而，對(duì)于新確診的患者，結(jié)果則相反[10]。因此，在今后臨床治療癲癇時(shí)，無(wú)論是使用西藥或中成藥，都建議基于經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法，這將有利于優(yōu)化我國(guó)醫(yī)療資源的分配。

3.1 中成藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)藥品成本和效益進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，是藥品上市評(píng)價(jià)的重要組成環(huán)節(jié)[11]。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)基于經(jīng)濟(jì)學(xué)原理與方法，能夠?qū)λ幬镏委煹某杀九c藥物產(chǎn)生的效果進(jìn)行研究和評(píng)價(jià)，通過(guò)分析和評(píng)價(jià)不同藥物治療方案，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置及高效利用[12-13]。

目前，隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的深入，國(guó)家不斷強(qiáng)調(diào)提高中醫(yī)藥的發(fā)展效益、完善中醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格政策并綜合考慮中醫(yī)藥的有效性、經(jīng)濟(jì)性等因素[14-15]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也越來(lái)越重視藥品的“性?xún)r(jià)比”，“低成本”和“高療效”成為臨床醫(yī)師和患者追求的共同目的。中成藥的藥物綜合評(píng)價(jià)加入“經(jīng)濟(jì)性”這一評(píng)審要求，可以有效引導(dǎo)中成藥新藥研發(fā)資金的合理流動(dòng)，避免中成藥新藥開(kāi)發(fā)的低水平重復(fù)，降低成本，規(guī)避社會(huì)資源的浪費(fèi)，同時(shí)可以促進(jìn)產(chǎn)業(yè)的轉(zhuǎn)型，鼓勵(lì)企業(yè)向創(chuàng)新型企業(yè)發(fā)展，從而使中成藥新藥開(kāi)發(fā)更加科學(xué)與合理[16]。

3.2 癇愈膠囊治療癲癇的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

近年來(lái)，臨床研究及相關(guān)文獻(xiàn)都證明癇愈膠囊對(duì)于癲癇的治療具有重大意義。癇愈膠囊聯(lián)合丙戊酸鎂緩釋片等常規(guī)治療可以顯著減少癲癇發(fā)作次數(shù)，減少常規(guī)治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，從而提高患者的生活質(zhì)量。

本研究從衛(wèi)生體系角度出發(fā)，基于癇愈膠囊治療癲癇的已發(fā)表RCT構(gòu)建決策樹(shù)模型進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，連續(xù)服藥相同時(shí)間，癇愈膠囊聯(lián)合組治療方案的成本高于僅使用丙戊酸鎂緩釋片，效果產(chǎn)出也高于僅使用丙戊酸鎂緩釋片，ICER為7 051.79元，約為0.22倍2020年我國(guó)人均可支配收入。敏感性分析結(jié)果顯示，該研究結(jié)果較為穩(wěn)健。本研究的患者意愿支付閾值為2020年我國(guó)人均可支配收入，在該假設(shè)情況下，癇愈膠囊聯(lián)合組治療方案比單獨(dú)使用丙戊酸鎂緩釋片更具有經(jīng)濟(jì)性。

3.3 本研究的局限性

本研究也存在一定的局限：(1)基于1篇已發(fā)表的RCT進(jìn)行研究，納入病例數(shù)較少，評(píng)價(jià)結(jié)果可能受到一定影響，后續(xù)仍需高質(zhì)量的大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證；(2)由于數(shù)據(jù)獲得具有局限性，本研究采用文獻(xiàn)所報(bào)道的不同地區(qū)治療癲癇的平均年度門(mén)診費(fèi)用作為癲癇治療的常規(guī)治療費(fèi)用，后續(xù)還應(yīng)進(jìn)一步搜集調(diào)查相關(guān)數(shù)據(jù)，提高研究結(jié)果的外推性。