CT門靜脈造影三維重建診斷門靜脈癌栓的價值

李 宏 徐小虎 彭 進邰兆琴

南通大學附屬海安醫(yī)院影像科(江蘇 海安 226600)

門靜脈癌栓是癌細胞侵犯門靜脈系統(tǒng)形成的原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥，對肝癌患者預后影響較大[1]。合并門靜脈癌栓的肝癌患者更易發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血，且患者的肝內轉移灶由門靜脈癌栓發(fā)展而來[2]。因此，早期發(fā)現、診斷門靜脈癌栓均有重要臨床意義。目前臨床診斷門靜脈癌栓的影像學方法為超聲、CT、血管造影術等，而CT門靜脈造影(CT arterial portography，CTAP)是一種無創(chuàng)、快捷的檢查方法，經三維處理后可獲取全面、清晰的門靜脈系統(tǒng)血管圖像[3]。三維重建的內容包括多平面重建(multiplanner reformation，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、容積再現(volume rendering，VR)重建，可顯示門靜脈癌栓的直接及間接征象[4]。本研究整理了70例肝癌合并門靜脈癌栓患者的臨床資料，旨在探究CTAP三維重建診斷門靜脈癌栓的價值，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 研究對象 回顧性分析2018年1月至2021年6月于我院收治的70例門靜脈癌栓患者臨床資料?；颊咭话阗Y料為：男性41例，女性29例；年齡29~75歲，平均年齡(45.68±12.46)歲；均經手術證實為原發(fā)性肝癌患者。

納入標準：經手術證實為原發(fā)性肝癌者；年齡>18歲者；臨床資料完整者；均行CTAP三維重建檢查者；患者及家屬充分知情同意，簽署知情同意書。本研究嚴格遵循赫爾辛基宣言。排除標準：合并其他部位惡性腫瘤者；妊娠期、哺乳期者；對造影劑過敏者；存在溝通、理解障礙者；合并腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能障礙者；轉移性肝癌者。

1.2 研究方法使用西門子 SOMATOM Definition Lash 雙源CT掃描儀對患者進行檢查。掃描范圍為肝臟膈的頂部至肝臟下緣，掃描方向為頭足方向。儀器掃描參數設置為：電流：250mAs，電壓：120kV，準直：64×0.625mm，螺距：1.375:1，層厚：5mm，旋轉時間：0.5s。進行增強掃描時，使用高壓注射器以團注方式注入碘海醇，劑量為1.5mL/kg，控制注射速率為3.5mL/s，進行動脈期、門靜脈期、平衡期掃描，延遲時間分別為18~30s、15~50s、180s，每次掃描時間為20~30s，門靜脈掃描方向為足側至頭側。將獲取的圖像上傳至工作站，采取MPR、MIP、VR進行三維重建。

1.3 觀察指標所有影像學結果均由3位具備肝病診斷經驗的高年資醫(yī)師共同分析，存在意見分歧時共同商討達成一致。

1.4 統(tǒng)計學方法本研究采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0對數據進行分析處理，計數資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 門靜脈癌栓診斷結果本研究中患者經CTAP三維重建診斷證實，70例患者中，共存在104個門靜脈癌栓，其中單發(fā)門靜脈癌栓者39例，多發(fā)門靜脈癌栓者31例。在104個門靜脈癌栓中，累及二級及二級以上門靜脈分支者11個，占比為10.58%；累及一級門靜脈分支者36個，占比為34.62%；累及一葉一級分支者18個，占比為17.31%；累及兩葉一級分支者9個，占比為8.65%；累及門靜脈主干者21個，占比為20.19%；累及腸系膜靜脈或下腔靜脈者9個，占比為8.65%。

2.2 門靜脈癌栓直接及間接征象直接征象：①CT平掃門靜脈癌栓與門靜脈血流等密度，有癌栓形成的門靜脈主干及分支均出現不同程度增粗。②動脈期增強掃描顯示，16例患者出現癌栓不均勻強化，占比為22.86%。③門靜脈期及平衡期掃描顯示，癌栓呈低密度，表現為新月形、結節(jié)狀充盈缺損區(qū)、條狀或“Y”形低密度區(qū)。④MPR可直觀顯示門靜脈癌栓部位及分布范圍。間接征象：①增強后，34例患者鄰近癌栓的門靜脈管壁出現輕、中度強化，占比為48.57%。②均存在不同程度的側支循環(huán)形成，31例患者在門靜脈主干及大的分支血管旁可見迂曲擴張且粗細不均的側支血管(門靜脈海綿樣變)。

2.3 典型影像特征分析見圖1~圖9。

圖1 ～圖5 肝癌患者，女，82歲。圖1：CT軸位示門脈右支癌栓(箭頭)；圖2：CT軸位示門脈左支癌栓(箭頭)；圖3：MPR示門脈左支癌栓(箭頭)；圖4：MIP示門脈左支未見顯示；圖5：VR示門脈左支未見顯示。圖6～圖9 肝癌患者，女，54歲。圖6：CT軸位示門脈右支癌栓(箭頭)；圖7：MPR示門脈右支癌栓(箭頭)；圖8：MIP門靜脈右支未見顯示；圖9：VR門靜脈右支未見顯示。

3 討 論

門靜脈癌栓是中晚期肝癌患者的重要表現，亦屬于肝癌的常見轉移方式[5]。在正常狀態(tài)下，機體肝臟的血供有門靜脈由肝動脈共同承擔，且大部分肝癌結節(jié)的血供由肝動脈承擔。當受到癌結節(jié)壓迫時，可導致肝臟小葉中的靜脈出現堵塞，以至此處腫瘤的灌注血液逆流至門靜脈，而腫瘤惡化則會導致門靜脈被癌細胞浸染，最終使門靜脈內部出現癌栓[6]。由于肝癌患者是否存在門靜脈癌栓及肝內血管改變對治療方案的選擇、療效均有一定影響，因此在治療前需診斷患者是否存在門靜脈癌栓。

本研究使用的CTAP具備圖像清晰、顯影迅速的特點，與既往螺旋CT相比，具備如下兩種優(yōu)點：①縱軸覆蓋范圍顯著提升，使空間分辨率也隨之上升；②時間分辨率提升[7]。本研究通過CTAP三維重建技術獲得了門靜脈癌栓的數目、位置，且圖像清晰、直觀，較易被臨床醫(yī)師理解和接受。此前孔徳元等[8]學者將CT門靜脈造影用于肝癌患者術前評估，認為MSCTA可以準確呈現肝動脈解剖結構，肝癌供養(yǎng)動脈，門靜脈合并癥情況，為患者TACE介入治療提供有效指導。

門靜脈癌栓的直接CT征象包括門靜脈管腔及密度變化。本研究結果顯示，門靜脈癌栓直接征象包括：門靜脈增粗及充盈缺損、部分癌栓存在不均勻強化。門靜脈癌栓患者的直接表現為受累的門靜脈主干及分支不規(guī)則血管增粗，部分增粗的門靜脈分支甚至與肝癌融為一體，以至于無法分辨，推測出現血管增粗的原因在于：門靜脈癌栓逆血流生長，內部出現新生血管及體積增大，當其大部分或完全充盈管腔時，則形成廣泛門靜脈充盈缺損[9-10]。部分患者出現不均勻強化，推測其原因可能與肝動脈供血或門靜脈癌栓內腫瘤血管形成有關。

本研究結果顯示，門靜脈癌栓的間接征象包括門靜脈管壁強化、側支循環(huán)形成、門靜脈海綿樣變、周圍肝臟血流動力學改變。本研究中，共34例患者鄰近癌栓的門靜脈管壁出現輕、中度強化，占比為48.57%，推測出現門靜脈管壁強化的主要原因與靜脈滋養(yǎng)血管代償性擴張有關[11]。而肝癌患者常有肝硬化病史，門靜脈癌栓導致門靜脈高壓程度加重，形成不同程度的側支循環(huán)，正常門靜脈血管消失或中斷，出現多條彎曲管狀的小血管，且門靜脈海綿樣變直接影響肝癌患者的治療效果[12]。

綜上所述，CTAP三維重建可獲取患者的CT軸位圖像、MPR、MIP、VR圖像，上述幾種圖像進行優(yōu)勢互補，可充分顯示門靜脈癌栓部位及分布范圍，為肝癌患者的治療方案制定提供了一定指導。