多學(xué)科協(xié)作干預(yù)方案在行血液凈化腎功能衰竭患者中的應(yīng)用效果研究

陸艷芳 李 軍* 韋春萱 陸英金

（右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 百色 533000）

腎功能衰竭是各種腎病終末期的表現(xiàn)，血液凈化是目前治療腎功能衰竭常用的方法[1]。血液凈化治療腎功能衰竭的原理是從體外大量輸入置換液，從而有效清除體內(nèi)釋放的毒素及炎性因子，糾正體內(nèi)酸堿平衡[2]。血液凈化能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵在于血管是否保持通暢，部分患者由于血管較細(xì)或合并動(dòng)脈硬化給動(dòng)脈內(nèi)瘺建立造成較大的挑戰(zhàn)性，這類患者需借助人工血管或中心靜脈導(dǎo)管建立內(nèi)瘺，因此患者容易出現(xiàn)血管狹窄、導(dǎo)管血流不暢、血流感染及血栓等各種并發(fā)癥[3-5]。各種并發(fā)癥會(huì)增加患者治療不適，影響患者遵醫(yī)行為及治療效果。積極預(yù)防腎功能衰竭患者血液凈化過程中各種并發(fā)癥對(duì)提高患者血液凈化效果，改善患者生活質(zhì)量有積極的意義[6]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同管理是由相關(guān)學(xué)科專科醫(yī)師及護(hù)士組成干預(yù)團(tuán)隊(duì)對(duì)病情復(fù)雜的患者實(shí)施多項(xiàng)護(hù)理管理，通過團(tuán)隊(duì)成員合作可充分發(fā)揮各科協(xié)同作用，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生[7]。因此，本研究將探討多學(xué)科協(xié)作干預(yù)方案在腎功衰竭行血液凈化患者中應(yīng)用，旨在提高患者遵醫(yī)行為及自護(hù)能力，降低相關(guān)并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年8月至2020年9月選取本院重癥醫(yī)學(xué)科過渡病區(qū)行血液凈化的腎功能衰竭患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①各種原因腎臟疾病導(dǎo)致的腎功能衰竭終末期患者。②可接受規(guī)范化的血液凈化治療。③心理、認(rèn)知功能正常，精神狀態(tài)良好。④患者對(duì)研究知情，并愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者不符合血液凈化治療指征。②合并心、肝、腦、肺等重要臟器功能障礙。③血液凈化半年內(nèi)發(fā)生惡性腫瘤、心力衰竭、合并嚴(yán)重性感染者。④中途轉(zhuǎn)院或放棄治療者。根據(jù)患者入院時(shí)間將患者分為對(duì)照組（2019年8月至2020年 2月）及觀察組（2020年3月至2020年9月），每組各30例。對(duì)照組：男18例，女12例；年齡25～72歲，平均（42.80±3.40）歲；原發(fā)性疾?。郝阅I小球腎病12例，原發(fā)性高血壓腎病8例，成人型多囊腎5例，糖尿病腎病5例；學(xué)歷：初中6例，高中12例，大?；蛞陨?2例。觀察組：男17例，女13例；年齡24～75歲，平均（43.30±3.80）歲；原發(fā)性疾?。郝阅I小球腎病11例，原發(fā)性高血壓腎病10例，成人型多囊腎 5例，糖尿病腎病4例；學(xué)歷：初中8例，高中10例，大?；蛞陨?2例，兩組臨床資料比較差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。上述所有患者均經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法 對(duì)照組血液凈化期間行常規(guī)健康宣教，內(nèi)容如下。①每月組織患者參加1次病區(qū)舉辦的血液凈化健康宣教知識(shí)講座，以多媒體的方式向患者展示血液凈化治療相關(guān)注意事項(xiàng)。②向患者發(fā)放病區(qū)編寫的《血液凈化健康宣教手冊》，供患者自行閱讀。③每次血液凈化期間由?？谱o(hù)士在床旁對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，如飲食注意事項(xiàng)、血管通路居家維護(hù)要點(diǎn)、積極控制飲水等。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施多學(xué)科協(xié)作干預(yù)方案，具體措施如下。

第一，成立多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員包括病區(qū)資深醫(yī)師1名、護(hù)士長1名、?？浦鞴茏o(hù)士1名、?？曝?zé)任護(hù)士2名、心理健康管理師1名、院內(nèi)營養(yǎng)治療師1名。團(tuán)隊(duì)管理小組負(fù)責(zé)為患者制訂護(hù)理干預(yù)方案，并定期接受專業(yè)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

第二，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)內(nèi)容。①為患者建檔：患者首次行血液凈化前，由多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)記錄患者基本信息、身心狀態(tài)及對(duì)血液凈化的知識(shí)需求層次，并為患者建立個(gè)人檔案，以便對(duì)患者病情及血液凈化治療效果進(jìn)行追蹤。②心理干預(yù)：心理健康管理師在患者治療前組織同一病區(qū)患者相互認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)集體凝聚能力，鼓勵(lì)患者相互分享自己在血液凈化治療過程中的經(jīng)歷及看法。引導(dǎo)患者識(shí)別自身存在的負(fù)面情緒，糾正對(duì)血液凈化的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，并引導(dǎo)患者學(xué)會(huì)表達(dá)內(nèi)心的不良情緒。通過舉例子向患者講述血液凈化治療的成功案例，讓患者從積極樂觀的角度應(yīng)對(duì)疾病。③認(rèn)知干預(yù)：專科主管護(hù)士及責(zé)任護(hù)士在患者首次血液凈化前，針對(duì)患者個(gè)人特征對(duì)其行一對(duì)一健康宣教，內(nèi)容包括血液凈化原理、血液凈化通路類型、血管通路維護(hù)方法及重要性、血管通路維護(hù)要點(diǎn)、定期血壓監(jiān)測的重要性、手操作訓(xùn)練、飲食原則、日常生活注意事項(xiàng)等。宣教結(jié)束后通過一問一答的形式反饋健康宣教效果，并采用手機(jī)對(duì)反饋宣教內(nèi)容進(jìn)行錄音，并將錄音發(fā)回給患者，讓患者定期回放錄音，了解知識(shí)掌握薄弱部分。定期組織專家為患者進(jìn)行血液凈化知識(shí)講座，鼓勵(lì)患者及其家屬積極參與。講座融合了情景模擬、典型案例、問答反饋等多種教育形式，使患者及其家屬通過健康知識(shí)講座能更好地掌握相關(guān)知識(shí)。④行為干預(yù)：多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)針對(duì)患者身心健康狀態(tài)為患者制訂科學(xué)、合理的行為干預(yù)計(jì)劃，并引導(dǎo)患者積極配合相關(guān)計(jì)劃落實(shí)，以確?；颊咦宰o(hù)能力及血管通路建立后遵醫(yī)行為得到提高，具體內(nèi)容如下。a.飲食干預(yù)：由營養(yǎng)師根據(jù)患者日常飲食習(xí)慣及自身營養(yǎng)狀況為其搭配每周一日三餐的食譜，食譜詳細(xì)描述了每餐所需各種營養(yǎng)成分的含量、不同食物營養(yǎng)成分含量、不同食物搭配原則及禁忌證、食物烹飪方法等，營養(yǎng)師將食譜打印出來并發(fā)放給每位患者。同時(shí)指導(dǎo)患者居家期間填寫飲食日記表，通過飲食日記表了解患者每日飲食情況。b.日常生活干預(yù)：患者首次血液凈化治療結(jié)束后，將患者拉進(jìn)名為“腎病血液凈化之家”的微信群中，患者每日通過微信群打卡是否按時(shí)休息、是否戒煙戒酒，護(hù)士可通過微信群及時(shí)了解患者居家期間各種行為，并對(duì)患者存在的不良行為進(jìn)行糾正。c.血管通路維護(hù)指導(dǎo)：多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)通過微信群指導(dǎo)患者居家期間正確維護(hù)血管通路，包括不得穿緊身衣、適當(dāng)抬高雙手、使用護(hù)腕、不抓撓動(dòng)靜脈內(nèi)瘺周圍皮膚、自行檢查血管通路是否順暢（即檢查健側(cè)食指、中指動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否震顫）、自我監(jiān)測血壓并積極預(yù)防血壓波動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組干預(yù)前后自護(hù)能力、遵醫(yī)行為、并發(fā)癥及生活質(zhì)量。

1.3.1 自護(hù)能力 采取自我護(hù)理能力測定量表（ESCA）[8]進(jìn)行評(píng)估，此量表包括自我健康維護(hù)技能、自護(hù)責(zé)任感、自我概念和自我維護(hù)知識(shí)4個(gè)維度，共43個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4分，總評(píng)分43～172分，得分越高代表患者自護(hù)能力越高。

1.3.2 遵醫(yī)行為 采用自擬的《血液凈化遵醫(yī)行為量表》進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括遵守治療方案、不負(fù)重、自我保暖、保護(hù)血管通路、定時(shí)測定血壓、定期健手操6個(gè)方面，每方面包含遵醫(yī)或不遵醫(yī)兩方面，患者可根據(jù)自己情況選擇合適的選項(xiàng)。

1.3.3 并發(fā)癥 包括肢體腫脹、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞、感染、穿刺點(diǎn)出血、高血壓等。

1.3.4 生活質(zhì)量 采用腎病患者生活質(zhì)量簡明量表（KDQOL-36）[9]對(duì)腎病綜合征患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括腎臟疾病癥狀、生理領(lǐng)域健康、心理領(lǐng)域健康、腎臟疾病負(fù)擔(dān)、腎臟疾病的影響5個(gè)方面評(píng)分，合計(jì)36個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～4級(jí)評(píng)分，總評(píng)分36～144分，評(píng)分越高提示患者生活質(zhì)量水平越高。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量正態(tài)分布資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后自護(hù)能力總評(píng)分及各維度評(píng)分比較 干預(yù)后觀察組自護(hù)能力總評(píng)分及各維度（包括自我健康維護(hù)技能、自護(hù)責(zé)任感、自我概念、自我維護(hù)知識(shí)）較對(duì)照組顯著提高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后自護(hù)能力總評(píng)分及各維度評(píng)分比較（分，）

表1 兩組干預(yù)前后自護(hù)能力總評(píng)分及各維度評(píng)分比較（分，）

注：a表示與干預(yù)前相比，P＜0.05。

2.2 兩組遵醫(yī)行為率比較 觀察組遵醫(yī)行為率（包括遵守治療方案、不負(fù)重、自我保暖、保護(hù)血管通路、定時(shí)測定血壓、定期健手操）高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組遵醫(yī)行為率及并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%低于對(duì)照組26.67%（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 兩組干預(yù)前腎臟疾病癥狀、生理領(lǐng)域健康、心理領(lǐng)域健康、腎臟疾病負(fù)擔(dān)、腎臟疾病的影響比較差異不顯著（P＞0.05），干預(yù)后觀察組腎臟疾病癥狀、生理領(lǐng)域健康、心理領(lǐng)域健康、腎臟疾病負(fù)擔(dān)、腎臟疾病的影響等方面評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

注：a表示與干預(yù)前相比，P＜0.05。

3 討論

研究指出[10]，腎功能衰竭血液凈化患者治療效果與患者自護(hù)能力有密切的關(guān)系，患者形成良好的自護(hù)能力對(duì)降低血液凈化期間相關(guān)并發(fā)癥有積極的意義。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同管理能整合醫(yī)院各科室人力資源，使醫(yī)護(hù)人員能協(xié)同合作，為患者提供精準(zhǔn)診斷及有效治療，并實(shí)施系統(tǒng)化、全面精準(zhǔn)干預(yù)，從而有效改善患者預(yù)后[11]。本研究對(duì)腎功能衰竭行血液凈化患者實(shí)施多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組自護(hù)能力總評(píng)分及各維度（包括自我健康維護(hù)技能、自護(hù)責(zé)任感、自我概念、自我維護(hù)知識(shí)）較對(duì)照組顯著提高（P＜0.05），表明多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)干預(yù)能有效提高腎功能衰竭患者自護(hù)能力。這是由于多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)干預(yù)從心理干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)及行為干預(yù)方面對(duì)患者實(shí)施多樣化指導(dǎo)，通過心理干預(yù)可減輕患者血液凈化期間不良情緒，提高患者治療信心，從而提高患者參與疾病管理的積極性[12]。認(rèn)知干預(yù)可糾正患者錯(cuò)誤的疾病認(rèn)知，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，從而提高患者疾病管理能力[13]。行為干預(yù)在幫助患者掌握疾病知識(shí)的同時(shí)可改變患者不良行為及觀念，提高患者疾病自我管理能力[14]。

血液凈化治療時(shí)間較長，長時(shí)間的治療及治療過程中產(chǎn)生的并發(fā)癥容易影響患者遵醫(yī)行為，導(dǎo)致患者中途放棄治療，影響血液透析依從性[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組遵醫(yī)行為率高于對(duì)照組（P＜0.05），而觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)干預(yù)能有效提高腎功能衰竭血液凈化患者遵醫(yī)行為，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。這是由于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)通過心理干預(yù)、認(rèn)知行為干預(yù)于患者及其家屬形成了有效的溝通機(jī)制，能充分把握患者身心狀態(tài)及對(duì)血液凈化知識(shí)的需求層次，注重血液凈化知識(shí)全面宣教，并重點(diǎn)突出了血管通路維護(hù)技能，從而提高了患者對(duì)血液凈化維護(hù)的認(rèn)知，有助于患者建立良好的遵醫(yī)行為，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[16]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組腎臟疾病癥狀、生理領(lǐng)域健康、心理領(lǐng)域健康、腎臟疾病負(fù)擔(dān)、腎臟疾病的影響等方面評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），表明多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)干預(yù)能有效提高腎功能衰竭血液凈化患者生活質(zhì)量。這是由于多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)根據(jù)科室護(hù)士知識(shí)、技術(shù)、綜合素質(zhì)將護(hù)士進(jìn)行分層管理，將護(hù)理人員不同的能力水平及不同的崗位職責(zé)作為協(xié)調(diào)工作的依據(jù)，并工作過程中由上層護(hù)士正確指導(dǎo)，嚴(yán)格把關(guān)，從而使護(hù)理管理更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，從而提高了患者護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，降低患者血液凈化相關(guān)并發(fā)癥，有效減輕患者軀體癥狀[17]。另外，多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)從心理及認(rèn)知層面對(duì)患者實(shí)施干預(yù)，能有效提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，減輕患者不良情緒，促進(jìn)患者身心健康，提高患者生活質(zhì)量[18]。

綜上所述，多學(xué)科協(xié)作干預(yù)方案能有效提高腎功衰竭行血液凈化患者自護(hù)能力及遵醫(yī)行為，降低患者血液凈化期間并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。