尿毒癥維持性血液透析患者心臟性猝死研究進展

張 葉，戴厚永

近年來，終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease，ESRD）患病人數(shù)迅猛增長。目前治療ESRD最有效措施是腎移植，但由于腎供體稀缺，國內(nèi)外仍以透析治療為主，其中多數(shù)為維持性血液透析（miantained hemodialysis，MHD）。MHD患者死亡率很高，其主要原因是心血管并發(fā)癥，約占54%[1]。研究表明，心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）是MHD患者死亡的主要原因，約占所有死亡的25%[2]。目前對于SCD定義尚未統(tǒng)一，最常見定義為在患有已知或未知心臟病的人群中，在癥狀發(fā)作1 h內(nèi)死亡或在最后癥狀發(fā)生24 h內(nèi)患者無明顯非心臟原因的意外死亡[3，4]。ESRD患者也可由其他原因?qū)е骡?，例如腦出血、肺栓塞、空氣栓塞或主動脈夾層等，如果沒有臨床或尸檢證據(jù)，則可能會誤認為SCD。明確MHD致SCD的病因?qū)W特點、危險因素，并給予有效措施，對提高患者的存活率有重要意義。

1 病因?qū)W特點

普通人群SCD大多是由于冠心病相關(guān)室性心律失常引起，表現(xiàn)為冠狀動脈疾病，左心室肥大，嚴重的左心室收縮功能障礙，終末期心律失?；颊咧?0%是由室顫引起[3]。隨著植入式心電監(jiān)測儀（implantable loop recorder，ILR）的廣泛應(yīng)用，在導(dǎo)致MHD患者SCD的病因中，緩慢性心律失常比快速性心律失常更常見[4,5]。進一步研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致MHD患者SCD的致命性心律失常的類型在血液透析（hemodialysis，HD）前后有所不同。在HD前，緩慢型心律失常最常見，主要由高鉀血癥引起；在HD后，心室顫動是導(dǎo)致SCD的原因，主要由于透析時血鉀和血鈣的波動引起QT間期延長所致[6]。

低鈣（12.50 mmol/L）和低鉀（1.00 mmol/L）組合的透析液較高鈣（1.75 mmol/L）和高鉀（1.50 mmol/L）的組合容易引起QT間期延長；進一步研究表明，鈣的波動較鉀的波動對MHD患者QT間期延長更重要[7]。鈣梯度（透析前校正血清總鈣和透析液鈣水平的差值）越高，MHD患者SCD危險性越高，低鈣透析液時，鈣梯度增高，引起QT間期延長，當(dāng)透析液鈣濃度小于12.50 mmol/L時其SCD危險增加2倍[8]。

碳酸氫鹽透析液對QT間期延長也有影響，不管透析液鉀和鈣濃度如何，高濃度碳酸氫鹽透析液（17 mmol/L）均會引起HD患者QT間期延長，促發(fā)致命性心律失常[9]。

2 心臟性猝死相關(guān)危險因素

2.1 腎功能因素

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是SCD的危險因素，SCD的發(fā)生率隨著CKD分期的增加而增加[10，11]。腎小球濾過率（estimated glomerrular filtration rate，eGFR）每下降10 mL/min SCD風(fēng)險增加11%，到尿毒癥階段SCD危險性更高。按eGFR分層，eGFR≥60 mL/min時SCD發(fā)生率為3.8/1 000患者年，eGFR在15～59 mL/min時為7.3/1 000患者年，eGFR<15 mL/min非透析時為12.6/1 000患者年，而透析時SCD發(fā)生率為24.2/1 000患者年[11]。

2.2 透析間隔時間因素

MHD患者的猝死發(fā)生與HD治療時間有關(guān)，長治療間期會增加SCD風(fēng)險[12，13]。每周行3次規(guī)律HD治療的患者，在每周第一次透析開始的12 h內(nèi)死亡風(fēng)險增加1.7倍，周末2 d間隔結(jié)束距下一次HD前12 h死亡風(fēng)險增加3倍[12]。此外，隨著2次透析治療間隔時間的延長，MHD患者鈉水潴留負荷增加，尤其是2次透析時間間隔2 d時，患者的迷走神經(jīng)張力增加，促發(fā)緩慢性心律失常[14]。另外一項研究表明，透析患者的心律失常與透析周期中自主神經(jīng)功能失衡有關(guān)。隔天1次的HD，心臟自主神經(jīng)能保持生理節(jié)律，但間隔2 d透析時，自主神經(jīng)失去平衡，引起副交感神經(jīng)活性減弱，導(dǎo)致陣發(fā)性室上性心動過速，增加SCD風(fēng)險[3]。

2.3 電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

惡性心律失常多與離子通道有關(guān)，是MHD患者發(fā)生SCD的主要原因，電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、心肌纖維化等都能導(dǎo)致離子通道異常，從而引起致死性心律失常。Kovesdy CP等[15]對81 013例MHD透析患者研究發(fā)現(xiàn)，血鉀在4.6～5.3 mmol/L時發(fā)生SCD機會最少，而血鉀<4 mmol/L或>5.6 mmol/L時死亡率增加。低鈣血癥（血鈣＜90 mg/L）和高鈣血癥（血鈣>100 mg/L）時均增加SCD風(fēng)險[16]。透析患者血HCO3-＜22 mmol/L時SCD風(fēng)險最高，而在22~27 mmol/L時死亡風(fēng)險最低。透析患者血HCO3-<22 mmol/L時SCD風(fēng)險最高，而在22～27 mmol/L時死亡風(fēng)險最低[17]。Sakaguchi Y等[18]學(xué)者發(fā)現(xiàn)MHD患者血鎂水平與死亡風(fēng)險呈“J”型曲線關(guān)系，最佳血鎂水平約為28 mg/L。歐洲的一項研究表明，血鎂每增加0.1 mmol/L，SCD危險比降低24%[19]。

2.4 透析相關(guān)性低血壓

透析過程中低血壓是HD最常見并發(fā)癥之一，低血壓導(dǎo)致心肌供血不足和纖維化[20]。透析中最低點收縮壓及血壓波動（透析前收縮壓與透析中最低點收縮壓）與死亡率之間呈U型關(guān)系[21]。Mc Causland FR等[22]研究顯示，透析相關(guān)性低血壓與心律失常關(guān)系密切，是導(dǎo)致SCD的重要危險因素。

3 治療及預(yù)防措施

3.1 透析處方調(diào)整

由于透析治療超濾導(dǎo)致血流動力學(xué)改變及血液中電解質(zhì)濃度的波動等因素是造成SCD的重要因素。延長每次透析時間，增加透析頻次，減少每次的超濾量，避免血中電解質(zhì)濃度和血容量劇烈波動是有效方法[23]。加強電解質(zhì)監(jiān)測，實時調(diào)整透析液中有關(guān)電解質(zhì)濃度，維持電解質(zhì)梯度在合理范圍有助于減少SCD的發(fā)生[24]。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)透析超濾率>10 mL/（kg·h）增加死亡風(fēng)險[25]，目前透析臨床實踐指南（kidney outcomes quality intiative，KDOQI）建議，針對每次4 h的透析治療，超濾率<13 mL/（kg·h）是安全的[26]。因此必須加強健康宣教，積極防治MHD患者心血管疾病，控制血壓，避免過度超濾，及時調(diào)整透析液處方。

3.2 永久性起搏器或植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器

由于ESRD患者緩慢性心律失常普遍存在且是導(dǎo)致MHD患者SCD的主要原因，有安裝起搏器的適應(yīng)證，而ICD用于預(yù)防SCD的作用尚不明[27]。對于應(yīng)用起搏器或植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）的ESRD患者，其并發(fā)癥發(fā)生率高于（39%vs11%）普通對照組[28]。最新一項前瞻性隨機對照試驗（ICD2），旨在評估透析患者（左心室射血分數(shù)≥35 %）ICD預(yù)防SCD的效果，平均隨訪6.8年后發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性ICD治療不能減少SCD發(fā)生率，而且ICD治療并發(fā)癥發(fā)生率高（31.25%）[29，30]。這可能與MHD患者長期暴露于毒素堆積、血管內(nèi)皮功能障礙、心肌纖維化等危險因素中，增加不良心血管事件的風(fēng)險，ICD預(yù)防SCD效果不及普通人群。因此不推薦MHD患者預(yù)防性使用ICD治療。

4 展望

SCD是MHD患者的重要死因，嚴重影響患者預(yù)后，依據(jù)患者病情，加強監(jiān)測，及早識別SCD高危因素并制定個體化的透析處方，結(jié)合飲食、藥物等治療有助于減少SCD發(fā)生，改善MHD患者預(yù)后。