景域,李慧麗,陳進強,楊嬌,王輝武
甲狀腺相關眼病(thyroid associated ophthalmopathy,TAO)又稱Graves 眼病,是一種由甲狀腺疾病引起的自身免疫相關的眼眶疾病,常以累及球后、眼眶組織的炎性或浸潤為主,位居成人眼眶疾病首位[1-2]。目前西醫(yī)對于TAO 的發(fā)病機制尚未完全明確,大多數(shù)研究表明TAO 發(fā)病以自身免疫為主,與遺傳、環(huán)境、情志等因素相關[3-5]。治療以糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、碘-131 放射等抑制炎癥、減輕水腫及對癥減壓為主[6-8],但臨床缺乏特異性根治方法。
TAO 屬于中醫(yī)“鶻眼凝睛”“魚目不夜”等范疇。“鶻眼凝睛”首載于《世醫(yī)得效方·眼科》[9]中,曰:“輪硬而不能轉(zhuǎn)側”?!吨T病源候論》[10]載:“風熱痰飲……肝氣蘊積生熱,熱沖于目,故令脫出”,《秘傳眼科龍木論》[11]載:“此疾皆因五臟熱壅,沖上腦中,風熱入眼,所使然也”,總結本病由臟腑積熱,或風熱蘊結,陽邪亢勝誘發(fā)。歷代醫(yī)家多認為肝氣郁結、痰瘀互結、陰虛陽亢是本病的主要病機,痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物貫穿疾病始終,治療多從化痰、祛瘀、散結入手[12-13]。現(xiàn)代醫(yī)家對于本病治療的臨床經(jīng)驗各有不同,如關國華[14]認為本病當從痰瘀互結論治;陳如泉[15]主張從肝脾論治;左新河[16]講究分期論治,早期以清為主,中期化濕利水,晚期化痰祛瘀等?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》[17]認為“心主神明,為五臟六腑之大主”,心神對臟腑病變具有主導作用,王冰[18]言“使道謂神氣行使之道”,使道是心神往來和指揮之道,《素問·靈蘭秘典論》[19]載:“主不明則十二官危,使道閉塞而不通,形乃大傷,以此養(yǎng)生則殃”,心神使道不通,心之君令不能有效下達五臟六腑,臟腑功能失調(diào),疾病發(fā)生,故心神使道不通是臟腑發(fā)生病變的關鍵,貫穿疾病始終。因此,臨床治療以心神學為理論指導,以通法為治則,靈活運用中醫(yī)內(nèi)治八法,將辨證處方與超藥物療法相結合,達到通行使道的目的,同時縮短治療周期,提高患者的生活質(zhì)量。
“心神學”最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[17]。《素問·六節(jié)藏象論》[19]載:“心者,生之本,神之處也?!薄鹅`樞·天年篇》[20]言:“氣血已和,營衛(wèi)已通,五臟已成,神舍于心,魂魄畢聚,乃成為人”,《靈樞·本神論》[20]曰:“故生之來謂之精,兩精相搏謂之神,隨神往來者謂之魂,并精而出入者謂之魄,所以任物者謂之心”,從生命始源論述心與神的關系,神源于先天之父精母血,生命發(fā)育成熟,氣血營衛(wèi)充實,五臟六腑協(xié)調(diào),心神系統(tǒng)發(fā)育成熟,藏于心內(nèi),對魂、魄等精神活動進行調(diào)控,通過生命形成過程表現(xiàn)于外,完成統(tǒng)帥與支配生命的使命?!端貑枴れ`蘭秘典論》[19]載:“主不明則十二官危,使道閉塞而不通,形乃大傷,以此養(yǎng)生則殃”,明確闡釋了健康的生命活動必須具備兩個重要條件,一者,心主功能必須正常,方能明察秋毫,有效地掌控機體的各方面功能,并發(fā)布正確指令;二者,使道必須保障通暢,才能把心之旨意準確傳遞到五臟六腑、四肢百骸,此二者缺一不可。心神主宰生命活動依靠“使道”聯(lián)絡,《靈樞·天年》[20]載:“使道隧以長,基墻高以方,通調(diào)營衛(wèi)……百歲乃得終”,心神使道從形態(tài)和功能上可分為形、神兩個層面,有形“使道”可以運用現(xiàn)代科技探查證明,如血脈、淋巴、肌肉、筋骨等;無形“使道”包括神、魂、魄、意、志等,目前受條件限制不可探查。因此,只有當心神主導功能正常,使道通暢,君令上聽下達,機體才能有序運行,維持生命健康。
《鬼谷子·權篇》[21]言:“耳目者,心之佐助也”,《鬼谷子·符言》[21]載:“心為九竅之治,君為五官之長”,《類經(jīng)》[22]云:“是以耳之聽,目之視,無不由乎心”,心是五臟之主,也是五官之主,耳之聽覺、目之視覺功能正常,皆由心神支配及統(tǒng)領;同時心神可通過五官神竅體察生命形成。心神通過使道向臟腑傳達指令,亦可通過使道直接與目竅聯(lián)絡。當心主功能正常,心神使道及目中使道暢通,心神君令才能準確無誤的傳達,使目竅發(fā)揮正常功能,這一過程也是《靈樞·本神論》[20]中“所以任物者謂之心”的具體體現(xiàn)之一。因此,治療眼科疾病,暢通心神“使道”十分重要。
現(xiàn)代文獻記載鶻眼凝睛多因急躁易怒、焦慮、低落等情緒變化引起,相關研究[23-24]發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進患者多情緒急躁易怒、焦慮、抑郁,這些情緒的改變與《素問·陰陽應象大論》[19]中所提及的“肝在志為怒”“脾在志為思”“肺在志為憂”等五志過極相關,五志由五臟化氣形成,受心神主導、支配,本病的發(fā)生、發(fā)展及加重亦受心神主導。多數(shù)患者臨床中常因肝氣郁結,郁而化火,肝火上炎,擾亂心神,損傷目竅,致使道不通而發(fā)??;肝郁氣滯,氣滯則津液不運,凝聚成痰,痰氣交阻,氣血運行失暢,致痰瘀互結證;久郁火旺,易耗傷陰液,肝陰不足,久必及腎,腎陰虧虛,致陰虛陽亢之象;肝火上炎,傷陰耗氣,肺氣不足,腎陰虧虛,終致氣陰兩虛,疾病過程中“火、痰、濕、瘀”等多種病理產(chǎn)物停滯于目竅局部,心神支配、統(tǒng)領目竅使道受損,加重病情。
臨床運用以心神學為理論指導,“通法”為綱領,辨證靈活運用八法,如肝郁化火證以清肝瀉火為治法,體現(xiàn)了“和法”“清法”;痰瘀互結證以祛瘀化痰為治法,體現(xiàn)了“消法”;陰虛陽亢證以滋陰降火為治法,氣陰兩虛證以益氣養(yǎng)陰為治法,二者均體現(xiàn)了“補法”;而“和、消、清、補”四法皆以通使道為目的,正如高士宗[25]所言:“但通之之法,各有不同”,無論是八法,還是暢心神使道核心要領皆是“通法”。
中醫(yī)運用“通法”治療疾病有獨特的方法,除了常規(guī)的藥物治療外,還有許多超藥物療法,如八段錦療法、快步運動法以及音樂悅心法等。這些超藥物療法在《黃帝內(nèi)經(jīng)》養(yǎng)生法則指導下,使人體順應自然規(guī)律,從生理和心理上緩解人們緊張焦慮、抑郁及急躁情緒,釋放壓力,達到寧靜神志、調(diào)暢情志、舒展身心,暢通使道的目的[26-27]。
王某,女,64 歲,主因“雙眼球突出伴復視10 個月”于2019 年10 月12 日就診。10 個月前患者發(fā)現(xiàn)雙眼突出,伴復視,上瞼退縮,眼紅、眼脹痛等不適,自行購買眼藥水(具體不詳),滴眼治療后癥狀無緩解,遂來我科就診,門診以“甲狀腺相關眼病”收入院。眼科檢查:視力,右眼0.6,左眼0.6。眼壓,右眼25 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),左眼18 mm Hg。眼突計檢查,右眼19 mm,左眼18 mm,眶距102 mm。雙眼眼瞼腫脹、退縮,眼球露白約3~4 mm,雙眼上瞼遲落,右眼眼瞼閉合不全,右眼球向下固定注視,右眼不能上轉(zhuǎn)、內(nèi)轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn),雙眼復視嚴重影響日常生活,日常須遮蓋一眼。雙眼睫狀充血(+++),右眼角膜下方見條帶狀著色;輔助檢查:總三碘甲狀腺原氨酸(total triiodothyronine,T3)2.13 nmol/L,游離T3 5.01 pmol/L,總甲狀腺素(thyroxine,T4)100.56 nmol/L,游離T4 17.23 pmol/L,促甲狀腺素(thyrotropin,TSH)4.85 mIU/L。既往甲亢病史13 年,未服藥。否認其他疾病及手術史??滔掳Y:患者胸悶、脅肋脹痛,口干、口苦,納眠差,大便干結,3~4 d 一行,舌紅,苔薄黃,脈弦。西醫(yī)診斷:雙眼甲狀腺相關眼??;中醫(yī)診斷:鶻眼凝睛(肝郁化火證)。治療以疏肝解郁,清熱化火,通行使道為法,方選通心舒肝飲加減,方藥如下:北柴胡20 g,白芍15 g,當歸10 g,生地黃15 g,茯苓20 g,炒白術15 g,生甘草6 g,夏枯草20 g,浙貝母20 g,石菖蒲10 g,香附15 g,水煎服,每日1劑,每次150 mL,考慮患者右眼瞼閉合不全,予氧氟沙星眼膏(迪可羅)包眼,同時囑患者超藥物療法—八段錦配音樂(平湖秋月)每日早、晚各1次,每次約60 min,患者依從性良好。
二診(2020 年3 月10 日):患者眼突稍有好轉(zhuǎn),眼脹、眼痛癥狀明顯減輕,右眼上轉(zhuǎn)較前好轉(zhuǎn),仍有內(nèi)轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)受限,右眼瞼基本可閉合,偶有畏光、流淚,無口苦,口干,飲食、睡眠好轉(zhuǎn),多夢,大便成形,2 d一行,舌暗紅,苔薄黃,脈細弦。中醫(yī)辨證:痰瘀互結證,治以清熱化痰,活血散瘀,通行使道。原方加:生牡蠣30 g,莪術15 g,葛根20 g,水煎服,每日1 劑,每次150 mL,局部及超藥物療法—八段錦配音樂同前。
三診(2020 年6 月13 日):患者雙眼復視、眼突、眼脹痛癥狀進一步好轉(zhuǎn),右眼球轉(zhuǎn)動改善明顯,右眼瞼閉合良好,眼突計檢查:右眼17 mm,左眼16 mm,眶距101 mm??滔掳Y:偶有耳鳴、多汗,納眠可,大便成形,每日一行,舌紅,少苔,脈細弦。中醫(yī)辨證:陰虛陽亢證,治以滋陰降火,通行使道。方予通心舒肝飲(北柴胡20 g,白芍15 g,當歸10 g,生地黃15 g,茯苓20 g,炒白術15 g,生甘草6 g,夏枯草20 g,浙貝母20 g,石菖蒲10 g,香附15 g)基礎上加生牡蠣30 g,石決明30 g,鱉甲30 g,每日1 劑,每次150 mL,局部治療以中藥封包熱敷,每日2 次,每次15 min,超藥物療法同前。
四診(2020 年11 月9 日):患者無需遮蓋一眼,行動自如。眼科檢查:視力:右眼0.6,左眼0.6;眼壓:右眼14 mm Hg,左眼16 mm Hg。雙眼眼瞼無腫脹,雙眼眼瞼退縮、右眼上瞼遲落明顯好轉(zhuǎn),雙眼上瞼緣與角膜上緣平齊,眼突計檢查:右眼16 mm,左眼15 mm,眶距:98 mm??滔掳Y:時有乏力、盜汗,納可,眠差,解便費力,舌紅,苔薄黃,邊有齒痕,脈沉細。中醫(yī)辨證:氣陰兩虛證,治以益氣養(yǎng)陰,通行使道,方藥為通心舒肝飲原方基礎上加北沙參20 g,麥冬15 g,西洋參10 g,葛根20 g,繼續(xù)局部熱敷及超藥物療法—快步運動法配音樂(平湖秋月)。
按語:方中柴胡主治“結氣、利樞機”,功能“推陳致新”;《長沙藥解》[18]言:“柴胡瀉心家之煩熱”,為通心神使道之用;香附疏肝理氣解郁,白芍柔肝緩急,二者與柴胡合用,增強疏肝通暢之力;當歸補血活血,茯苓、炒白術健脾益氣,三藥合用避免理氣太過,同時顧護脾胃后天之本,以補為通;生地黃養(yǎng)陰清熱生津,夏枯草清熱化痰散結,浙貝母既“治心中氣不快多愁郁者殊有功”,又可清熱痰以暢行使道,三藥以清為通;石菖蒲“開心竅,補五臟,通九竅,明耳目……”,既可通心,亦可通目竅,乃通行使道之藥;痰瘀互結證加葛根疏經(jīng)通絡、祛除瘀滯、調(diào)暢血行,為通行使道之上品;加生牡蠣、莪術增強化痰散結祛瘀之功;陰虛陽亢證加鱉甲、石決明平肝滋陰潛陽,以和為通;氣陰兩虛證加北沙參、麥冬、西洋參益氣養(yǎng)陰,配以葛根通暢使道,使補氣而不留郁,以補為通。超藥物療法前期以強度較低的八段錦配以音樂提高患者免疫力,后期患者已無明顯復視,改為高強度的快步運動,給予機體超出正常生理水平的刺激,進一步從生理和心理上提升應激能力,保持心神通暢。因此,治療疾病始終以“通法”為治則,達到暢通心神使道的目的,并取得較好療效。
TAO 是慢性、多系統(tǒng)損害性疾病,病程長,遷延難愈,發(fā)病與自身免疫相關,情志因素對疾病的進展有重要影響?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》[17]認為“心神使道不通”是一切疾病發(fā)生的關鍵,貫穿疾病始終,因此,以心神學為理論指導,在眼部相關疾病的各階段以“通法”為綱領,靈活運用八法,將藥物治療與超藥物治療相結合,達到“通心神使道”的目的,縮短治療周期,提高臨床療效,提升患者生活質(zhì)量。