當(dāng)下中醫(yī)本科教育中問診實訓(xùn)教學(xué)現(xiàn)狀與改革*

王 萌 李巖琪 戴永娜 王 衛(wèi) 于志峰

(天津中醫(yī)藥大學(xué)臨床實訓(xùn)教學(xué)部，天津 301617)

近年來，隨著中醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展，中醫(yī)學(xué)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)對中醫(yī)本科學(xué)生提出了更高的要求，旨在培養(yǎng)出具有較為扎實的理論功底、較強的實踐技能和較好的中醫(yī)思維能力的中醫(yī)藥事業(yè)傳承者和接班人。同時中醫(yī)本科大學(xué)生應(yīng)具有良好的職業(yè)道德素養(yǎng)、較強的溝通交流能力和勇于創(chuàng)新的精神，以便能更好地適應(yīng)社會對中醫(yī)綜合性人才的需求。在中醫(yī)學(xué)中，問診是一項重要的診法技能，是中醫(yī)望、聞、問、切四診之一，《難經(jīng)》云：“問而知之謂之工”，問診是獲取病情資料的手段和方法，且最能檢驗醫(yī)學(xué)生的基礎(chǔ)知識和技能的掌握情況，也最能展現(xiàn)醫(yī)學(xué)生中醫(yī)辨證思維和職業(yè)道德素養(yǎng)。因此，在中醫(yī)本科教學(xué)中做好問診實訓(xùn)教學(xué)具有非常重要的意義[1]。作者在多年的中醫(yī)診斷學(xué)和綜合實訓(xùn)教學(xué)經(jīng)驗中，針對問診實訓(xùn)教學(xué)現(xiàn)狀和改革方向有幾點思考如下。

1 問診實訓(xùn)現(xiàn)狀

1.1 問診操作技能不強 學(xué)生在大一時學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)，通過中醫(yī)診斷學(xué)的學(xué)習(xí)后能夠明確問診的基本內(nèi)容有一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人生活史和家族史6個方面。但學(xué)生僅掌握了知識，沒有涉及問診的操作技能訓(xùn)練，而問診的理論內(nèi)容和實際操作還存在著一些差距，導(dǎo)致學(xué)生在實際問診中內(nèi)容不全面，邏輯性不強，沒有針對性，問診技巧較差[2]。

1.2 中醫(yī)思維弱化 學(xué)生在問診過程中習(xí)慣性按照“十問歌”的內(nèi)容展開詢問，而忽略了以“主訴”為焦點的深入式詢問[3]。且學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中沒有將已學(xué)過的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)及臨床各科知識進(jìn)行整合，學(xué)生一般在大四時剛剛學(xué)習(xí)完臨床各科課程，且在大一至大四的學(xué)習(xí)過程中沒有設(shè)立專門的課程對問診進(jìn)行實訓(xùn)，所以學(xué)生在問診時往往沒有章法，也不能將中醫(yī)辨證思維很好地融入問診過程之中，尤其詢問伴隨癥狀、陰性癥狀和與其他疾病進(jìn)行鑒別診斷等內(nèi)容常有缺失。

1.3 中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試面臨改革 在中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試改革背景下，每年都針對大四學(xué)生進(jìn)行中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試，其中技能考試中設(shè)有病史采集內(nèi)容，一共2站，第一站為中醫(yī)內(nèi)科病歷，第二站為外、婦、兒科病歷。病史采集考試要求學(xué)生以口述的方式在10 min內(nèi)對考試中采用的標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)進(jìn)行問診，考官對學(xué)生問診的知識技能和人文職業(yè)素養(yǎng)分別打出分?jǐn)?shù)，而人文素養(yǎng)分?jǐn)?shù)每年都占10%～40%，比例之重反應(yīng)出目前對于學(xué)生職業(yè)道德素質(zhì)培養(yǎng)的重要性[4]。在考試過程中，學(xué)生往往因為沒有訓(xùn)練過接診SP，而表現(xiàn)出情緒緊張、思維混亂、醫(yī)患溝通技巧弱等問題，往往出現(xiàn)空場、冷場，或者只用了4～5 min 時間就倉促完成了問診。

各類中醫(yī)院校學(xué)生的問診實訓(xùn)現(xiàn)狀大致相同，大部分學(xué)校雖然增添了中醫(yī)診斷學(xué)的問診實訓(xùn)課程，但并沒有形成規(guī)范、系統(tǒng)的訓(xùn)練方法和實訓(xùn)課程。作者就個人的課堂教學(xué)經(jīng)驗對問診實訓(xùn)教學(xué)改革進(jìn)行思考，并在實際教學(xué)過程中進(jìn)行實踐，頗有心得和收獲，現(xiàn)總結(jié)如下。

2 問診實訓(xùn)課程改革思考

2.1 分階段遞進(jìn)式問診實訓(xùn)教學(xué) 天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)、中西醫(yī)和針推專業(yè)學(xué)生在大一時完成中醫(yī)診斷學(xué)的學(xué)習(xí)，大三完成了西醫(yī)診斷學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)等課程，大四完成中醫(yī)臨床各科包括中醫(yī)婦科學(xué)、中醫(yī)兒科學(xué)、中醫(yī)外科學(xué)及西醫(yī)內(nèi)科學(xué)、急癥醫(yī)學(xué)等。按照學(xué)生的專業(yè)課程的學(xué)習(xí)安排，對中醫(yī)診斷學(xué)的實訓(xùn)課進(jìn)行內(nèi)容和學(xué)時的改革，并創(chuàng)新綜合實訓(xùn)類課程，擬在實訓(xùn)類課程中分階段遞進(jìn)式地不斷強化和提升學(xué)生的問診技能。

第一階段即在大一下學(xué)期中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)中同步設(shè)置問診實訓(xùn)課，目的在于使學(xué)生了解并掌握問診的內(nèi)容、方法、技巧、注意事項等基礎(chǔ)知識。采用教師創(chuàng)設(shè)并錄制的問診規(guī)范化及典型錯誤教學(xué)視頻，組織學(xué)生在課堂觀看的方法，此方法能夠有效、直觀地讓學(xué)生明確接診的流程，并且使學(xué)生能夠?qū)τ诔３霈F(xiàn)的問診沒有邏輯性、內(nèi)容不全、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、連續(xù)發(fā)問、醫(yī)患溝通技巧差等問題進(jìn)行總結(jié)。

第二階段即在學(xué)生大二上學(xué)期設(shè)置問診實訓(xùn)，目的在于強化問診的操作技能，搭建問診框架內(nèi)容。初步訓(xùn)練和要求學(xué)生在問診過程中達(dá)到對問診從一般情況到家族史6個方面的全面性問診的要求，做到熟練問診，脫口而出。課堂通過教師示范性教學(xué)法，使學(xué)生熟悉問診環(huán)境，能夠敢問、會問。

第三階段設(shè)立在學(xué)生大三下學(xué)期，在完成西醫(yī)診斷學(xué)學(xué)習(xí)后進(jìn)行問診實訓(xùn)思維訓(xùn)練，此時學(xué)生已經(jīng)掌握了中西醫(yī)的診斷知識，對診斷和鑒別診斷已經(jīng)有了初步思維。課堂設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化的病例腳本，充分融入中醫(yī)兼癥和鑒別診斷內(nèi)容，采用分組角色扮演的方式，學(xué)生之間互相問診，給出最終診斷，充分檢測自己問診內(nèi)容是否有遺漏和缺失，可以有效解決學(xué)生對兼癥和陰性癥狀問診不足、缺乏針對性等問題，逐步訓(xùn)練和建立學(xué)生的中醫(yī)辨證思維和鑒別診斷思維。

第四階段即設(shè)立在學(xué)生大四下學(xué)期，學(xué)生已經(jīng)基本完成專業(yè)課程學(xué)習(xí)，馬上進(jìn)入臨床，在此階段應(yīng)以問診實訓(xùn)銜接理論和臨床實際。且學(xué)生在此階段要參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試，故需進(jìn)一步強化學(xué)生的問診技能和規(guī)范化，提升學(xué)生整體職業(yè)素養(yǎng)。課堂主要以臨床問題為導(dǎo)向，建立各科標(biāo)準(zhǔn)化病例腳本，融入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查等內(nèi)容，采取問題式教學(xué)方法、情景模擬教學(xué)法，引入SP，模擬臨床實際接診情景，按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的規(guī)范進(jìn)行評價，學(xué)生應(yīng)根據(jù)采集的病例信息給出診療方案，做到邊問邊辨，問辨結(jié)合，不斷強化問診流程和中醫(yī)辨證思維。

2.2 豐富課堂形式 建設(shè)SP隊伍 在問診實訓(xùn)過程中，訓(xùn)練的方法尤為重要，訓(xùn)練的方式靈活豐富能夠大大提升學(xué)生問診水平，解決學(xué)生只停留于課本而對接診環(huán)境陌生、張不開嘴等問題。在問診實訓(xùn)中可以采用典型視頻觀摩法、教師示范性教學(xué)法、角色扮演法、情景模擬教學(xué)法等[5]，讓學(xué)生從觀摩到親自操作，既能掌握問診的規(guī)范又能提升個人的醫(yī)患溝通技巧。另外，學(xué)生的問診技能弱與教學(xué)環(huán)境和臨床實際環(huán)境存在差異有關(guān)，建設(shè)一支SP隊伍，在實訓(xùn)教學(xué)中早期引入SP對于學(xué)生水平提高有顯著效果。在教學(xué)過程中可根據(jù)教學(xué)階段和需求采用學(xué)生SP、教師SP或標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的SP，當(dāng)然沒有醫(yī)學(xué)背景且經(jīng)過培訓(xùn)的SP更能準(zhǔn)確地模擬患者的癥狀、體征及病史，充分彌補教學(xué)資源的不足和臨床環(huán)境的空白[6]。在實際教學(xué)過程中，以上教學(xué)方法和SP的應(yīng)用多根據(jù)學(xué)生的水平和教學(xué)反饋情況靈活運用，不可拘泥。

2.3 培養(yǎng)學(xué)生崗位勝任力 全面提升職業(yè)素養(yǎng) 近年來國家和社會對于醫(yī)學(xué)人才的需求和標(biāo)準(zhǔn)也在逐步提高，所以醫(yī)學(xué)院校應(yīng)當(dāng)在教學(xué)方面進(jìn)行相應(yīng)改革，將培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)和能力作為基本要求[7]。而目前中醫(yī)本科教學(xué)中普遍存在著學(xué)生的臨床能力下降和中醫(yī)思維弱化等共性問題，并且學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力差，醫(yī)患溝通技巧生硬，人文關(guān)懷意識不足，綜合素養(yǎng)還有待進(jìn)一步的提高。所以問診實訓(xùn)的內(nèi)容和形式設(shè)置應(yīng)以培養(yǎng)學(xué)生的崗位勝任力為導(dǎo)向，旨在強化學(xué)生對中醫(yī)基本理論的記憶和理解，訓(xùn)練學(xué)生運用中醫(yī)診斷基本技能采集病史信息的能力，建立中醫(yī)思維，激發(fā)學(xué)生對診療前沿研究的思考和創(chuàng)新，綜合培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)力、思維力和實踐力。

3 總結(jié)

隨著當(dāng)前經(jīng)濟社會的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學(xué)模式，醫(yī)生從關(guān)注疾病本身已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注患者這一個體，這更體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)整體觀念的思想和基本原則。在教學(xué)過程中，應(yīng)當(dāng)以立德樹人為根本，將課程思政引入問診的實訓(xùn)教學(xué)之中，培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)和以弘揚中醫(yī)藥事業(yè)為己任的使命感，旨在能夠適應(yīng)經(jīng)濟社會發(fā)展需要和中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的需求。