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    從張仲景大方組方思路辨治兒童慢性免疫性血小板減少癥

    2022-12-18 12:52:05余惠平張曉倩楊劍鋒
    世界中醫(yī)藥 2022年20期
    關(guān)鍵詞:仲景大方病機

    李 靖 余惠平 張曉倩 楊劍鋒 徐 悠 胡 淼

    (1 北京中醫(yī)藥大學,北京,100029; 2 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院,北京,100007)

    醫(yī)圣經(jīng)方用藥精準,藥味簡潔,力專用宏,備受世人推崇,但“大方”亦有其獨到之處,在慢性難治性疾病的治療中有重要意義?!爸斒夭C,各司其屬”是辨證論治之根本,然疑難病大多病機復(fù)雜,兼癥種種,若以常理治之,理法方藥難免偏頗,不能絲絲入扣,大方寒熱并用,攻補兼施,更能契合病機,收獲桴鼓之效。大方治病并不是一味地藥物堆砌,如國醫(yī)大師裘沛然所說:“其處方既寓有巧思,而配伍又極其精密,這是中醫(yī)處方學上一個造詣很深的境界?!逼浣M方規(guī)律和辨證思路值得深思。

    1 理論溯源

    大方理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“大、小、奇、偶、緩、急、復(fù)”七方,《素問·至真要大論》曰:“君一臣二,制之小也;君一臣三佐五,制之中也,君一臣三佐九,制之大也?!笨梢姟饵S帝內(nèi)經(jīng)》時代遣方用藥已有小大之別,13味藥以上即可稱之為“大方”,同時提倡“有毒無毒,所治為主,適大小為制”,表明遣方用藥需視病情輕重緩急而定。大方集寒、熱、溫、涼、氣、血、攻、補為一體,數(shù)法合用,用藥看似龐大而雜亂,但絕非毫無章法,而是根據(jù)患者臨床體征,辨證施治,靈活用藥,遣方周密。

    大方治病始于張仲景。醫(yī)圣用藥以“精方而效宏力專”而著稱,《傷寒雜病論》共載方270首(除去重復(fù)40首及有方無藥8首),涉及藥物172味,其中組成藥味數(shù)在9味以下的占97%,5味以下的占64%[1]。大方占比雖少,但主要用于治療慢性難治病。如鱉甲煎丸(25味藥)治療病機復(fù)雜的瘧母,為“傷寒金匱中第一大方”,瘧母一病,正虛邪實,氣滯、血瘀、濕聚、痰凝相互膠結(jié),張仲景認為此病屬于數(shù)邪同犯,需數(shù)法合治,故集益氣、行血、祛瘀、除濕、消痰及補益諸法為一方,主次分明,標本兼治,全面照應(yīng),實為應(yīng)用大方之典范[2]。薯蕷丸(21味藥)主治虛勞,虛勞一病,是由多種原因所致的臟腑陰陽氣血嚴重虧損,“虛勞諸不足,風氣百疾”,因此治療上需要益氣養(yǎng)血,陰陽同調(diào),脾腎共治,攻補兼施,其方藥配伍也多重交叉[3]。大黃蟲丸(13味藥)主治五勞極虛,干血內(nèi)結(jié),五勞不盡相同,其病各有所異,但總以脾胃損傷為主。過飽過饑傷脾,房勞傷腎,憂思傷心,罷極傷肝,皆令正氣內(nèi)傷,血脈凝結(jié)。瘀之日久,則必發(fā)熱,熱涸其液,則血干于經(jīng)隧之間,愈干愈熱,愈熱愈干,而新血皆損[4]。其病機繁雜,用藥當不拘泥于一處,故治以活血化瘀,破血消癥,補氣調(diào)中,清熱養(yǎng)血同用,能奏攻補兼施,祛瘀生新之功[5]。

    慢性難治性疾病辨證夾雜太甚,病癥繁雜多變,以常法治之多療效不顯,但正虛邪實為慢性難治病的基本病機,關(guān)系著疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)變的全過程,或邪勝正傷,或正虛邪戀,張仲景治療此類病癥時緊抓病機,標本同治,多補虛與祛邪同用,再根據(jù)正邪情況有所側(cè)重。補虛仲景善用甘溫之品,顧護脾腎。祛邪多從行氣活血、清熱養(yǎng)血、破血逐瘀、化濕消痰等方面著手。故上述諸方,看似藥味龐雜,實則亂中有序,緊守病機,統(tǒng)籌全局,主次分明。兒童慢性免疫性血小板減少性紫癜(Immunologic Thrombocytopenic Purpura,ITP)病機繁雜多變,亦屬于慢性難治性疾病,高度契合仲景大方的辨治思路。

    2 ITP病因病機

    ITP臨床以皮膚黏膜自發(fā)性出血、血小板計數(shù)降低等為主要臨床表現(xiàn),占臨床兒童出血性疾病的25%~30%[6]。本病可自發(fā)緩解,但臨床有反復(fù)發(fā)作的傾向,若治療不及時容易進展為慢性病情[7]。古代醫(yī)書典籍中無此病的明確記載,根據(jù)其臨床癥狀可將其歸在“紫癜”“血證”“虛勞”等范疇。

    中醫(yī)認為ITP是由于外感風熱毒邪傷絡(luò),內(nèi)擾營血,迫血妄行,或內(nèi)傷脾腎,氣不攝血,陰不斂陽,以至于血溢脈外而發(fā)病。如《臨證指南醫(yī)案·吐血》云:“若夫外因起見。陽邪為多。蓋犯是癥者。陰分先虛。易受天之風熱燥火也。”指出外感風熱邪毒易導(dǎo)致出血?!吨T病源候論·九竅四肢出血候》曰:“凡榮衛(wèi)大虛,臟腑傷損,血脈空竭……致腠理開張,血脈流散也?!北砻髁颂摀p勞傷導(dǎo)致出血的機制。

    2.1 兒童急性ITP的病機特點 《小兒藥證直訣·蒸變》云:“五臟六腑,成而未全……全而未壯。”《萬氏家藏育嬰秘訣·五臟證治總論》言:“五臟之中肝有余,脾常不足、腎常虛……人皆曰肝常有余,脾常不足,予亦曰心常有余,肺常不足。”小兒獨特的生理特點導(dǎo)致其更易感病,傳變也更為迅速。小兒素體虧虛、腠理疏松、表衛(wèi)不固、不耐六淫侵襲,易感風熱及異氣邪毒,蘊結(jié)于肌膚,郁留經(jīng)脈血絡(luò),溢于肌膚而發(fā)為本病。故兒童急性ITP多為風熱傷絡(luò)證或是風熱邪毒入里化熱,舍于血分,迫血妄行,血溢脈外而發(fā)病的血熱妄行證,病機較為單一,夾雜較少。

    2.2 兒童慢性ITP的病機特點 小兒“脾常不足、腎常虛”,氣血生化無源,氣血運行失常、臟腑功能不足致使本病趨于反復(fù),遷延日久,易轉(zhuǎn)為慢性。慢性病情日久又耗氣傷陰,使內(nèi)虛更甚,正氣虛則無力祛邪外出;又因小兒乃“稚陰稚陽”之體,邪氣易從熱化,熱郁化火,火蘊成毒,內(nèi)伏營血;熱傷陰液,陰不斂陽,陽浮于外,虛熱內(nèi)生,亦可郁而成毒;二毒相合,內(nèi)擾營血,迫血妄行,血溢脈外,離經(jīng)之血留而為瘀;氣為血帥,氣虛則統(tǒng)攝無權(quán),血不歸經(jīng),亦可化而為瘀;久病瘀毒內(nèi)結(jié),阻滯氣機,氣郁又可化熱。綜上可知,兒童慢性ITP的根本病機為本虛標實,正氣不足為發(fā)病之本,熱、毒、瘀為發(fā)病之標。其較“火盛、氣傷、瘀血”所導(dǎo)致尋常血證不同[8],不僅正氣更虛,火熱更熾,甚至熱瘀互結(jié)成毒,伏于營血,以致病情反復(fù)難愈,并且虛、熱、毒、瘀可在疾病的發(fā)展過程同時存在,數(shù)邪膠結(jié),互為因果,如按常規(guī)的辨證思路遣方用藥,往往難以取效者,或一時取效,卻難于鞏固。若遵循仲景大方治療慢性難治病的思路辨治,標本同治,兼顧全局,可使正虛得復(fù),邪實得祛,陰陽調(diào)和,使疾病趨于康復(fù)。

    3 大方辨治兒童慢性ITP思路

    中醫(yī)治病講求理、法、方、藥,明理方能立法,遵法才可遣方,循方用藥方能藥到病除。仲景立法處方更是如此,必先辨其發(fā)病機制,詳審疾病虛實,正邪之消長,緊抓主證的同時,不忘次證,主次兼顧,此思想在其“大方”治療疑難病中更能體現(xiàn)。兒童慢性ITP病機復(fù)雜,兼證繁多,當以仲景大方的思路顧全病情,臨床上運用整體觀念辨治,遣方用藥注意整體與局部相結(jié)合,法以攻補兼施,氣血同調(diào),寒熱并用,陰陽平調(diào),集多藥為一方,融數(shù)法為一爐,扶正祛邪,從而使機體達到“陰平陽秘”的狀態(tài)[9]。

    3.1 扶正補虛為根本 本虛標實的基本病機貫穿兒童慢性ITP的發(fā)生、發(fā)展、變化的全過程。臨床中常見的慢性ITP患兒多為糖皮質(zhì)激素或丙種球蛋白沖擊治療無效的患兒,且大多有長期服用激素的藥物史,以虛證常見。治療兒童慢性ITP的補虛治法重在甘溫益氣,脾腎為先。

    脾為后天之本,土居于中央,以灌四旁。食飲入胃,脾氣散精,脾胃運化水谷精微。中焦受氣取汁,脾胃為氣血生化之源?!秱摗吩唬骸捌⑽笧橹兄?,升騰心肺之陽,提防肝腎之陰?!闭J為脾胃損傷是人體發(fā)病的內(nèi)在根本。張仲景補脾胃多從“甘溫益氣”著手,如治療虛勞的薯蕷丸,方中多用甘溫之品,以求顧護脾胃,益氣養(yǎng)血;而鱉甲煎丸、大黃蟲丸雖以祛邪為主,但方中亦有人參、甘草、阿膠等甘溫之品扶正補虛,顧護脾胃。腎為后天之本,腎中命門元氣乃一身正氣之根本,是生命之源泉,是維持臟腑正常功能活動的原動力,“五臟之病,窮必及腎”,隨著疾病的發(fā)展,易導(dǎo)致脾腎兩虛?!督饏T要略》中虛勞原文共16條,其中10條與脾腎虧虛有關(guān),可見脾腎雙補為治療虛勞的基本治則[10]。錢乙在《小兒藥證直決》中提出的小兒“羸虛”亦多從先天腎精不足和后天脾胃失養(yǎng)的角度來論述。ITP患兒久病傷及脾腎,激素和丙種球蛋白等“陽熱”之品,使用日久,亦會損傷脾胃之氣,耗散脾、腎元陽[11];加之小兒“脾常不足,腎常虛”,患兒臨床常表現(xiàn)為衄血時發(fā)時止,皮膚出血點色淡,或淡青紫斑,伴神疲乏力、易疲勞,面色晄白、飲食不思、小便清長、大便溏泄等虛勞證候?!捌⑽赶矞貝汉⑽赣袀?,非借甘溫之氣不能補?!盵12]故宗法仲景,以太子參、炙黃芪、炙甘草、炒白術(shù)、當歸、熟地黃等諸多甘溫藥顧護脾胃,益氣養(yǎng)血攝血。脾病及腎,必要時選用肉桂、山萸肉、菟絲子等藥顧護腎元,激發(fā)命門動氣,以推動機體生理功能的正常運行。

    3.2 清熱解毒貫始終 《醫(yī)學源流論》云:“小兒純陽之體,最宜清涼。”ITP患兒多因外感風熱及疫戾邪氣而發(fā)病,邪氣入體,易從熱化,熱入血分,破血妄行,熱郁日久,蘊結(jié)成毒;慢性ITP患兒病情長久,熱邪留戀血分,煎灼陰液,陰液耗傷無以制陽,虛陽外越,虛熱內(nèi)生,熱與毒邪相搏結(jié)入里,膠結(jié)難解,以至病情反復(fù),不易康復(fù)。臨床上慢性ITP患兒多因細菌、病毒感染而誘發(fā),根據(jù)現(xiàn)代病因病機研究,病毒、細菌作為外界抗原物質(zhì),激活免疫反應(yīng),形成自身血小板抗體,引起T細胞亞群、濾泡輔助性T細胞比例失衡功能紊亂,亦可稱之為外感“毒邪”導(dǎo)致了“邪毒”內(nèi)生?;純号R床上表現(xiàn)為血小板計數(shù)減少、潮熱、盜汗、五心煩熱等證候。本病虛實夾雜,正氣不足的同時,仍有外感邪氣、內(nèi)生邪毒的因素存在,治療上需要遵循張仲景“補不足,損有余”的辨治原則。如薯蕷丸一方,全方在大量補氣養(yǎng)血的藥物基礎(chǔ)之上,仍輔以祛風散邪之品,使正復(fù)邪祛[13-14]。且對于虛勞血證的治療,仲景認為在活血養(yǎng)血,破血逐瘀的同時必須兼清火熱,大黃蟲丸一方中,以苦寒之大黃、黃芩、生地黃以除火熱。《血證論》亦云:“血由火生,補血而不清火,則火終亢而不能生血,故滋血必用清火諸藥,清火即是補血?!币虼?,本病治療在“扶正”的基礎(chǔ)上,當以白花蛇舌草、連翹、炒梔子、黃芩、土茯苓等“祛熱毒”,對于出血癥狀明顯的患兒還需要加用牡丹皮、生地黃清熱涼血止血,對于陰虛內(nèi)熱的患兒,可加用知母、百合滋陰清熱,青蒿、徐長卿退虛熱。

    3.3 活血祛瘀生新血 《血證論》云:“一切不治之證,總由不善祛瘀之故。”張仲景治療虛勞瘀血證,在活血化瘀的同時亦注重破血逐瘀、推陳致新[15],如鱉甲煎丸中以大黃、桃仁、牡丹皮相須為用,以增強活血化瘀之療效,土鱉蟲、鼠婦、蜂房、蜣螂等蟲類藥物破血逐瘀。對于瘀血日久,新血不生的情況,仲景認為亦不可單用活血化瘀藥,用必傷正[16],如大黃蟲丸中破血祛瘀的同時配以芍藥、干地黃以養(yǎng)血補血。慢性ITP患兒早期多因外感風熱之邪起病,邪氣入里化熱,熱入血分,破血妄行,血溢脈外,“離經(jīng)之血皆為瘀血”;后期虛熱內(nèi)生,煎灼津液,耗血動血,使血質(zhì)黏稠、循行滯緩亦可為瘀;久病傷氣,氣虛統(tǒng)攝無權(quán),氣不攝血則血不循經(jīng)而成瘀。本病病機由實轉(zhuǎn)虛,由聚至積,瘀血稽留,阻礙新血之化機,終必妄走而外溢,互為因果,遷延難愈[17]。臨床上常見患兒紫癜反復(fù)出現(xiàn),遷延不愈。熱毒不除,瘀血不去,則新血不生。故在瘀血的治療上,臨床中常選用川芎、牡丹皮、莪術(shù)、當歸、地黃等藥。川芎乃“血中氣藥”,配以牡丹皮活血祛瘀、行氣通滯;《本草新編·莪術(shù)》云:“夫血乃有形之物,破血而氣猶不傷;氣乃無形之物,破氣而血必難復(fù)?!惫室暂g(shù)破血而不耗氣,祛瘀而不傷正;當歸、地黃養(yǎng)血補血;諸藥合用使瘀血得化,新血始生。

    3.4 慢病緩圖 “大方”一般適于久緩之疾,若此不可急攻[18]。兒童慢性ITP其病機寒熱虛實錯雜,正虛邪實為其主要病機,正虛為本,“瘀、熱、毒”為標,若思其有“盛候”而用峻藥猛攻,其邪未必盡去而正氣反傷;若慮其“至虛”而用峻補之藥,則久病不受,反更戀邪。故治療此類難治病、復(fù)雜病當學習仲景“謹察問甚,以意調(diào)之,間者并行,甚者獨行”之思想,遣方用藥不拘泥于一處,需標本兼顧、攻補兼施,以期祛邪不傷正,補正不留邪。同時本病作為慢性難治性疾病,病情遷延,難以速愈,或易于反復(fù),故貴在堅持,不可操之過急。如薯蕷丸一方,仲景特意注明“百丸為劑”,久服緩收,慢病緩圖方可使復(fù)雜可解,疑難可消[19]。

    4 小結(jié)

    小兒本就有其獨特的生理病理特點,兒童慢性ITP的形成更是存在多種因素,病機復(fù)雜,在出現(xiàn)各種虛證的同時有夾雜血瘀、熱毒、積滯等錯綜復(fù)雜的病機,病雜證也雜,如果單治一證,勢單力孤,往往顧此失彼,需要仲景“大方”之法才能起沉疴,否則杯水車薪,藥輕病重,貽誤病機,反受其害[20-21]。用藥上扶正與解毒兼顧,補氣而不動血,清熱而不傷正,涼血而不留瘀,止血而不留邪,脾腎雙補,氣血同調(diào),寒熱并用,陰陽平調(diào),方能多證兼顧,推動全局、互相協(xié)調(diào)增效,臨床上運用大方治療此病往往療效顯著。

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