白光內(nèi)鏡與內(nèi)鏡超聲聯(lián)合檢查評估早期胃癌浸潤深度的價(jià)值

馬 幸

河南省鄭州市第七人民醫(yī)院消化內(nèi)科 450000

早期胃癌如果未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可選擇內(nèi)鏡下根治性切除術(shù)，能夠獲得與外科手術(shù)相同的臨床治療效果[1]，且具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、治療費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，可減輕患者及社會醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。已有研究表明，早期胃癌的黏膜下層浸潤深度≤500μm，則淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率僅為6%；而一旦黏膜下層浸潤深度>500μm，則淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)升高至21%[2]。因此準(zhǔn)確判斷早期胃癌浸潤深度是決定治療方案選擇的關(guān)鍵。目前判斷早期胃癌浸潤深度的主要手段包括普通白光內(nèi)鏡(WLE)以及內(nèi)鏡超聲(EUS)，WLE是我國早期胃癌治療共識推薦的早期胃癌評估手段。而EUS是目前唯一能夠清晰顯示消化道管壁層次的檢查手段，但其評估早期胃癌浸潤深度的準(zhǔn)確率波動較大，在術(shù)前評估中的作用存在爭議[3-4]。為進(jìn)一步明確兩種檢查手段的應(yīng)用價(jià)值，本文以我院70例早期胃癌患者為研究對象，分析WLE與EUS的診斷結(jié)果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年10月—2021年9月收治的胃癌患者70例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均行WLE及EUS檢查；(2)內(nèi)鏡檢查表現(xiàn)為淺表性胃癌；(3)均行內(nèi)鏡黏膜剝離術(shù)或外科手術(shù)治療，術(shù)后病理確診胃癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)內(nèi)鏡下表現(xiàn)為腫物及深大潰瘍者；(2)術(shù)后病理提示胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變、高、中分化型腺癌。

1.2 方法

1.2.1 WLE檢查：采用日本Olypus CV-260SL、CV-290主機(jī)和GIf-H260、GIF-Q290內(nèi)鏡。檢查前禁食水8h，檢查時(shí)采用左側(cè)臥位，給予鹽酸達(dá)克羅寧膠漿口服，5min后經(jīng)口咽部送鏡至十二指腸降部后緩慢退鏡依次觀察十二指腸、胃、食管，檢查中吸引胃腔潴留液，充分清洗胃黏膜，調(diào)整氣量動態(tài)觀察胃腔所有區(qū)域黏膜皺襞，仔細(xì)觀察病變所在部位、形態(tài)、顏色、質(zhì)地、大小等并存留典型圖像。

1.2.2 EUS檢查：采用日本OlypusUM2000主機(jī)，超聲頻率為12或20MHz。胃鏡至胃腔后確定病灶的位置，根據(jù)病變位置的不同利用注水泵向胃腔內(nèi)注入400～800ml脫氣水，經(jīng)鉗道送入EUS探頭，將探頭靠近病變部位并進(jìn)行持續(xù)掃查，記錄掃描過程并存留典型圖像。

1.2.3 圖像診斷方法：采用同步對照及盲法，由3名有5年以上WLE或EUS檢查經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師在未獲知病理結(jié)果的情況下進(jìn)行閱片并判定浸潤深度，出現(xiàn)診斷意見不一致時(shí)以其2名醫(yī)師的一致結(jié)論為最終判定結(jié)果。

1.2.4 病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照2010年國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合會(UICC/AJCC)標(biāo)準(zhǔn)，所有切除標(biāo)本的水平及垂直切緣均為陰性，根據(jù)浸潤深度分為：M層浸潤：癌灶局限于黏膜固有層或黏膜肌層；SM層浸潤：癌灶侵犯黏膜下層，其中黏膜下浸潤深度≤500μm，為SM1；黏膜下層浸潤深度>500μm且<1 000μm為SM2；黏膜下層浸潤深度≥1 000μm為SM3。本研究中，將上述患者分為“M或SM1”及“SM2或更深”兩類，前者可實(shí)施內(nèi)鏡下切除治療，后者需要手術(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。采用ROC曲線分析兩種診斷方法的診斷效能。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本特征 本研究共納入患者70例，其中男53例、女17例，年齡(62.84±9.47)歲。術(shù)后病理檢查診斷M 42例；SM 19例，其中SM1 5例，SM2 14例；侵犯固有肌層9例?；颊呋咎卣饕姳?。

表1 患者基本特征比較[n(%)]

2.2 WLE、EUS診斷結(jié)果與術(shù)后病理比較 WLE、EUS診斷結(jié)果與術(shù)后病理比較見表2。

表2 WLE、EUS診斷結(jié)果與術(shù)后病理比較

2.3 WLE、EUS的診斷效能比較 以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，WLE檢查的準(zhǔn)確率低于EUS，其高估率、低估率均高于EUS，但上述差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。WLE診斷M或SM1的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均低于EUS，但上述各項(xiàng)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 WLE與EUS診斷效能比較

2.4 WLE聯(lián)合EUS的診斷結(jié)果 70例患者中，WLE高估浸潤深度的患者共17例，其中7例(41.18%)經(jīng)EUS檢查修正診斷，見表4。

表4 WLE聯(lián)合EUS的診斷結(jié)果

3 討論

正確判斷早期胃癌的浸潤深度是胃癌術(shù)前評估的重要內(nèi)容，是決定早期胃癌能否實(shí)施內(nèi)鏡下切除的關(guān)鍵。EUS作為目前唯一能夠客觀顯示胃壁層次結(jié)構(gòu)的檢查手段，已有多項(xiàng)研究表明EUS診斷早期胃癌浸潤深度的準(zhǔn)確率存在較大波動，為67%～95%[3-4]。因此其應(yīng)用于術(shù)前評估胃癌浸潤深度方面仍存在一定爭議。Kuroki等[5]研究認(rèn)為，與單獨(dú)應(yīng)用WLE檢查相比，聯(lián)合應(yīng)用EUS可提高早期胃癌浸潤深度診斷準(zhǔn)確率，有助于手術(shù)治療方案的選擇。本文結(jié)果顯示，以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，EUS的準(zhǔn)確率(81.43%)高于WLE檢查(74.29%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測主要與本研究的樣本量較小有關(guān)。

本文中WLE與EUS高估率分別為24.29%(17例)、18.57%(13例)，其中兩者均高估有11例，其中位于賁門胃底以及胃體大彎各4例(36.36%)，位于胃竇3例(27.27%)，8例(72.73%)合并潰瘍。術(shù)后病理證實(shí)7例(63.64%)為浸潤深度為M，4例(36.36%)浸潤深度為SM1，均不存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及脈管瘤栓。白光內(nèi)鏡可清晰觀察病變的色調(diào)、光澤度、表面形態(tài)以及黏膜變化情況等，同時(shí)通過控制胃腔內(nèi)氣體量或用活檢鉗觸碰病灶基底部判斷胃壁的柔韌度，通過上述情況綜合判斷病灶浸潤深度，其高估浸潤深度主要與病灶形態(tài)以及院外多次取檢形成瘢痕有關(guān)[6]。而EUS可更加清楚地顯示消化道管壁層次。有研究報(bào)道，EUS誤判浸潤深度主要與病灶位置(胃上1/3處)以及合并潰瘍等有關(guān)[7]，本研究與此一致。有文獻(xiàn)提出放大內(nèi)鏡聯(lián)合窄帶光成像除了能判斷胃癌病灶邊界，也能用于判斷早期胃癌的浸潤深度[8]。這部分患者可結(jié)合放大內(nèi)鏡及窄帶光成像檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。

分析7例被WLE高估浸潤深度、經(jīng)EUS檢查修正診斷的病例，其中3例為隆起型病灶，同時(shí)存在皺襞中斷變細(xì)等特征；4例為平坦凹陷型病灶。7例患者經(jīng)WLE檢查判斷浸潤深度為SM2(5例)或肌層(2例)，經(jīng)行EUS檢查后考慮為M層。最終3例患者選擇ESD治療，4例患者選擇手術(shù)治療，病理診斷結(jié)果均為M癌。我國早期胃癌治療共識意見建議早期胃癌評估應(yīng)以WLE檢查為基礎(chǔ)[9]。結(jié)合本文結(jié)果，筆者認(rèn)為，聯(lián)合應(yīng)用EUS有助于提高早期胃癌浸潤深度術(shù)前評估的準(zhǔn)確性，臨床中對于WLE檢查后較為肯定地判定為M/SM1的患者，可無須再行EUS；如果WLE判定為SM2或進(jìn)展期，則建議再行EUS檢查，以綜合評估病情，提高診斷的準(zhǔn)確性，避免不必要的手術(shù)治療。

綜上所述，對早期胃癌浸潤深度的評估，由于受多次取病檢引起局部炎癥、病灶部位、潰瘍等多種因素的影響，單獨(dú)應(yīng)用WLE與EUS均可能造成一定誤診，聯(lián)合應(yīng)用兩種檢查手段有助于提高準(zhǔn)確率。由于客觀條件限制，本研究存在一定的局限性：第一，樣本量較小，可能影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果；第二，這是一個(gè)單中心回顧性研究，可能存在選擇偏倚；第三，選取樣本時(shí)剔除了部分術(shù)前未行EUS檢查的患者，這也可能導(dǎo)致選擇偏倚。